雙向可控彎鞘管在心律失常射頻消融術中的應用進展

張國瑞 張 靜 王 靖 胡繼強 楚建民

1 河北省石家莊市第三醫院心內科 050011； 2 中國醫學科學院阜外醫院心律失常診療中心； 3 北京中醫藥大學東方醫院心內科

心律失常是目前臨床上最常見的心臟疾患之一，主要分為快速型及緩慢型心律失常，其中快速型心律失常包括室上性心動過速、心房顫動(房顫)、心房撲動、室性心動過速等?？焖傩托穆墒С０l病率高、復發率高、進展速度快[1]，是導致心源性猝死的主要原因之一，我國心源性猝死年死亡約50萬例，90%與快速型心律失常有關。抗心律失常藥物可改善臨床癥狀，但并不能使快速型心律失?；颊唛L遠獲益，且無法降低患者遠期病死率[2]。經導管射頻消融主要通過射頻電流熱凝固技術，消融阻斷致心律失常的病灶組織，具有成功率高、創傷小、并發癥少的特點。2010—2017年射頻消融術年增長率為13.2%～17.5%，2017年射頻消融術達13.39萬例[3]。射頻消融術已成為治療快速型心律失常的主要手段，隨著射頻消融技術及器械的更新，使射頻消融成功率得到明顯的提高。雙向可控彎鞘(Agilis NxT雙向可控彎鞘管)是由圣猶達公司最早研發，目前主要應用于房顫射頻消融術，在其他心律失常射頻消融中也得到應用，現就Agilis NxT雙向可控彎鞘管在心律失常射頻消融術中應用的研究進展進行綜述。

1 Agilis NxT雙向可控彎鞘管簡介

帶止血閥的Agilis NxT雙向可控彎鞘管為了提高消融導管的穩定性、可操控性及貼靠性等而設計研發，適用于插入各種心血管電極導管，包括經房間隔穿刺將心血管電極導管插入左側心臟。帶止血閥的可控彎導管鞘由高密度聚乙烯的擴張器、帶聚四氟乙烯涂層的304不銹鋼導絲和聚亞安酯帶硅氧烷涂層可控鞘組成。

2 雙向可控彎鞘管在房顫射頻消融術中的應用

房顫是目前臨床上最常見的心律失常之一，對人類健康造成嚴重的威脅。統計數據顯示，截至2010年，全球房顫患者估測約3 350萬例，年齡校正后患病率為男性0.60%、女性0.37%，年齡校正后年發病率為男性0.78‰、女性0.60‰。40歲以上人群房顫患病風險分別為男性26%和女性23%，房顫的患病率及發病率均隨年齡增長逐步增加，且各年齡段男性均高于女性，不同地區的患病率及發病率不同[4-6]。房顫的主要危害是發生腦栓塞及體循環栓塞，從而對患者預后造成嚴重的不良影響。近年來，射頻消融術在根治房顫方面取得了重大的進展，成功率得到明顯的提高，成為根治房顫最有效的措施之一。有研究[7]證實經導管射頻消融后房顫患者卒中發生率與無房顫患者類似，且顯著低于房顫未消融者。環肺靜脈電隔離是導管消融根治房顫的最重要和最基本的環節，特別對于陣發性房顫患者，完整的環肺靜脈電學隔離可取得滿意的臨床療效[8]。

提高房顫導管射頻消融成功率是臨床電生理醫師一直追求的目標，尤其一些新電生理器械的出現，如Agilis NxT雙向可控彎導管鞘在房顫患者射頻消融中的應用，使房顫消融的成功率及安全性得到進一步提高。根據國外文獻報道，Agilis NxT雙向可控彎鞘管的性能優于固定彎鞘，此鞘可雙向控彎，其彎度調節主要通過轉動手柄的旋轉器實現。Christopher等[9]首次報道了有關雙向可控彎導管鞘與常規固定鞘管在房顫的環肺靜脈隔離術中的標測和消融的病例對照研究。研究顯示在房顫患者環肺靜脈隔離術中，與使用常規固定鞘管相比，應用雙向可控彎導管鞘的手術時間、手術并發癥發生率相似，但顯著提高了手術效率，且術后6個月左房肺靜脈隔離成功率顯著提高。此后Christopher等[10]再次報道了關于帶止血閥的雙向可控彎導管鞘與常規固定鞘管在房顫射頻消融術中應用的前瞻性隨機對照研究，研究結果表明盡管兩組肺靜脈隔離成功率、手術時間、消融時間及并發癥發生率無顯著差異，但透視時間明顯縮短。研究再次證實了雙向可控彎鞘的良好貼靠及穩定性，提高了房顫射頻消融術的效率，使消融成功率由53%提高到76%，減少了X線透視時間，而并發癥的發生率無明顯差異。房顫患者多伴有左房不同程度的增大，使消融難度增大。Masuda等[11]比較了雙向可控彎鞘與常規固定彎鞘管在左房不同程度擴張的房顫射頻消融術中的應用，研究顯示，應用可控彎鞘的貼靠穩定性及貼靠力度顯著優于固定彎鞘管組。亞組分析顯示，應用可控彎鞘管在房顫患者中隨左房增大，消融導管的貼靠力度更好。另外，在左房最大組，雙向可控彎組顯示出更好的臨床效果，顯著縮短手術時間、射線照射時間及降低了1年房顫的復發率。由此證實，應用雙向可控彎鞘對左房不同程度擴張的房顫患者消融可使左房重度擴張者獲益更顯著。在房顫射頻消融術中，特別是持續性房顫，為了鞏固消融及維持竇律的效果，尚需消融二尖瓣峽部。Seiichoro等[12]進行了一項前瞻性隨機對照研究，結果證實，與使用常規固定彎鞘管相比，使用雙向可控彎導管鞘能夠有效提高房顫患者二尖瓣峽部消融的成功率。

國內很多研究業已證實雙向可控彎鞘在房顫患者射頻消融中的安全性及有效性。張鳳祥等[13]研究發現在房顫導管消融過程中，使用Agilis NxT雙向可控彎導管鞘，可進行安全有效消融，在Agilis NxT鞘管的幫助下進行肺靜脈造影、電學隔離與其他線性消融是安全有效的。林濤等[14]使用Agilis NxT可控彎鞘對陣發性心房顫動進行導管消融隔離雙側肺靜脈。研究中對26例患者均完成環肺靜脈電學隔離，證實了Agilis NxT可控彎鞘可應用于陣發性房顫導管消融的環肺靜脈電隔離，且可減少導管在心腔內的操作時間，簡化手術過程，具有較好的安全性和有效性。李世敬等[15]探討FACT(Fusion影像融合+Agilis鞘+Coolflex消融導管+Tactful精準有效)模式在房顫患者進行導管消融治療中的應用經驗。研究結果表明，應用Agilis NxT雙向可控彎鞘的FACT消融模式在房顫患者消融術中具有一定的優勢，可以提高手術成功率，減少射線量，縮短手術時間，具有較好的安全性和有效性。應用雙向可控彎鞘，不需要特殊導管操作技巧，即可到達預定的靶點位置，并提供有效的貼靠。

綜上所述，在房顫射頻消融術中，應用Agilis NxT雙向可控彎鞘是安全有效的。由于房顫射頻消融術對消融導管的穩定性、貼靠程度以及心腔內的活動性的要求程度較高，因此更能體現出雙向可控彎鞘管的臨床應用價值。Agilis NxT雙向可控彎鞘不僅在房顫射頻消融的得到應用，在其他各種心律失常射頻消融術中也有應用。

3 雙向可控彎鞘在房撲射頻消融中的應用

盡管可控彎鞘管的最初設計目的是為房顫患者的射頻消融提供更為穩定的消融電極貼靠，但其在房撲射頻消融術中也有應用。Seiichiro等[16]早在2010年報道了典型房撲消融術中使用可控彎鞘管和常規固定鞘管的對照研究，該研究表明使用可控彎鞘管效果更優，可控彎鞘管可使消融導管活動的范圍更為廣泛，且貼靠更為穩定。研究共納入40例持續典型房撲患者，隨機分為可控彎鞘管組或固定彎鞘組，研究終點為三尖瓣峽部雙向傳導阻滯，結果顯示，兩組患者均達到雙向電隔離，在消融的長度、深度方面無顯著差異。與固定彎鞘管組相比，雙向可控彎鞘組消融持續時間及消融能量顯著縮短及減少。應用雙向可控彎鞘管在典型房撲患者中進行三尖瓣峽部消融，可減少消融的時間及消融能量，特別對于不易達到完全電隔離的患者，雙向可控彎鞘在房撲患者消融術中是很好的器械選擇。

4 雙向可控彎鞘在室性心律失常射頻消融中的應用

室性心律失常是臨床常見的心律失常之一，其最常見的起源為右心室流出道，其次為左心室流出道、房室瓣環、左心室間隔部、主肺動脈干、心外膜等，臨床上導管射頻消融安全有效。但對于起源于特殊部位的室性心律失常，因心臟的解剖關系，消融導管在此區域貼靠困難而導致消融失敗。Agilis NxT雙向可控彎鞘可提高射頻消融導管的穩定性及貼靠力，因此在室性心律失常中，可控彎鞘管也得到了應用。Hiroya等[17]報道了將可控彎鞘管應用在消融心外膜室性心動過速的手術中，其有效性及安全性再次得到證實。在國內，應用Agilis NxT雙向可控彎鞘輔助行室性早搏射頻消融的案例也有報道。李進等[18-19]應用Agilis NxT雙向可控彎鞘支撐下對左前分支室性期前收縮及左冠竇室性期前收縮進行成功消融，報道中左前分支起源的室性期前收縮及左冠狀竇起源的室性期前收縮均采用股動脈逆行途徑消融失敗后采用穿刺房間隔途徑，在Agilis NxT可控彎鞘管支撐下成功行射頻消融術，報道提示采用Agilis NxT雙向可控彎鞘經股靜脈穿刺房間隔途徑對左室起源室性期前收縮進行標測與消融安全有效。因此對于臨床中經股動脈逆行途徑消融失敗的左室起源的室性心律失常患者，在Agilis NxT雙向可控彎鞘支撐下經股靜脈穿刺房間隔途徑進行標測與消融是一種安全有效的選擇。綜上所述，在處理常規導管相對難以到位的一些心律失常病灶時，可應用雙向可控彎鞘管協助消融，提高消融導管的穩定性、貼靠力、減少操作時間及提高射頻消融的成功率。

5 總結

隨著我國心律失常射頻消融技術的廣泛開展，射頻消融手術量及成功率均得到提高。但由于手術過程中消融導管會隨著患者心臟的跳動及不規則的呼吸幅度而波動，由此帶來了消融導管與心臟組織接觸的穩定及有效貼靠的難題。Agilis NxT雙向可控彎鞘不僅在導管射頻消融術中提高了導管移動時的穩定性，并且通過鞘管不同彎度的選擇可以較固定彎鞘管增加導管與組織的貼靠力，提高消融損傷的透壁性，同時這些性能使術者在消融術中更能達到消融線的完整性和連續性，從而提高手術成功率。目前多項研究表明該鞘管在房顫、房撲、室性心律失常等射頻消融中表現優異。盡管如此，但其安全性和長期有效性尚需積累更多的臨床病例和相關臨床研究進一步證實。