環(huán)孢素與伏立康唑聯(lián)用致血液系統(tǒng)疾病患者肝損傷的相關性研究

倪斌，方春云，高暢，郭春鈺

贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，江西 贛州 341000

環(huán)孢素（cyclosporine A，CsA）能特異性地抑制輔助T 淋巴細胞的活性，恢復骨髓造血功能，并可免疫刺激促進生長因子合成釋放，加速造血干細胞增殖［1-2］，目前已成為自身免疫性溶血性貧血、再生障礙性貧血、血小板減少性紫癜及造血干細胞移植患者的常用藥。伏立康唑（voriconazole，VRZ）作為第二代三唑類抗真菌藥物，其特點是抗真菌譜廣、生物利用度高、安全且可通過血腦屏障等，目前已成為血液系統(tǒng)疾病的首選藥物［3］，故臨床常將環(huán)孢素與伏立康唑聯(lián)合應用于血液系統(tǒng)疾病。

CsA 治療窗較窄，同時免疫抑制的效果和不良反應都呈量效依賴型，劑量過大、應用時間過長有可逆性肝腎損傷［4］。CsA 是CYP3A4 和CYP3A5 的底物，VRZ 通過細胞色素P450 同工酶代謝，并抑制細胞色素P450 同工酶的活性，包括CYP2C19、CYP2C9 和CYP3A4，因此CsA 與VRZ 聯(lián)用，導致CsA 血藥濃度的升高，增加患者發(fā)生肝損傷的可能性。本文通過回顧性分析血液系統(tǒng)疾病患者聯(lián)合使用CsA 與VRZ 所致肝損傷的臨床特點及危險因素，探討CsA 與VRZ 聯(lián)合治療與肝損傷之間的相關性研究，以期為臨床合理用藥提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過信息系統(tǒng)提取贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院（以下簡稱我院）2019 年1 月至2021 年6 月聯(lián)合使用CsA 與VRZ 治療血液系統(tǒng)疾病患者病歷，對藥物性肝損傷進行回顧性分析研究。

1.2 研究方法

對入選病歷逐一進行查閱和分析，根據(jù)國際醫(yī)學組織理事會（CIOMS）進行臨床分型，按照我國藥物性肝損傷指南進行嚴重程度分級，對發(fā)生藥物性肝損傷的患者的相關危險因素進行分析。

1.2.1 病例排除標準有如下因素之一者排除：（1）聯(lián)合使用CsA 與VRZ 前無肝功能檢查值；（2）聯(lián)合使用CsA 與VRZ 前肝功能指標丙氨酸轉氨酶（Alanine aminotransferase，ALT）、堿性磷酸酶（Alkaline phosphatase，ALP）、總膽紅素（total bilirubin，TBIL）等高于正常值上限；（3）入院診斷已有肝損傷的相關診斷，如肝功能不全、肝硬化等；（4）合并其他易致肝功能損傷的藥物。

1.2.2 藥物性肝損傷病例納入標準在住院期間聯(lián)合使用CsA 與VRZ 前肝功能正常的患者，用藥后ALT≥3 倍正常值上限（upperlimit of normal，ULN）和（或）ALP≥2 ULN［5］。ALT 正常參考范圍（9～50）U/L，ALP 正常參考范圍（45～125）U/L。

1.2.3 藥物性肝損傷分型及嚴重程度分級按照CIOMS的判斷標準分為［6］：（1）肝細胞損傷型：ALT≥3 ULN，且R≥5；（2）膽汁淤積型：ALP≥2 ULN，且R≤2；（3）混合型：ALT≥3 ULN，ALP≥2 ULN，且2＜R＜5。R=（ALT實測值/ALT ULN）/（ALP實測值/ALP ULN）。嚴重程度分級按照我國藥物性肝損傷指南由輕到重分為0～5 級［5］，其中輕度、中度和重度肝損傷診斷標準如下：1 級（輕度肝損傷）：血清ALT 和/或ALP 呈可恢復性升高，TBIL＜2.5 ULN，且凝血酶原時間國際標準化比率（international normalized ratio，INR）＜1.5，多數(shù)患者可適應，可能有乏力、虛弱、惡心、厭食、右上腹痛、黃疸、瘙癢、皮疹或體質量減輕等癥狀。2 級（中度肝損傷）：血清ALT 和/或ALP 升高，TBIL≥2.5 ULN，或雖無TBIL 升高但INR≥1.5，上述癥狀可有加重。3 級（重度肝損傷）：血清ALT 和/或ALP 升高，TBIL≥5 ULN，伴或不伴INR≥1.5，患者癥狀進一步加重，需要住院治療，或住院時間延長。

1.2.4 用藥方案和血藥濃度監(jiān)測選取CsA 軟膠囊（北京雙鷺藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20093398，規(guī)格：50 mg）與VRZ 治療血液系統(tǒng)疾病患者病歷，對藥物性肝損傷進行回顧性分析研究。其中VRZ 包含注射用伏立康唑（晉城海斯制藥有限公司，國藥準字H20058963，規(guī)格：0.2 g)；伏立康唑膠囊（四川美大康華康藥業(yè)有限公司，國藥準字：H20080787，規(guī)格：50 mg）。注射用VRZ和VRZ 口服劑型均按照藥品說明書治療方案進行給藥（靜脈滴注：第1 個24 h 6 mg/kg，每12 h 1 次，24 h 后4 mg/kg，每12 h 1 次；口服或鼻飼：第1 個24 h 400 mg，每12 h 1 次，24 h 后200 mg，每12 h 1 次，其中體質量小于40 kg 的患者負荷劑量和維持劑量均減半）；CsA 軟膠囊初始給藥劑量為（3～6）mg·kg-1·d-1，患者結合治療反應、肝功能變化及血藥濃度結果進行劑量調整。根據(jù)藥品說明書，已接受CsA 治療患者開始應用VRZ 時，CsA 軟膠囊給藥劑量減半，并監(jiān)測CsA 的血藥濃度。在聯(lián)合用藥3～5 d 達到穩(wěn)態(tài)血藥濃度及懷疑藥物濃度異常波動時監(jiān)測CsA 的血藥谷濃度及肝功能。

發(fā)生藥物性肝損傷時，出現(xiàn)以下情況之一考慮停用肝損傷藥物：（1）血清ALT 或AST＞8 ULN；（2）ALT 或AST＞5 ULN，持續(xù)2 周；（3）ALT 或AST＞3 ULN，且TBil＞2 ULN 或INR＞1.5；（4）ALT 或AST＞3 ULN，伴逐漸加重的疲勞、惡心、嘔吐、右上腹疼痛或壓痛、發(fā)熱、皮疹和/或嗜酸性粒細胞增多（＞5%）［7］。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用Excel 軟件對數(shù)據(jù)進行收集整理，采用SPSS 19.0 軟件進行分析。符合正態(tài)分布的計量資料采用表示，非正態(tài)分布采用中位數(shù)及上下四分位數(shù)M（Q1，Q3）表示；組間比較采用t檢驗或單因素方差分析。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

共21 例患者聯(lián)合使用CsA 與VRZ 治療，按照排除標準排除7 例，實際納入研究病例14 例（注射用伏立康唑7 例，伏立康唑膠囊7 例）。14 例患者均無飲酒史及乙肝病史，具體信息見表1。

表1 納入研究病例患者特征（）

表1 納入研究病例患者特征（）

2.2 肝損傷發(fā)生情況

病例分析結果顯示聯(lián)合使用CsA 與VRZ 相關肝損傷6 例，發(fā)生率為42.9%（6/14）。按照國際醫(yī)學組織理事會（CIOMS）的判斷標準進行計算，結果顯示4 例為肝細胞損傷型肝損傷，2 例為膽汁淤積型肝損傷；嚴重程度分級評估結果顯示中度肝損傷2 例，輕度肝損傷4 例，其中2 例出現(xiàn)乏力、食欲減退、厭油等消化道癥狀。6 例病例中有4 例總膽汁酸含量顯著升高。詳細結果見表2。

表2 聯(lián)合使用CsA、伏立康唑相關肝損傷的臨床分型及其肝功能指標比較

2.3 肝損傷發(fā)生時間及轉歸

6 例患者聯(lián)合使用CsA 與VRZ 后最早3 d 發(fā)生肝損傷，最遲12 d，肝損傷發(fā)生時間中位數(shù)4 d，其中使用3 d 發(fā)生肝損傷3 例。在住院期間，4 例肝細胞損傷型患者中3 例經過處理后恢復正常，平均處理周期（11±1）d，其處理措施分別為1 例繼續(xù)聯(lián)合使用（CsA 調整給藥劑量）并給予護肝藥物治療；1 例停用CsA 并給予護肝藥物治療；1 例停用VRZ并給予護肝藥物治療；1 例中度肝損傷肝細胞損傷型患者停用VRZ、調整CsA 給藥劑量并給予護肝藥物治療后未恢復至正常。在住院期間，2 例膽汁淤積型肝損傷患者經過處理后轉氨酶恢復正常，而ALP＞2 ULN，其處理措施為1 例調整CsA 給藥劑量并給予護肝藥物治療12 d 出院、1 例停用CsA。

2.4 CsA 穩(wěn)態(tài)血藥濃度谷濃度分布

14 例患者聯(lián)合使用CsA 與VRZ 治療時，根據(jù)藥品說明書，接受CsA 治療患者開始應用VRZ 時，CsA 軟膠囊給藥劑量減半［8］。14 例患者CsA 穩(wěn)態(tài)谷濃度最低107.9 ng/mL，最高為1 473.6 ng/mL，中位數(shù)175.7 ng/mL，2 例CsA 穩(wěn)態(tài)谷濃度＞200 ng/mL；其中肝損傷陽性CsA 穩(wěn)態(tài)谷濃度最低為163.1 ng/mL，最高為1 473.6 ng/mL，中位數(shù)193.4 ng/mL，除1 例濃度異常升高至1 473.6 ng/mL，濃度集中于100～200 ng/mL；CsA 聯(lián)合VRZ 治療患者中肝損傷陰性CsA 穩(wěn)態(tài)谷濃度最低為107.9 ng/mL，最高為420.4 ng/mL，谷濃度中位數(shù)151.9 ng/mL，除1 例濃度異常升高至420.4 ng/mL，濃度集中于100～200 ng/mL 之間。排除2 例CsA 谷濃度異常升高，陽性組與陰性組CsA 穩(wěn)態(tài)谷濃度差異有統(tǒng)計學意義（P=0.008），詳見表3。

表3 患者肝功能與CsA血藥谷濃度的變化

3 討論

3.1 相關肝損傷結果分析

本研究結果顯示CsA 聯(lián)合VRZ 有關肝損傷發(fā)生率42.9%，高于CsA、VRZ 藥品說明書和相關文獻中肝損傷發(fā)生率［9-10］，其原因可能是CsA 與VRZ 聯(lián)用導致CsA 血藥濃度升高，增加患者發(fā)生不良反應的可能性［11］。本研究參照CIOMS 的臨床分型、嚴重程度標準進行研究，診斷和分型標準更加規(guī)范，對CsA 聯(lián)合VRZ 臨床運用更具有參考意義。

本研究顯示CsA 聯(lián)合VRZ 有關肝損傷ALT、ALP 均有升高且以轉氨酶升高為主。按照CIOMS 標準計算結果顯示，肝損傷臨床分型以肝細胞損傷型為主，多數(shù)伴有總膽汁酸升高，可能是由于CsA 與VRZ 均經肝細胞色素酶代謝而增加肝毒性相關［12］。CsA 引發(fā)肝細胞早期以線粒體粗面內質網、滑面內質網、細胞核的改變?yōu)橹鳎渭毎懊毮懝軆饶懼７e，溶酶體及微體增多集中于細胞核周圍［13］。本研究中患者肝損傷主要為輕中度為主，經過護肝藥物治療的患者肝功能多數(shù)能夠恢復正常；若患者出現(xiàn)TBIL、ALP 顯著升高，與僅ALT、AST 升高的肝損傷比，其恢復周期較長。

3.2 相關肝損傷發(fā)生時間

本研究顯示，患者聯(lián)合使用CsA 和VRZ 后發(fā)生肝損傷中位數(shù)4 d（3～12 d），且66.7%發(fā)生于聯(lián)合用藥5 d 之內，提示在聯(lián)合用藥期間特別是前5 d內需要加強ALT、ALP 及TBIL 等指標的監(jiān)護，發(fā)生肝損傷后需要護肝治療，根據(jù)肝損傷嚴重程度和發(fā)展趨勢等決定繼續(xù)使用或更換藥物。

3.3 CsA、VRZ 相關肝損傷危險因素分析

既往研究中CsA 有關肝損傷的影響因素主要包括CYP3A5 基因多態(tài)性、CsA 血藥峰濃度及CsA血藥谷濃度等。何曉靜，菅凌燕［14］的研究表明，CYP3A5 基因型多態(tài)性對CsA 血藥濃度有顯著影響，慢代謝性人群發(fā)生肝功能異常的比例顯著增加。王欣晨、商玉萍［10］研究表明，CsA 的肝毒性與其血藥濃度存在一定相關性，峰濃度值可能是更有價值的藥物性肝損傷預測指標。

VRZ 有關肝損傷的影響因素主要包括CYP2C19基因多態(tài)性、低蛋白血癥、炎癥以及VRZ 血藥谷濃度等。王百喬等［15］研究表明，CYP2C19 基因型多態(tài)性對VRZ 血藥濃度有顯著影響，慢代謝人群導致肝損傷風險增加。徐丙發(fā)等［16］研究表明，低蛋白血癥患者降低伏立康唑血漿蛋白結合率，血清中游離藥物濃度和不良反應發(fā)生率均顯著升高。趙博欣等［17］研究表明，重度炎癥（CRP≥100 mg/L）抑制伏立康唑代謝，增加穩(wěn)態(tài)谷濃度，增加不良反應發(fā)生率。趙全鳳等［9］伏立康唑所致肝損傷的主動監(jiān)測研究亦表明，當伏立康唑谷濃度高于5 mg/L時肝損傷風險顯著增加。

伏立康唑主要通過肝臟細胞色素P450 同工酶CYP2C19、CYP3A4 和CYP2C9 代謝，其中CYP2C19是其主要代謝途徑，同時伏立康唑也是細胞色素CYP3A4 的強抑制劑，是CYP2C19、CYP2C9 的弱抑制劑［18］，故伏立康唑可能通過抑制相關代謝酶，與經CYP3A4 和CYP3A5 代謝的環(huán)孢素發(fā)生相互作用。未調整環(huán)孢素給藥劑量時，聯(lián)合用藥環(huán)孢素的藥時曲線下面積是合用伏立康唑前的1.7 倍，血藥峰濃度是合用前的1.13 倍［19］。Kikuchi 等［20］研究表明，環(huán)孢素的血藥濃度/劑量比值的增加與伏立康唑血藥濃度無相關性。環(huán)孢素聯(lián)用伏立康唑時，使環(huán)孢素的血藥濃度/劑量顯著提高，導致肝酶升高的比例增加。本研究中患者接受環(huán)孢素與伏立康唑聯(lián)合治療時，當環(huán)孢素給藥劑量減半，大部分患者環(huán)孢素血漿谷濃度處于指南推薦濃度范圍（100～200 ng/mL）。肝損傷陽性患者與陰性患者比較，環(huán)孢素谷濃度顯著升高，對肝損傷發(fā)生有顯著影響。肝臟對血中氨基酸濃度相對穩(wěn)定有重要作用，近30 種血漿蛋白是在肝細胞合成，特別是白蛋白，每天約合成12 g，占肝合成蛋白的25%，肝損傷使白蛋白合成減少，產生低蛋白血癥。肝損傷陽性患者與陰性患者比較，血清白蛋白水平顯著下降，對肝損傷發(fā)生有顯著影響。提醒臨床對聯(lián)合使用環(huán)孢素與伏立康唑的患者需要密切監(jiān)測肝功能指標、血清白蛋白水平和血藥濃度。

本研究局限于回顧性研究，因患者例數(shù)少、未進行伏立康唑血藥濃度和基因監(jiān)測，對伏立康唑血藥濃度、基因多態(tài)性未進行因素分析，可能對分析造成一定影響。