共享決策應用于冠心病患者中的思考*

張 舵 李碧穩 朱利思 吳前勝 劉 娟 呂 鳴 周雁榮

冠心病是我國人口死亡和過早死亡的主要原因[1]。《中國心血管健康與疾病報告2019》顯示：我國心血管病患病率及死亡人數仍處于上升階段，患病人數可達3.3億人，其中冠心病居第四位[2]。盡管優化藥物治療(optimal medical therapy,OMT)、經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous transluminal coronary intervention,PCI)等推動了冠心病救治發展，但由于冠心病在疾病發展階段“共病負擔”重、病情遷延不愈且呈周期加重的跡象，在治療方式、手術耗材選擇及后期心臟康復方案選定上仍存在相當程度的決策沖突。賈冠華等[3]的研究結果發現，穩定性冠心病患者決策沖突明顯，決策有效率占51.32%，且決策不確定性較為突出。隨著醫療事業的不斷進步，醫療決策越來越注重傾聽患者的聲音，共享決策是決策理論與循證醫學的結合，也是實現以患者為中心的關鍵，有利于醫生了解患者偏好，結合醫療信息來做出符合患者利益最大化的方案，對于危及生命的疾病的侵入性治療尤為重要[4]。心臟病學作為一門專業學科，專注于創建和使用最先進的、基于循證的決策輔助工具，以減輕決策沖突，促進共享決策[5]，目前共享決策在國內冠心病領域的研究尚處于起步階段，相關決策方案構建、輔助工具開發等實質性研究報告較少。本文將冠心病患者參與共享決策必要性、現狀進行整理和分析，通過案例導入，對該領域現存問題進行總結并提出建議，以期為該領域共享決策的后續研究提供參考。

1 冠心病患者參與共享決策的必要性

1.1 疾病特征的現實需要

風險評估是冠心病一級預防的關鍵，2018年《美國心臟病學會/美國心臟協會膽固醇治療指南》強調“臨床判斷與患者偏好共同指導決策”，建議將冠狀動脈鈣化程度作為決策輔助工具內容之一以促進心血管疾病風險精準分層，合理用藥[6]。作為心血管疾病的代表，冠心病的治療方案多數情況下具有可比性，例如，PCI與OMT并不能降低大多數穩定型冠心病患者遠期死亡率及心血管事件發生風險[7]，相較于裸金屬支架(bare metal stent,BMS)，使用藥物洗脫支架(drug eluting stent,DES)并不能改善患者的生存或長期生活質量[8]；而在用藥方面，抗凝與抗栓的平衡始終是醫療決策及醫患溝通過程的焦點[9]。換言之，該病治療方式和支架、用藥選定方面本身就是一種典型的“敏感偏好選擇”，治療決策在很大程度上應由患者的偏好決定，應在患者知情同意的基礎上，結合患者意愿及臨床治療規范審慎做出決定，提高決策質量。

1.2 以患者為中心的需要

共享決策強調尊重、平等和自我權利的實現，并提倡患者根據其意愿做出相應的臨床決策。傳統“家長式”的決策并不總是與患者目標及價值觀、偏好保持一致，共享決策在實施過程中，醫生圍繞患者的偏好及價值觀充分討論供選方案利弊，強化患者“責任意識”，進一步實現了“以患者為中心”的目標。在臨床診治過程中，當冠心病手術患者無決策能力或在有決策能力的情況下明確將醫療決策權全部委托給家屬時，基于不侵害患方根本利益和倫理規范為原則，由家屬代理表達患者意愿，協同為患者做出決策，也是患者參與到“共享決策”的間接體現。

2 冠心病患者參與共享決策現狀

2.1 參與人員

多數共享決策的實施由專業的心臟共享決策團隊完成，團隊的成員除醫護人員外，還包括專業心理治療師來緩和決策過程中患方情緒的大幅波動。國內很多學者建議將醫患中的“患”定義為“患方”，即擴大參與決策的主體范圍，將家屬納入醫療決策范疇，該觀點尤其適用于冠心病病情危重、無自我表達能力或有自我表達能力但限于病情需要完全制動的患者。Chhatriwalla等[10]的研究結果顯示，在決策教練指導下進行共享決策更有利于促進患者表達個人偏好，參與治療決策。但決策教練的人選目前尚存爭議：有研究者認為，由護士擔任該角色更有利于將共享決策融入診療過程[10]；也有部分學者建議應將決策教練培訓納入醫科學生課程，由學生自愿擔任決策教練[11]。筆者建議，在冠心病患者共享決策方案構建及實施過程中，醫護雙方應首先明確自身在決策過程中的作用及工作內容，相互配合，分階段、分角色對患者及其家屬進行決策輔助，保證決策質量，提高工作效率；而決策教練的培養模式可在“師帶徒”的基礎上進一步改進，例如，借鑒Mini-cex等新型臨床思維訓練培訓方法開發共享決策培訓系統；對不同發病程度的冠心病患者，醫學生在參與其決策時適當考慮學生性格、知識掌握度等個體差異；理論培訓和臨床實踐提供雙向反饋，激發醫學生參與決策的熱情等。

2.2 共享決策實施范圍及流程

決定共享決策在疾病過程中是否適用主要取決于以下三個因素：臨床環境、患者是否有能力和有時間做出決定[12]，因此并非所有的冠心病患者在疾病的任何階段均可參與醫療決策方案的制定，例如，急性冠脈綜合征患者，入院時常處于極度疼痛、呼吸困難甚至暈厥狀態，這種情況下若強制將患者本人納入共享決策流程，既不符合臨床實際，也不合乎醫療救治程序。針對冠心病的特殊性，Jansen等[13]將冠心病的共享決策流程歸納為四步：(1)判斷患者認知及意識狀態；(2)提供基于證據的合理選擇；(3)引導患者表達自身偏好；(4)提供所需決策支持。該流程中，溝通是“共享決策”實施過程的核心要素，為了使決策者的想法符合自身最大利益，參與人員在決策過程中應具有平等的話語權，圍繞偏好進行具體討論，但在中國，醫患及家屬話語權在決策過程中常處于嚴重失衡狀態[14]，這就有必要就國外溝通的內容、形式等再次審視，構建本土化的實施流程。

2.3 應用效果評價

共享決策的實施有助于患者熟悉決策知識，擺脫最初的“避免考慮死亡的一切”反應并做出更明智的決定[13]。國內學者卞盼盼[15]研究結果顯示，經共享決策干預的冠心病患者其決策滿意度明顯高于對照組，決策沖突降低。同時，共享決策的實施有助于患者感知到決策本質上是在為自己的健康做出積極貢獻，從而帶來更積極的“生活觀”，提升自我價值感[13]。Cao等[16]證實了共享決策與行PCI后心臟康復患者依從性的關系：共享決策是影響患者接受PCI后心臟康復依從性的獨立因素，參與共享決策的患者術后心臟康復依從性更高。

3 從臨床案例看共享決策在實施過程中存在的問題

3.1 決策輔助工具構建問題

案例1:患者，男，67歲，醫生術前談話使用簡化視頻進行決策輔助時，患者主動告知視頻內容復雜且對術中部分畫面稍感不適，產生決策延遲。隨后筆者單位針對手冊及視頻兩類決策輔助工具向患者征求意見，發現大多患者對手冊認可度更高。

目前,決策輔助主要應用于冠心病一級預防[17]、手術治療方式及耗材選擇[18]、心臟康復[19]等方面，包括以電子信息技術為基礎的網站、應用程序及基于循證構建的決策輔助手冊兩大類[10]，但其開發仍存在些許問題。

3.1.1 可讀性低、內容質量參差不齊

循證醫學工具的使用在很大程度上受到患者對健康信息理解的影響。目前，中國居民健康信息素養水平為27.18%[19]，盡管較之前有所提升，但該數據仍充分說明國內極大部分群眾在信息獲取、理解、判斷及信息指導行為方面存在困難。Rodriguez等[17]通過對50個心血管疾病網站調查結果顯示，當前在線患者教育資料對公眾閱讀水平要求較高，其中新聞/媒體/博客內容質量最差，衛生系統內容可讀性最低。而案例1中的患者對手術過程視頻存在不適的原因在于該決策輔助工具開發之初其內容較為專業，實施手術是外科醫生的常態，但卻不是患者的常規經歷，盡管部分圖像已經后期處理，但在先前應用中并未通過雙向反饋對該決策輔助工具應用的可行性進行評估。

3.1.2 主觀性強，與臨床實際略有出入

有研究證明，患者更愿意接受自己在術前知曉術中各種不良結局的發生風險，以便更好地應對當前醫療程序[20]。在支付制度改革的大背景下，當前的醫患溝通更多地將重點放在了已公開的治療與決策方案所帶來的“效益最大化”，很少關注該決策實際能帶來的風險發生率、死亡率等研究性數據。這就導致了無論采取何種干預，患方期待效果都會與現實結果存在差距，從而產生決策后悔。同時，盡管冠心病在醫療診治中有明確的指南且決策輔助工具的內容具有客觀性，但外科醫療事業的發展離不開手術技術的創新，也離不開臨床醫生主觀能動性的發揮。因此筆者認為，冠心病決策輔助的構建除體現內容的客觀性之外，還需保留醫生主觀思維發揮的余地，這樣才能促進現有醫學證據與臨床實踐經驗的結合，推動冠心病治療方式突破。

3.2 共享決策使用時機問題

案例2:患者，男，72歲，中學學歷，退休人員，6月3日因胸痛13天于筆者所在醫院就診，醫療診斷為：冠心病。術前，患者由于個人因素委托其兒子代理決策，但隨后對代理決策結果猶豫，醫護知曉后決定延遲手術并與患方進行詳細溝通，最終確定手術方案。患者于6月8日晨欣然接受手術，術后醫患雙方就患者抗凝藥與抗栓藥用藥特殊性進行交流，術后第5天患者出院，1月后查體無異。

目前，共享決策應用于心血管疾病患者時機的選擇尚存爭議：冠心病的診治是一個動態的過程，而簡單靜態是共享決策的顯著特點，因此，對同一種疾病在其不同的治療領域及治療階段可能會涉及多項共享決策，如案例2中的冠心病患者，醫方在術前、術后分別針對手術方式及用藥問題與患方溝通。手術本身就是一個壓力，此時患者理解復雜信息能力受損，這種情況下實施共享決策可能會導致本就焦慮的患者更加不適，難以做出高質量決定。案例2中患者72歲，醫學知識匱乏，考慮到患者個人意愿表達及高質量決策的需要，醫生尊重患者意愿實施代理決策，但最終結果令患者本人較為不滿。就患方而言，這可能與患者本人年齡大、考慮子女生活等因素有關；就醫方而言，對于該類有自我決策能力且術前焦慮的非急診患者，應先進行心理疏導，盡可能地讓其參與醫療決策，加強疾病知識宣教，使患者對疾病有客觀認識，這樣才能發揮共享決策的真正優勢，案例2后續醫患間的有效溝通也證明了在負性情緒與醫療決策間共享決策的合理性。

3.3 實際的臨床落實問題

案例3:患者，男，33歲，大學本科學歷，冠脈搭橋術后植入心包引流管及縱隔引流管各一根，術后3天無引流液流出，考慮到術后早期活動，患者強行要求醫生拔除引流管。然而，拔管后第2天下床活動時虛弱無力、面色蒼白出冷汗，醫生立即二次置管并加強同患方宣教。

家長式決策是我國醫療決策方式的主導，很多醫生認為向不具備醫學常識的患者/家屬過多地解釋關于疾病的有關知識不僅占據時間且無益于治療結果。Chhatriwalla等[10]通過對PCI治療支架類型選擇調查發現，當患者個人選擇與醫生推薦不一致時，其期望支架與最終實際接受的支架類型的一致性僅占50%；國內調查結果顯示，3 452例行PCI治療的患者中,20.9%指征選擇不適宜,51.1%可能適宜,僅28.0%適宜[2]，這意味著，醫生的個人偏好及臨床經驗往往會左右共享決策最終結果。而案例3的患者有著較高的文化水平，其自主意識強，不聽從醫生意見強行要求拔管活動后出現不適癥狀，最終二次置管。在當前國內的臨床實踐中，知情同意常止于流程和形式，當醫患溝通的表達僅反映在冰冷的格式化“契約”上時，最初以自主性為基點的知情同意便受到質疑，但更應注意到，臨床上仍存在部分因“無知”而“無畏”的自主決策患者，對于該類患者，除進行反復溝通外，還需發揮家屬“約束”作用，以防止醫療事故發生。

4 推廣建議

4.1 決策輔助工具構建立足現實需要

目前，國內決策輔助工具構建方法主要有兩種：一是在循證醫學的基礎上自主構建決策輔助工具，二是漢化國外已有的決策輔助工具。在團隊自主構建決策輔助工具方面，其步驟主要包括：(1)確定適用范圍；(2)組建開發小組；(3)工具初版設計；(4)Alpha測驗；(5)Beta測驗[21]。相較前者，漢化決策輔助工具更為高效簡單，但仍需注意其本土化的適用。互聯網技術發展下的智慧醫療給人們帶來了便捷，但同時也面臨著人口老齡化的挑戰，如案例1中的患者及后續相關訪談所述，冠心病患者似乎更傾向于接受紙質版決策輔助手冊，信息技術是時代的產物，但如何使其便捷，適應中老年患者的醫療需求，仍需多學科聯合解決問題。而在當下，本著“以患者為中心”的理念，考慮到冠心病共享決策受眾的普及性，在探索在線患者教育材料(online patient educational materials,OPEM)時側重于開發紙質版決策輔助工具似乎更符合我國國情。我國冠心病人群健康素養相較于國外低，建議在達到國際患者決策輔助標準(international patient decision aids standards,IPDAS)的基礎上簡化決策輔助工具語句，減少決策談話時間避免“知識轉移”，增加圖像、圖表以可視化形式提高患者的可讀性與易理解性，同時，對于圖像的處理應在工作結束后進行預試驗，征求患者意見再次修訂。

4.2 共享決策個性化

“共享決策”一詞不僅意味著要做出一個決定，更重要的是使參與決策的人員達成各方滿意的協議確定該決定，因此在實施的過程中，作為一種標準化的決策體系需注重它的個性化使用。回顧案例2的在院決策過程可看出：共享決策的個性化實則是患者的個體化，具體而言就是醫方需在決策前了解患方的家庭、情緒、病史、醫療偏好等個人因素，而決策的結果需在實踐中多次審視。有效的溝通作為了解患方社會背景的重要方法，也是實現個性化決策的主要途徑。筆者所在單位對冠心病患者參與共享決策過程中常用的是“S-A-K”(share-ask-know)溝通模式[22],該模式在一定程度上可賦予患方醫療決策權，提高患方決策積極性，但在實際應用過程中發現該模式對患方健康素養要求較高，即需要對“S”(分享的信息)有一定了解，否則患方會反復詢問，導致決策延遲。因此，在目前醫療體系下，結合冠心病患者個體化差異探索適合我國國情的醫患溝通模式，促進個性化的共享決策仍需臨床實踐驗證。案例2患者先前在筆者所在醫院行經導管主動脈瓣置換(transcatheter aortic valve replacement,TAVR)術，此次為二次手術，但仍存在不良情感體驗，由此可以看出決策帶給患者的時間效益并不總是恒定的，即醫療決策在患方的應用應契合疾病軌跡，在不同疾病甚至單病種(如冠心病)的門診就醫、圍手術期、居家康復、入院復查等多個階段涉及不同內容的共享決策。綜上，共享決策的內容構建需基于患者的疾病進展，而在其臨床落實過程中應在有效溝通模式下結合患者的社會背景進行應用，才能達到決策方案個性化的目標。

4.3 共享決策規范化

郭偉等[23]認為，共享決策在冠心病患者中的實施需包括：保障溝通時間、談話語言通俗易懂、談話內容強調重點、取得患者尊重信任、引導患者參與決策、關注患者心理健康六個要點。長久且規范的共享決策實施離不開對決策實施者的指導培訓，內在因素(共享決策推行計劃、領導支持、實施環境、醫生支持)及外在因素(患者需求、團隊合作、政策支持及激勵措施)的滿足是推動共享決策落實的前提條件[24]。在我國，將家屬納入醫患共享決策是“以患者為中心”的深化，案例2中，醫生與家屬一同加強與患者溝通，最終決策順利；案例3中，由于家屬主觀能動性差且第一次拔管前醫方僅與患者進行了溝通，并未真正發揮家屬在醫療決策中“監督”與“審議”作用，進而導致不良事件發生。仍需注意的是，由于家屬與患者是不同的利益主體，基于利益判斷的主觀性，由家屬代理決策難免會產生與患者意愿和/或醫療機構法定義務相偏離的結果，全面考慮患者-家屬利益的復雜性，將醫生的專業知識與患者-家屬的訴求相結合的多元決策體系建設仍需不斷完善。同時，司法的介入為我國臨床語境中構建冠心病患者“多元決策體系”也有較強保障意義。

相較于“最佳證據總結”和“標準化規范”，“共享決策”更加強調了解患者的真實世界，從而做出高質量決策。目前，國內冠心病領域共享決策的研究較發達國家尚不成熟，建議國內學者在借鑒國外相關研究的基礎上，結合東方文化的特殊性及我國國情構建規范化、本土化的冠心病共享決策方案，提高決策質量，推動共享決策在國內的發展。