我國腦卒中患者健康素養的研究進展

范曉宇，鄭方遒，闖霄

（遼寧中醫藥大學，遼寧 沈陽 110847）

0 引言

腦卒中（Cerebral Stroke）是一種最常見的慢性疾病，已經成為威脅人類生命健康和生活質量的災難性疾病[1]。我國是世界上腦卒中發病率最高的國家[2]，據統計，目前我國40 歲及以上腦卒中患者約1318 萬人[3]，腦卒中患者數持續增長，預后不良將給社會帶來沉重負擔。研究顯示，腦卒中預后與健康素養有密切聯系，良好的健康素養能促進患者康復效果，并降低復發率[4-6]，形成良性循環。

健康素養自20 世紀70年代初被提出以來一直是國際社會關注的焦點，美國在“Healthy People 2010”計劃中將健康素養定義為個體獲取、理解和處理基本健康信息或服務并做出正確的健康相關決策的能力[7]。我國為實現“健康中國2030”戰略目標，將提升居民健康素養納為慢性病管理的重要指標[8]，這個目標的實現，離不開腦卒中患者健康素養的提升。近年來，提高腦卒中患者健康素養，成為國內外熱點課題，因此本文綜合大量相關文獻，從腦卒中患者健康素養的測評工具、影響因素及改善方式進行歸納、分析，為我國腦卒中健康素養的相關研究提供思路。

1 腦卒中患者健康素養的測評工具

為提高腦卒中患者健康素養，國內學者致力于相關評測工具的引進與研發，目前適用于國內腦卒中患者的測量工具可分為以下5 種。

1.1 成人功能性健康素養測試（Short Test of Functional Health Literacy in Adults，S-TOFHLA）

TOFHLA 量表最初由PARKER 等在1995年編制而成，但由于題量過大、測量耗費時間長，1998年BAKER 等對其進行了縮減，形成S-TOFHLA，包括計算題4 道，閱讀題36 道，并在多個國家廣泛應用[9]。中文版S-TOFHLA 由Mantwill 等[10]在2016年翻譯而成，其閱讀和計算兩個部分的Cronbach’s α 系數依次為0.94 和0.90。齊艷等[11]將其應用于我國腦卒中患者，量表總分36 分，0～16 分為低水平素養，17～22 分為一般水平素養，23～36 分為高水平素養，實驗結果顯示，總量表Cronbach’s α 系數為0.91。量表的信效度良好，特點是可快速完成測量，方便快捷，適用于成年人。

1.2 高血壓相關健康素養簡易評價表（Rapid Estimate of Adult Literacy in Medicine:REALMHBP）

REALMHBP 是由美國學者Miyong Kim 開發，經李春玉教授等[12]多次文化調試之后形成的特異性健康素養評估工具，從閱讀能力、理解能力與運算能力三個維度進行測評，量表的滿分221 分，若分數低于120 分，提示健康素養缺乏，分數在120～150 分，提示臨界健康素養，分數高于150 分，提示健康素養充足，該測評工具具有較高的信度和效度，Cronbach’s α 系數為0.899，各維度的Cronbach’s α 系數分別為0.985、0.897、0.754，其內在一致性較好。該量表已在腦卒中患者中應用，Cronbach’s α 系數為0.867[13]。該量表符合腦卒中患者的患病特征，針對性強，能有效反映腦卒中患者健康素養，但其只能測試個體的閱讀、理解和計算能力，對于患者的其他能力均不能測量。

1.3 中國居民健康素養調查問卷

中國居民健康素養調查問卷是原衛生部為了調查中國居民對健康相關信息掌握情況而研發，目前有多個版本。中國居民健康素養調查問卷2008年版[14]將健康素養劃分為基本健康知識和理念、健康生活方式和行為、基本健康技能，共3 個維度，71個題目，但3 個維度的題量分布不均勻，且使用簡單項目得分率或知曉率（項目得分率≥80%）作為評估指標，評估結果可能存在偏差，進一步修改后，2009年版將問卷項目修改為37 個。2012年版又增添了分析性健康素養和控煙條目，測評條目增加到102 個，雖涵蓋健康素養的主要影響因素，但條目過多，測量耗費時間長，且該量表為普適性量表，無法快速篩查患者的健康素養[15]，因此學者可根據研究需求，在此基礎上修訂相應問卷測量患者的健康素養。

1.4 腦卒中患者健康素養問卷

腦卒中患者健康素養問卷是由劉紀汝等[16]在中國公民健康素養66 條的基礎上，針對腦卒中人群編制的特異性量表，包含20 個條目，3 個維度，采用李克特五級計分法評分，分值越高，患者的健康素養水平越高，問卷水平的內容效度指數為0.96，總量表的Cronbach’s α 系數為0.929，各個維度的Cronbach’s α 為0.926～0.942，探索性因子分析結果顯示結構效度良好，折半信度為0.819，重測信度為0.932，總分與慢性病患者健康素養調查問卷呈正相關。該問卷優點是能夠體現腦卒中疾病的特點，可以準確、有針對性地評估腦卒中健康素養水平，但缺點是該量表的開發和應用尚處于初始階段，缺乏大樣本數據，需要擴大樣本量考察量表的質量，并進一步完善量表，從而在臨床中推廣使用。

1.5 慢性病患者健康素養調查問卷

慢性病患者健康素養調查問卷是目前評測腦卒中患者健康素養比較常用的工具。該問卷是由孫浩林[17]于2012年在健康素養管理量表的基礎上編制而成，其從公共衛生視角對健康素養進行解讀，將健康素養分為4 個維度（信息獲取能力、交流互動能力、改善健康意愿、經濟支持意愿），24 個條目，每個條目有5 個選項，滿分為120 分。總分＜96 分，表示健康素養缺乏，維度平均得分≤3 分，則該維度健康素養缺乏[18]。量表信度良好，各個維度的Cronbach’s α 系數0.885～0.925 在之間，驗證性因子分析驗證量表結構效度較好[17]。該量表目前在腦卒中患者中應用廣泛，但評測的結果缺乏客觀性，可能會導致患者高估自身健康素養。

目前國內有關腦卒中患者健康素養的測評工具并不明確，因此，如何選擇、制定適合我國腦卒中患者的健康素養量表是今后的研究方向，對于預防、降低腦卒中的再次發生，改善疾病發展具有重要意義。

2 腦卒中患者健康素養的影響因素

健康素養是衡量健康情況的標準之一，受到很多因素的制約。對影響因素的探討一直是腦卒中患者健康素養研究的一項重點內容。

2.1 社會人口學因素

2.1.1 年齡

劉瑾文等[19]對200 名缺血性腦卒中患者調查研究顯示，年齡是腦卒中健康素養的重要影響因子，患者的年齡越大，其健康素養水平也隨之降低。這與國外學者Ganzer 等[20]的研究結果一致，這可能與老年腦卒中患者比例較多，老年人的健康信息接受能力和學習能力不足有關。這提示臨床護理人員在提高腦卒中患者健康素養的同時也要充分考慮患者的年齡，對這類人群要給予更多的關注和指導，采取個性化的護理模式。

2.1.2 性別

腦卒中健康素養在性別上的差異尚存在爭議。孫文霞[21]針對延邊地區的200 名腦卒中患者展開橫斷面調查，結果顯示男性患者的健康素養水平明顯高于女性，分析原因可能受我國社會分工的影響，男性社會網絡水平更高，對健康知識的了解要多于女性。Rikard 等[22]的觀點與其恰好相反，其調查結果顯示，女性的健康素養得分要高于男性。但是王文蕾[23]的研究表明，性別對腦卒中健康素養得分的影響無統計學意義。不同研究關于性別對腦卒中健康素養的影響結論不一致，這可能與樣本量、測量工具以及地區不同有關，未來需要開展大樣本、多中心的研究進行深入探討。

2.1.3 社會經濟地位

國內外研究一致認為，社會經濟地位是衡量健康素養的有力預測因素。社會經濟地位包括個人收入水平、受教育程度、職業層次以及聲望水平等個人特征的綜合體現[24]。Li 等[25]指出社會經濟地位與健康素養密切相關，并證明社會經濟狀況對健康素養的關鍵影響。Rafferty 等[26]研究發現受教育程度、收入、種族是慢性病患者健康素養的影響因素。趙曉云[27]進一步分析發現，受教育程度越高的腦卒中患者對健康信息的掌握程度更好，高收入的患者總是比低收入患者更愿意支付醫療費用，堅持治療，此外，在職人員的健康素養水平要明顯高于農民，通過聲望、權力或影響力來評價的高職業素養也與健康素養水平的提高有關。因此護理人員應考慮到不同客觀條件的限制，對于社會經濟地位低下的人群提供更多支持和幫助。

2.2 疾病相關因素

2.2.1 合并慢性病數量、病程、入院次數

研究表明，合并慢性病的數量、病程和入院次數是健康素養的主要影響因素[28]，這可能是因為疾病帶來的經濟和精神壓力過重，導致患者對健康失去信心。其中，合并慢性病種類與健康素養呈顯著負相關關系，“共病”患者的健康素養具備率遠低于“非共病”患者[26,29]。腦卒中患者健康素養在病程上也存在明顯差異，病程越長，其健康素養越低[13]。健康素養與入院次數可以相互影響，良好的健康素養可以減少腦卒中患者再入院次數[6]，相反入院次數越多，患者的經濟壓力、消極態度越明顯，不利于健康素養的提升。曲建輝等[30]采用慢性病患者健康素養調查問卷對腦卒中患者患病前的健康素養進行測量，結果顯示患者患病前的健康素養水平要低于住院的患者，這提示住院期間的護理和治療可提升腦卒中患者的健康素養，要盡早對患者進行健康教育，尤其重點關注共病、病程長以及多次入院患者，以提高其健康素養。

2.2.2 認知功能

國外一項縱向研究證實，認知功能下降與健康素養不足有密切相關性[31]。腦卒中發病后認知功能障礙的發生率為50%～70%，有71%的患者在發病后3 個月仍伴有不同程度的認知功能障礙[32]。Kalina等[33]研究表明健康素養水平與簡易智力狀況檢查量表（Mini-Mental Status Exam，MMSE）得分存在顯著相關。齊艷等[11]對100例腦卒中患者進行認知功能測量，也發現MMSE 評分對腦卒中健康素養得分有較大影響。建議對腦卒中患者進行認知功能篩查，并采取相應的認知訓練，有利于提高腦卒中患者健康素養水平。

2.3 家庭、社會支持因素

關于社會支持對健康素養的影響，研究結果較為一致，社會支持越高的患者，其健康素養水平越高[34]。患者的社會支持主要來源于婚姻，婚姻是一種能促進健康素養的有效社會資源[22]。程萌[35]建立結構方程模型驗證婚姻是影響健康素養的突出因素，并且婚姻狀況可以通過中介多種內外在因素如正負性情緒、家庭功能、健康狀況和自我效能感對腦卒中高危人群的健康素養產生影響。婚姻狀況良好，家庭功能得以有效發揮，患者獲得一定的家庭支持，這都有益于健康素養的提升。綜上所述，在提升腦卒中健康素養的過程中，要重視社會支持因素的積極影響，幫助患者獲得更多社會支持，提高患者社會利用度，進而提升參與治療積極性，改善生活質量。

2.4 獲取電子健康信息的能力

高水平的電子信息獲取能力能夠提高患者的健康知識水平，并促進其對健康知識的利用率，對于管理和改善患者自身健康具有重要意義[36]。研究發現，信息獲取能力包括對移動設備的使用情況和互聯網的知曉度等是腦卒中患者健康素養的重要影響因素[37]。獲取正確的健康信息是提升健康素養的必經之路，基于互聯網信息技術的快速發展，電子健康信息被廣泛傳播，但這些信息存在不準確性、誘導性，不僅無法幫助患者獲得有效信息，還會延誤病情。因此，需要醫護人員對腦卒中患者予以關注，及時糾正錯誤的信息獲取途徑，不斷完善和提高患者對電子健康信息的知曉度和利用率，從而幫助患者提高健康素養。

3 改善腦卒中患者健康素養的方式

腦卒中患者健康素養水平的提升是建立慢性病立體防控體系的突破口[38]，需要從多個方面入手。

3.1 完善腦卒中患者健康素養測評體系

我國腦卒中領域使用的健康素養測量工具部分是從國外引進的，但由于文化限制和量表的自身特點，并不完全適用于我國腦卒中患者。而國內研制的量表，雖考慮到我國的國情，但相較于國外從臨床視角建立健康素養理論，我國更多是基于公共衛生視角進行健康素養篩查，缺乏臨床針對性，測量結果可能會有偏差。因此，要結合公共衛生視角和臨床視角，開發出更科學、更個性化的腦卒中患者健康素養測量工具，不斷完善我國腦卒中患者健康素養測評體系，明確腦卒中患者健康素養測量標準，對今后改善腦卒中患者不良健康素養奠定堅實基礎。

3.2 實施回授法改善健康素養

回授法是臨床用于提高腦卒中患者健康素養的主要措施。回授法是指護理人員進行健康教育后，根據患者反饋的理解程度，進行再次教育，直至患者掌握所有的健康教育信息的過程，是一種有效提高健康素養的積極健康教育方法，被美國醫療保健研究與質量局（the Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）認定為改善健康素養的戰略措施[39]。涂小花[40]采用回授法對48例腦卒中患者進行健康素養教育，取得顯著效果。家庭支持是健康素養的保護性因素，因此袁寶華等[41]將配偶納入研究中，采用配偶同步回授法協助腦卒中偏癱患者中掌握腦卒中相關知識，讓患者感受到配偶的情感支持，有利于提高患者健康素養和康復鍛煉依從性。目前我國有關腦卒中健康素養干預方式的研究十分匱乏，需借鑒國外豐富經驗，針對高危人群、老年、低收入、文化程度低、農民等特殊群體建立相應的干預方案，以全面提升健康素養，有效防控腦卒中。

3.3 加強社區衛生服務體系建設

充分運用社區資源是提高健康素養水平最有效的途徑[42]。一方面加大資金投入力度，提高社區衛生服務中心的普及率和利用率，尤其是提高農村地區衛生服務質量，通過定期開展知識講座，發放健康手等方式，重點強化農村地區腦卒中患者的健康教育。另一方面培養更多的社區衛生服務人才，如健康指導員[43]，借助健康指導員力量對腦卒中患者居家康復進行指導和監督，是切實提高腦卒中健康素養的有效途徑。

4 展望

綜上所述，國內對腦卒中患者健康素養的研究還存在不足之處，缺乏權威性的腦卒中患者健康素養的測評工具；社會人口學因素、疾病相因素和家庭社會支持因素等都是我國腦卒中患者健康素養的重要影響因素，但關于腦卒中患者健康素養其他影響因素的探究相對較少；有關腦卒中患者健康素養的相關干預性研究較少，提升策略相對匱乏。腦卒中患者健康素養的改善不僅對于患者健康結局有積極影響，對實現健康中國戰略目標也有一定的現實意義。因此，未來需要制定科學、全面的腦卒中健康素養評估工具；進一步明確性別等爭議因素對腦卒中患者健康素養水平的具體影響；深入挖掘更多潛在因素如心理學因素對健康素養的影響，從而制定針對性的臨床干預方案和醫療衛生對策，以有效提升我國腦卒中患者的健康素養。