ICD：埋藏式心臟復律除顫器

□北京大學人民醫院心血管內科主任醫師 張海澄

老王已經“死”過兩回了。談起這兩次被搶救的經歷，他就覺得如做噩夢一般不堪回首。醫生告訴他，這兩次走鬼門關，一次是因為快速室速，另一次是因為室顫，如果不是正好在醫院發生，如果不是搶救及時，如果不是值班醫生對除顫器熟悉，如果不是當時除顫器性能良好……老王很有可能早就和這個世界說再見了。真懸哪！

針對老王這種情況，我建議他植入埋藏式心臟復律除顫器，并解釋說，這樣就相當于他每天都住在最先進的監護病房，因為埋在胸前的除顫器可以隨時監測他的心臟跳動情況，一旦發現異常，就會采取相應措施予以糾正，從而防止猝死再次發生。

“真有那么神奇？”老王瞪大眼睛問我。

“是的。”我說，“這種微型除顫器的學名叫埋藏式心臟復律除顫器，英文簡稱ICD。自1980年應用于臨床以來，它已挽救了數十萬患者的生命，成為當今預防惡性室性心律失常猝死的主要手段。科學家曾進行過一項前瞻性多中心臨床試驗，將1016例惡性心律失常患者隨機分為植入ICD組與服用抗心律失常藥物組（胺碘酮或索他洛爾）。隨訪3年，結果顯示，第一年、第二年和第三年的總死亡率ICD組較抗心律失常藥物組分別降低39%、27%和31%。”

老王追問：“我是否適合植入除顫器呢？”

“非常適合！”我進一步解釋道：“在ICD應用初期，其適應證非常嚴格，需要有至少兩次與急性心肌梗死無關的心臟意外而存活的病史，且患者對常規抗心律失常藥物無效。近年來隨著ICD工藝技術的不斷改進，以及對ICD預防猝死重要性的進一步認識，ICD植入的適應證有所放寬。美國心臟病協會（AHA）和美國心血管病學會（ACC）起搏器植入委員會于1998年重新制訂了《AHA/ACC心臟起搏器和抗心律失常器械植入指南》，該指南建議，因室性心動過速（室速）或心室顫動（室顫）而非一過性或可逆性原因所導致的心臟停搏；自發性持續性室速；原因不明的暈厥，電生理檢查可誘發臨床相關的血流動力學顯著的持續性室速或室顫，而藥物治療無效、不能耐受或不可取；伴發于冠心病、陳舊性心肌梗死、左室功能障礙的非持續性室速，以及電生理檢查可誘發出室顫或持續性室速，而不能被Ⅰ類抗心律失常藥物抑制者，均可以植入ICD。”我繼續說。

“手術復雜嗎？”老王問。

“植入歷史雖然只有短短的二十余年，但植入技術已有了突飛猛進的發展。”我回答道，“第一代ICD是需要開胸手術來植入的；第二代則不再需要開胸，只需通過穿刺鎖骨下靜脈或腋靜脈送入心內膜電極；第三代的體積已明顯減小，可像起搏器一樣直接埋植于胸前皮下囊袋中，且功能較全，起到自動除顫、復律、抗心動過速起搏及抗心動過緩起搏的作用。而且經靜脈單導管植入使植入技術進一步簡化，創傷進一步減小。”

“術前要做哪些準備？手術會不會很痛苦？”老王問。

“術前應禁食、禁水 6～8小時，還可服用少量鎮靜劑。植入時會進行局麻，患者不會有痛苦的感覺。”

“術后還有什么注意事項嗎？”老王問道。

“ICD能否正常發揮其抗心動過速和除顫功能，主要取決于ICD的調試和隨訪，包括ICD的性能狀況及工作情況。一般來說，在患者出院之前應該進行一次檢查。如果術后發生過室速或室顫，視ICD對其識別及終止的滿意程度來決定是否需要調整工作參數；若未發生過心律失常則應誘發室速，必要時誘發室顫以確認ICD識別及終止程序是否有效。以后可每3個月隨訪1次，此后如無異常發現可每半年隨訪1次。如果患者感覺心悸或放電后應及時就診，以判斷ICD是否正確識別了心律失常和給予及時有效的處理。在隨訪過程中，醫生會警惕有無參數設置不當、ICD故障以及電池耗竭。另外，還會注意查看傷口愈合情況，有無感染、導線斷裂或絕緣層破損、電極脫位，等等。”

聽我說完，老王打消了心中的疑慮，欣然接受了我的建議，準備植入ICD，并預約了術前檢查。