血液透析中低血壓是怎么回事?

文/攀鋼集團(tuán)總醫(yī)院密地院區(qū)腎內(nèi)科 潘玉霞

血液透析是終末期腎臟病患者維持生命、改善生活質(zhì)量的主要治療措施。然而據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，30%的血液透析患者發(fā)生過至少一次透析中低血壓現(xiàn)象，尤其好發(fā)于老年人、糖尿病或有心血管疾病的患者。在血液透析中，低血壓是常見的臨床表現(xiàn)之一，常由低鈉血癥、超濾引起。透析中低血壓發(fā)生速度快，常常中斷血液透析，造成患者心肌受損、冠心病及動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成等不良后果，嚴(yán)重者可有呼吸困難、黑蒙、肌肉痙攣、一過性意識(shí)喪失，甚至死亡。因此，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和防治透析中低血壓十分重要。

什么是透析中低血壓

關(guān)于透析中低血壓尚無統(tǒng)一的定義。美國(guó)腎臟病基金會(huì)發(fā)布的腎臟疾病患者生存質(zhì)量指南中，將透析中低血壓定義為：收縮壓相較于透析前下降不小于20 毫米汞柱或平均動(dòng)脈壓下降不小于10 毫米汞柱，并伴有頭昏、眩暈、腹部不適、冷汗等低血壓相關(guān)癥狀。目前在血液透析過程中，普遍以血壓低于90/60 毫米汞柱和血壓下降幅度大于20 毫米汞柱為透析低血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)。

透析中低血壓的誘因

目前比較公認(rèn)的是，有效循環(huán)血容量減少、外周血管阻力降低是導(dǎo)致透析中低血壓的主要誘因。其他因素幾乎都是通過影響這兩方面導(dǎo)致透析中低血壓發(fā)生的。

1.有效循環(huán)容量減少

患者對(duì)自身的干體重評(píng)估不準(zhǔn)確，且在透析開始時(shí)需要一定量的血液灌注血液管路及透析器，部分患者對(duì)失水不耐受，導(dǎo)致體內(nèi)循環(huán)血量突然減少，使得血壓下降，如初次透析的腎友、年老體弱的腎友或心功能不全的腎友及其他血壓偏低的腎友。另外透析過程中超濾過多、過急也容易導(dǎo)致有效循環(huán)血量的急劇減少，而導(dǎo)致低血壓的發(fā)生。

2.植物神經(jīng)功能紊亂

研究發(fā)現(xiàn)，透析患者的植物神經(jīng)功能障礙發(fā)生率在60%以上，主要原因之一是患者在透析后期交感神經(jīng)張力的異常降低，降低了血管對(duì)交感神經(jīng)刺激的反應(yīng)性，而迷走神經(jīng)興奮，使得血管擴(kuò)張，患者不能在短時(shí)間內(nèi)適應(yīng)減少的有效循環(huán)血容量，從而表現(xiàn)出心慌、乏力等低血壓癥狀。

3.疾病因素

外周血管收縮功能障礙、自主神經(jīng)病變、動(dòng)脈硬化及心血管病變（如左心室肥大、擴(kuò)張性心肌病等）均可導(dǎo)致透析中低血壓的發(fā)生。在維持性透析過程中，心室重塑與透析中低血壓相輔相成，即心室重塑（特別是左心室肥大）是透析中低血壓發(fā)生的重要機(jī)制，但同時(shí)透析中低血壓也可進(jìn)一步加重心室重塑，從而陷入一個(gè)惡性循環(huán)。

4.其他因素

部分患者合并高血壓患者，在透析前服用降壓藥物，或部分心臟的功能障礙患者，出現(xiàn)心力衰竭、心包積液等癥狀，以及血液透析中血膜生物相容性差導(dǎo)致患者體內(nèi)補(bǔ)體活化產(chǎn)生過敏毒素等。

如何處理血液透析中發(fā)生的低血壓

1.一旦發(fā)現(xiàn)患者血壓下降、癥狀明顯（如脈搏細(xì)速、臉色蒼白、出冷汗、抽搐、神志不清等），應(yīng)立即通知醫(yī)生，暫停超濾，同時(shí)快速靜脈輸入高滲鈉、高滲葡萄糖、生理鹽水，調(diào)整患者超濾量。

2.如果呼吸功能允許，立即置患者于屈氏體位（Trendelenburg 體位），即頭低足高位，如患者出現(xiàn)神志不清、嘔吐，應(yīng)立即讓其平躺，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道暢通，必要時(shí)吸痰，防止窒息。

3.吸氧測(cè)血壓，待血壓回升平穩(wěn)后，重新設(shè)定超濾率。

4.血壓下降但癥狀較輕者，可減少超濾量，按醫(yī)囑靜脈注射高糖或生脈（參麥）注射液。

5.按照醫(yī)囑靜脈注射膠體溶液。

6.嚴(yán)密觀察患者的情況，觀察患者有無打哈欠、便意、腹痛、腰背酸痛等。加強(qiáng)血壓監(jiān)測(cè)，對(duì)于經(jīng)常發(fā)生透析低血壓者，使用心電血壓監(jiān)測(cè)。如發(fā)現(xiàn)患者有低血壓先兆癥狀，可使用高滲藥物（如50%葡萄糖、10%氯化鈉）。

7.遵循高蛋白、高熱量、低鉀、低磷的飲食原則。少吃動(dòng)物內(nèi)臟、蛋黃、動(dòng)物油脂等，多吃蛋清、瘦肉、魚、牛肉等優(yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白。透析患者要嚴(yán)格控制鈉、鉀、磷鹽的攝入。避免食用橘類、葡萄、香蕉、榨菜、花生、胡桃、可可飲料、香菇等高鉀食物。少喝菜湯，綠葉蔬菜適宜泡浸半個(gè)小時(shí)以上再食用，根莖類蔬菜應(yīng)去皮。