淺論針刺對卒中后吞咽障礙的調控機制及運用

戴文文，阮傳亮

（1.福建中醫藥大學 針灸學院，福建 福州 350108；2.福建中醫藥大學附屬泉州市中醫院 康復科，福建 泉州 362000）

0 引言

在卒中后吞咽障礙發生率流行病學調查中發現[1]，在中風急性期內吞咽障礙的患病率是46.3%，而到了恢復期內吞咽障礙的患病率則為56.9%。當卒中后發生吞咽障礙時，一系列繼發疾病也會嚴重損害卒中患者的預后情況，典型的如誤吸導致的吸入性肺炎、長期攝入困難導致的營養不良等；并且長期持續的吞咽困難也會給患者帶來生理、心理上的負擔，可能導致負面情緒、社交障礙等不良心理因素產生，從而增加卒中后的康復難度，進一步加重患者自身及其家庭的生活壓力，影響其生活質量。臨床上在治療吞咽障礙患者時，現階段一般采用一系列直觀量化、可視化的評估來明確每一個吞咽障礙患者自身的具體情況，以助于確定患者吞咽障礙分期，使治療可以更加直觀、精準地作用于吞咽功能異常的組織結構。《中國吞咽障礙評估與治療專家共識》[2]也指出，針刺是臨床中治療吞咽障礙的常用治療方法之一，尤其在卒中后吞咽障礙患者的治療上，已頗有見效。因此，本文將從卒中后吞咽障礙神經調控機制、針刺作用機理，及臨床常見針刺方法中探討總結針刺治療吞咽困難的情況，具體論述如下。

1 吞咽運動主要的調控機制

眾所周知，吞咽活動為一項繁復的神經沖動協調活動，介于興奮性與抑制性間的神經調控。整個吞咽調控不僅受到來自面神經、迷走、舌咽、三叉神經等外周神經的傳入纖維與傳出纖維作用，還有腦干吞咽中樞的調控，以及如皮質中樞及皮質下行纖維等延髓以上水平的更高的中樞調控。神經肌肉高度協調運動參與了吞咽活動的整個過程。因患者卒中后累及部位的個體化差異，卒中后吞咽困難表現也各不相同。治療中還當依據個體吞咽功能障礙程度差異及受累部位來側重選擇較為合適的治療方法。

1.1 腦干的吞咽調控

腦干的延髓作為人體的低位吞咽中樞，與吞咽活動密切相關。Jean 等[3]在關于吞咽活動的調控機制的報道中主要提到神經細胞、神經元網絡和腦干的參與。他們普遍認為在人體腦干的延髓區域存在一種可以在吞咽活動神經環路產生興奮或抑制節律，將興奮或抑制的節律信號傳遞給外周參與吞咽運動的肌群，以調節吞咽時間、順序及節律，甚至在此實現信息交互、產生雙側運動同步化的模式發生器。該中樞模式發生器（central pattern generator,CPG）也是目前大家比較認同的吞咽調控機制基礎模式。一項采用六種不同電針參數干預研究健康受試者任督脈經穴的研究報告顯示[4]，電針可激活存在于腦干部的吞咽皮質延髓通路，這明確了吞咽運動皮層與該通路相互作用聯系的可能性。由此可見，作用于延髓這一低位中樞的刺激性治療，比如項針、夾脊針刺等，不僅可以對吞咽活動神經通路產生影響，甚至能反饋性調節延髓以上更高級中樞的功能。

1.2 皮質吞咽調控

腦卒中后吞咽運動皮質受損程度因人而異，不同的吞咽運動皮質損傷所導致的吞咽困難有所不同，但多數主要表現在咽反射延遲上，甚至不能啟動吞咽動作。近幾年來，吞咽運動皮層的興奮性與可塑性研究受到國內外研究者廣泛關注。以往動物實驗顯示，在大鼠任何一側大腦半球進行重復性刺激均能引發不同程度的吞咽活動。當同時給予雙側大腦半球重復性刺激時，比給予單側重復性刺激更能增加吞咽活動的次數[5]。對受試對象進行不同程度感覺刺激的研究也證實了增加外周的感覺輸入可以促進吞咽運動皮層的興奮性。實際上，在延髓以上中樞，一次正常的吞咽可能需要多個皮質區一同參與。目前研究發現吞咽功能主要集中分布在初級感覺運動區皮質、運動前區、輔助運動區、扣帶回、島葉和頂枕區等部位。LIU Z 等[6]發現對頭上的吞咽相關區域進行刺激可以直接作用到雙側大腦的皮質腦干束，從而反射性地對延髓的麻痹區域刺激，使神經沖動的傳導增加，促進吞咽反射得到重塑，這也是大腦可塑性的表現。金海鵬等人[7]在治療皮質型中風后吞咽困難的患者的臨床研究里發現，在體針結合電刺激雙側頭皮針可以明顯減少吞咽障礙患者的口腔傳送時間（OTT）及口腔啟動延遲時間（ODT）。這也從側面證實了，如果對吞咽皮質運動中樞的體表投射區域進行一定程度的干預刺激，可以改變吞咽皮質興奮度，使其興奮性增高，利于吞咽功能的改善，是臨床上運用頭皮針治療吞咽障礙患者可行性的有利依據。

1.3 小腦的吞咽調控

現階段研究發現小腦主要參與人體自主吞咽活動。小腦與大腦的初級運動皮質、基底節、丘腦區等部位除了結構性連接，還存在著功能性連接。因此小腦雖然作為獨立模塊參與吞咽前反饋機制，但小腦在控制口腔、舌、咽部的肌群運動時間、順序及運動協調上也發揮著一定作用。相關研究也發現了當小腦半球被刺激時，非小腦損傷導致的吞咽困難患者，其吞咽功能可以得到一定程度的恢復。在臨床治療中我們在小腦體表投射區部位進行針刺刺激，也對吞咽困難癥狀產生了一定的改善。目前，眼下小腦損傷導致的吞咽困難的發生機制還未十分明確，因此，還需更多的研究去深入完善。

2 針刺治療作用機制探討

中醫認為，經絡是運送氣血的網絡狀通道，既內輸腑臟，又外絡肢節，靠著經絡升降出入以此來溝通人體表里內外。如足太陰脾經，其循行上可以挾咽，連舌本；足陽明胃經，其分支可以下絡人迎，又上循喉嚨；而心經、腎經、小腸經、膽經、肝經、心包經甚至督、任二脈皆有循行至咽喉部位。可見咽喉、口腔并非獨立的器官，它們往往通過經絡與臟腑連接。所以對于卒中的患者，不論是中經絡或者中臟腑，都可能通過經絡的作用表現在咽喉、口腔的功能改變上面，所以臨床治療上中醫通常選擇從經絡入手，通過針刺一些腧穴不僅可以治療一些咽喉、口腔疾患，還可以改善吞咽功能，并達到一定的治療目的與效果。從經絡學說及腦髓學說基礎上看，針刺治療吞咽困難時可選取循行過咽喉的經脈上作用的穴位、甚至一些特定穴來治療咽喉疾患，改善吞咽困難。又因取經絡的“近治作用”，因此臨床上選穴大多靠近咽喉部。

現代研究發現，針刺治療疾病的作用機制實際涉及了很多方面。常見的包括[8]神經遞質調控、免疫系統調節、神經內分泌調節、炎癥因子或細胞因子信號轉導等。針刺作用于疾病治療時可以通過提高大腦皮層的神經細胞的興奮性,從而使大腦皮質功能快速代償或恢復，這是針灸治療產生的即刻效應，可以使神經網絡短暫達到一種暫時性的平衡。當停止針刺治療后可能還會存在一種持續的效應繼續作用于神經細胞上，這可能與干細胞相關。呂明惠[9]等人研究也顯示,在損傷早期，電針治療可激活神經干細胞（neural stem cells，NSCs）向星形膠質細胞分化。除此以外，胡建芳等[10]的研究發現，在局部進行針刺并聯合冰刺激療法能有效地改善卒中后吞咽困難患者的顱內血流情況。幸冰峰等[11]亦在針刺結合吞咽訓練的研究中發現，卒中后吞咽障礙患者治療前后的血清神經營養因子（BDNF、NGF）的含量、雙側大腦動脈血流最大峰值流速（Vs）及平均流速（Vm）均明顯增高。可見針刺治療可以通過改變神經因子含量、調節血流動力、提高大腦皮層興奮性等一系列機制來作用于吞咽障礙患者，以起到一定的治療效果。

3 常見針刺治療的臨床運用

3.1 特色體針針刺法

3.1.1 醒腦開竅針刺法

中醫認為瘀血、肝風、痰濁等病理因素是蒙蔽腦竅，導致竅閉神匿，神不導氣而出現卒中表現的罪魁禍首。石學敏教授提出的“醒腦開竅針刺法”已廣泛應用在臨床各期中風病患者治療上，這也是當前臨床腦卒中針灸治療普遍且權威的指導理論之一。其在選取穴位時主要以督脈上穴位和陰經上穴位為主，常見選穴有手上的內關、口面部的水溝、腋下的極泉、小腿上的三陰交、后項部的風池、天柱、完骨等。現代研究顯示，對腦卒中后假性延髓性麻痹患者，醒腦開竅針刺法比傳統針刺法對吞咽功能改善效果更加顯著[12]。石院士等人[13]在前法的基礎上針對吞咽障礙提出了取穴三陰交、人中、內關的“通關利竅”針刺法。諸多臨床研究也證實明“通關利竅”針刺法在卒中后吞咽障礙治療中的效果可觀。

3.1.2 任督通調針法

眾所周知，作為陰脈之海的任脈行于身前，作為陽脈之海的督脈行于身后。二脈一前一后共同維系陰陽脈氣平衡。腦由精髓匯集而成，腦部功能的運行依靠任脈的氣血津液濡養，督脈可上入腦絡，通髓達腦，還可與其他經脈相交會，將全身經氣上輸于腦絡以奉養腦髓。所以臨床上只要病變部位在腦部的人，可以嘗試從督脈上的穴位入手來做文章。蘇毅等人[14]在治療假性延髓性麻痹吞咽障礙時，取天突、承漿、廉泉、腦戶、百會、啞門，運用任督通調針刺法治療4 周后，評估患者藤島一郎吞咽療效等量表均提示吞咽功能有明顯改善，且有效率可達93.30%。

3.2 其他常見的針刺法

3.2.1 舌針

“舌為心之苗”。卒中后除了吞咽困難，也常見出現舌強不語等癥狀，治療時間接或直接刺激舌體穴位，可激活與舌頭相關聯的經絡，以起到疏經活血、醒腦通竅的作用，使官竅宣通暢達，咽喉通順，從而促進吞咽功能的改善。現有舌針治療常針刺“舌三針”，即取左旁廉泉、右旁廉泉，上廉泉三穴，不僅能刺激舌咽神經、舌下神經、迷走神經，激活咽喉旁肌群，促進反射性吞咽重建，利于恢復舌咽運動[15]。此外，刺絡放血或點刺舌下玉液、金津二穴可能刺激到舌咽附近神經及舌部肌群。當金津、玉液被刺絡、放血后，結合相關有效的吞咽康復訓練不僅可改善中風后吞咽障礙癥狀還可以降低誤吸的發生[16]。

3.2.2 眼部針刺

基于五輪八廓學說及眼針辨證施治理論，在眼眶周圍特定穴區進行針刺治療可以來治療部分疾患，包括吞咽問題。語言謇澀、舌強不語等問題在臨床辨證分型中多屬肝腎不足之癥，所以多采取肝區、腎區的穴位治療。有臨床研究[17]發現對針刺眼部附近肌群可改變腦卒中患者血液流變學指標。眼針聯合康復訓練可以促進吞咽功能的恢復[18]，這可能是因為刺激眼部周圍特定穴位能改善局部血液循環及神經遞質分泌，促進經絡疏通，從而使損傷的雙側皮質延髓束得到或多或少的修復，進而促進吞咽功能的改善。

3.2.3 頭項針

結合上述頭皮針的作用機制，可以認為對頭皮吞咽區進行刺激后在一定程度上會作用于吞咽神經通路，從而促進吞咽通路重建。有研究也側面證實了對頭部相應刺激區直接刺激可以反射性作用于雙側大腦皮質腦干束，進而刺激了延髓的麻痹部位，間接地使神經沖動傳導增加，使吞咽反射重塑。針對頸項部的針刺，臨床上常見選取后項上風池、風府、啞門三穴；因為鳳池有祛風功效，助于治療風痰入絡者醒腦開竅。風府、啞門兩穴都屬于督脈上穴位，督脈又經行于脊柱，作用于督脈上的刺激可沿著經絡作用上達腦髓。其作用機理類任督通調法，故不贅述。

4 總結與展望

基于神經反射性調控通路和延髓中樞模式發生器（CPG）等相關神經調控模式基礎可知，延髓的CPG 在接受口咽等周圍感覺神經沖動傳入的同時，也不斷受到來自延髓以上的大腦皮質和皮質下纖維結構的多種調控，共同構成完整的中樞神經調控通路。是故在該吞咽調控通路上一旦任何環節出現問題都可能導致患者出現不同程度的吞咽困難。因此在治療中，我們需要對吞咽調控機制有基礎的認識，這可以幫助我們在這一吞咽調控通路上選擇合適而有效的治療干預手段及方法，使針刺過程中產生的神經遞質作用于神經傳導通路上，不論是從外周到中樞、還是從中樞到外周，都可以影響神經網絡的重塑，提高吞咽皮質的興奮性來改善吞咽癥狀。雖然現階段對于吞咽調控的機制研究尚未能完全明確，還需要大量的試驗或研究去完善、補充。但是在針刺治療顯著的當下，臨床上針對吞咽困難治療的方法卻不單單只局限在針刺治療上，更多的是結合有效的康復訓練、灸法、球囊擴張技術、電磁刺激技術、肉毒毒素注射等多項方案綜合介入治療。關于卒中后出現吞咽障礙的患者最優解的聯合治療方法尚未規范統一，還值得繼續深入研究和探討，以尋覓最優最有效的治療方法來提高病患的生活質量，減少并發癥，延長壽命。