黑色素瘤靶向及免疫治療現狀與進展

張 穎，周曉鴻

（昆明醫科大學第二附屬醫院皮膚性病科，云南 昆明 650101）

惡性黑色素瘤是起源于胚胎期神經嵴的惡性腫瘤，起病隱匿，致死率高，預后極差[1]。最常見的發病部位是皮膚，其次為黏膜（約占1.2%）。研究表明，每年全球范圍內新診斷為皮膚惡性黑色素瘤的患者約20萬例，而每年我國新發MM患者高達2萬例[2]。黑色素瘤的傳統治療方法包括手術、化療和放療等，但存在療效欠佳，不良反應明顯，患者耐受性差，不能顯著改善患者預后等問題。為了突破傳統治療的局限性，全球專家一直在探索新的治療手段。近年來，靶向治療和免疫治療在延長患者生存期及改善患者生存質量方面取得了顯著進展?；谀壳暗难芯砍晒?，現就黑素瘤的靶向及免疫治療的現狀及進展做一綜述。

1 分子靶向治療

靶向治療是針對突變腫瘤基因的一種拮抗劑，不影響腫瘤周圍的正常組織細胞，更為精準、有效。

1.1 BRAF抑制劑

BRAF基因突變與惡性黑色素瘤的發生發展密切相關[3]。在我國進行一項關于原發性黑色素瘤基因突變的研究，結果表明：25.2%為BRAF基因突變，且近90%的患者突變位點為V600E（89.1%），正因如此BRAF抑制劑成為首批黑色素瘤患者的靶向治療藥物。

1.1.1 維羅非尼（Vemurafenib） 也可特異性的抑制黑色素瘤患者的BRAF基因突變。其對BRAF突變細胞中的RAF/MEK/ERK通路有選擇性阻斷作用。Adina等對維羅非尼治療晚期存在BRAF V600E突變的黑色素瘤患者進行了研究，結果提示超過半數患者經治療后瘤體有縮小的跡象且病情穩定。Chapman等在2011年報告了一項Ⅲ期研究，結果表明：Vemurafenib組患者治療6個月后的總生存率（OS）和客觀緩解率（ORR）較達卡巴嗪（DTIC）組（64%；5.5%）均明顯增高。正因如此，美國食品藥品監督管理總局（FDA）正式于2011年批準維羅非尼用于治療晚期或無法手術治療的黑色素瘤。盡管Vemurafenib在治療上效果肯定，但容易產生耐藥；且存在嚴重的不良反應，至今較為普遍的不良反應包括皮疹、腹瀉、脫發、關節炎、光敏感、無力、納差。

1.1.2 達拉菲尼（Dabrafenib） 也是一種BRAF抑制劑，能夠選擇性的在體內外抑制BRAF V600E激酶的活性。一項關于Dabrafenib與DITC治療BRAF V600E突變的晚期MM患者療效對比的Ⅲ期臨床研究中，將250例患者按3∶1分組后分別接受Dabrafenib或DITC治療，結果表明Dabrafenib組中位PFS相較于DTIC組明顯增高。2013年，美國FDA批準Dabrafenib為第2個BRAF抑制劑。一項Ⅲ期臨床試驗將存在BRAF V600E突變的733例轉移性黑色素瘤患者分別接受Dabrafenib和DTIC治療，結果顯示Dabrafenib組相對危險度（RR）及中位無進展生存期（PFS）均有提升，表明其療效有望與Vemurafenib齊平。

1.1.3 恩考芬尼（Encorafenib） 是近年獲得FDA批準用于治療黑色素瘤的BRAF抑制劑，可與突變的BRAF結合，其離解半衰期明顯長于Dabrafenib或Vemurafenib。一項Ⅲ期研究比較Encorafenib 與Vemurafenib發現，相比于Vemurafenib，Encorafenib改善了PFS（中位數分別為9.6和7.3個月）和OS（中位數分別為23.5和16.9個月）。

1.2 C-KIT抑制劑 KIT蛋白是一種Ⅲ型酪氨酸激酶，與黑色素周期緊密相關，主要由C-Kit基因編碼。2004年Went等首次發現惡性黑色素瘤中C-Kit基因突變。2011年我國進行了一項關于黑色素瘤患者的基因分析，研究結果表明其中存在C-Kit基因變異的患者占17%，由此說明在中國的黑色素瘤患者治療中以C-Kit為目標的靶向治療至關重要。2011年我國Guo等以C-Kit基因突變的晚期黑色素瘤患者為研究對象進行了相關問題的研究，結果提示轉移性黑色素瘤患者若存在C-Kit基因突變，應用伊馬替尼治療可獲得較高的總取得緩解率（OR，23.3%）及疾病控制率（DCR，54%）。但C-Kit在治療過程中也有較多的副作用例如中性粒細胞減少和肝酶學增高、腹瀉、食欲減退、惡心、水腫、乏力。

1.3 MEK抑制劑 2013年FDA批準了首個用于晚期黑色素瘤治療的MEK抑制劑曲美替尼（Trametinib）。Trametinib是一種調節激酶抑制劑（MEK抑制劑）可以參與細胞外信號的調控。一項包含322例BRAF突變晚期黑色素瘤患者的Ⅲ期臨床試驗中，患者隨機接受Trametinib治療或紫杉醇化療，結果表明Trametinib相較于化療能明顯改善存在BRAF突變的Ⅳ期黑色素瘤患者的OS（6個月生存率：81%：67%）及PFS（4.8個月∶1.5個月），可見Trametinib療效顯著。

1.4 抗血管生成靶向治療

1.4.1 血管內皮抑制劑 重組人血管內皮抑制劑的作用包括針對內皮細胞和腫瘤細胞的生長有抑制的效果、可降低腫瘤轉移的概率。一項我國的Ⅱ期臨床試驗結果提示，恩度與DTIC聯合治療晚期黑色素瘤患者比單用DTIC治療的ORR提高約10%，PFS延長2.5月，且較安全。

1.4.2 VEGF抑制劑 VEGF高度表達于黑色素瘤中，并在MM發生、發展過程中扮演著重要的角色。血管內皮生長因子可以加速MM生長和轉移，而貝伐單抗是針對該物質的單克隆抗體，可有效拮抗這種作用。Bedikian等針對Oblimersen的療效進行了一項Ⅲ期臨床研究，結果顯示Oblimersen+化療組的OS、ORR和PFS較單用化療組均顯著提升，證明在治療中加入Oblimersen可獲得更好的療效。

1.5 靶向藥物的聯合應用 在靶向藥物的聯合治療方面，BRAF抑制劑聯合MEK1/2抑制劑治療可達到意想不到的效果。Flaherty等臨床試驗中隨機選取了162例患者分別采取Dabrafenib與Trametinib聯合治療或Dabrafenib單藥治療，研究結果顯示，與Dabrafenib單藥治療相比，兩藥聯合治療能顯著延長PFS和提高有效率，且副作用較小。2014年，FDA允許了曲美替尼和達拉菲尼的聯合用藥。而考比替尼與維羅非尼的聯合治療在2015年也被批準。1項Ⅲ期試驗結果也有研究表明，Encorafenib加比美替尼（Binimetinib）的組合可能成為BRAF突變型MM患者治療的重要選擇。綜上所述，BRAF抑制劑和MEK抑制劑聯合應用能使患者取得更好的臨床療效，且聯合用藥的較單藥治療的總體毒性并無增加。

2 免疫治療

黑色素瘤是一種免疫源性惡性腫瘤，因此免疫治療對MM極為重要，特別是轉移癥狀不顯著、腫瘤負荷偏低的患者優先選擇。

2.1 免疫檢查點抑制劑

2.1.1 抗CTLA-4單克隆抗體 細胞毒性T淋巴細胞相關抗原-4（cytotoxic T lymphocyte- associated antigen-4,CTLA-4）是T細胞活性的負性調節分子，可誘導T細胞無反應性從而抑制免疫反應。2010年ASCO年會上公布了Hodi等的一項Ⅲ期研究隨機將676例晚期黑色素瘤患者分為伊匹單抗（Ipilimumab）組、Ipilimumab+gpl00組和gp100組，研究結果表明前兩組較gp100組總生存期延長3個月左右，且Ipilimumab組的總應答率明顯高于其他兩組（28.5%，20.1%及11.1%），證實了對晚期MM患者應用Ipilimumab能顯著延長其生存時間。2011年，以CTLA-4為靶點的Ipilimumab被FDA批準上市。值得注意的是，近年Eggermont等進行了一項雙盲Ⅲ期臨床研究，Ipilimumab的嚴重不良反應在該研究中暴露，約1%的患者死于藥物相關不良事件，且99%剩余患者也發生了副反應，但對Ipilimumab的療效不能完全否認，其對于病情迅速進展、腫瘤負荷重的MM仍是不錯的選擇。

2.1.2 PD-1抑制劑 PD-1抑制劑能夠與PD-1競爭性結合，而PD-1又屬于存在T細胞表面的抑制性物質，因此PD-1抑制劑就能解除腫瘤細胞對T細胞的抑制。納武單抗（Nivolumab）屬于抗PD-1單克隆抗體，Sznol等對Nivolumab的療效進行了一項Ⅰ期臨床研究，并在2013年ASCO年會上匯報了研究結果：中位OS為16.8個月，ORR為31%，所有患者中療效維持時間大于一年的有16例。另一臨床研究中，將入組的418例MM患者分別予Nivolumab或DTIC治療，結果表明納武單抗組1年生存率、中位PFS、ORR明顯高于DTIC組，進一步證明了納武單抗的療效。派姆單抗（Pembrolizumab）是人源抗PD-1單克隆抗體，能提高機體免疫應答，導致腫瘤細胞滅亡。KN-054研究結果表明，ⅢA-ⅢC期MM患者手術治療后采取Pembrolizumab進行輔助治療，復發及轉移風險可減少43%，得益于這項研究結果，2019年2月Pembrolizumab被批準用于黑色素瘤Ⅲ期輔助治療。首個我國自行研制的PD-1單克隆抗體—特瑞普利單抗（Toripalimab），其Ⅰ期臨床研究結果表明：入組的22例黑色素瘤患者總體ORR為22.2%，DCR為50%，因此也是第一個獲批用于晚期黑色素瘤的國產PD-1單抗。這些免疫藥物的上市為那些晚期不可切除或轉移型MM患者帶來了福音和希望。

2.1.3 PD-L1抑制劑 PD-L1是PD-1的配體，PD-L1為跨膜蛋白，在大約40%～50%的MM細胞上表達。該配體通過與PD-1結合抑制T細胞活性，導致免疫逃逸，從而促進腫瘤細胞異常增殖并轉移。因此，阻斷PD-1與PD-L1的相互結合，提高免疫系統活性，可為腫瘤的治療提供新的思路。2012年的一項Ⅰ期臨床研究中，入組的55例MM患者均采取了PD-L1抑制劑（BMS-936559）的治療，結果表明在可評估的52例患者中，ORR為17.3%，達到完全緩解的患者有3位，但有39%的患者在治療過程中產生了不良反應。部分研究結果顯示，PD-L1抑制劑相較PD-1抑制劑的臨床療效略有欠缺，但優勢在于藥物相關副作用出現率較低，療效維持時間較長。PD-L1抑制劑在黑色素瘤輔助治療中的應用正處于起步階段，未來研究方向可以考慮藥物聯合應用，有望在提高藥物有效率的同時降低藥物相關副作用的發生率。

2.1.4 免疫檢查點抑制劑的聯合應用 CTLA-4單抗和PD-1單抗在活化T細胞、殺傷腫瘤等方面有不同的作用機制且互補，因此聯合應用這兩種單抗可達到協同抗腫瘤的療效。Sznol等對PD-1抑制劑（Nivolumab）聯合抗CTLA-4單抗（IPI）進行了一項臨床研究，結果表明有近半數（42%）的黑色素瘤患者的腫瘤體積縮小超80%，OS率分別為1年（82%）、2年（75%），總體有效率為42%，完全緩解率分別為17%。ASCO大會宣布對晚期黑色素瘤患者聯合應用標準劑量的Pembrolizumab和小劑量Ipilimumab安全且有效，ORR達57%。CHECK MATE-067試驗5年更新顯示，Nivolumab+Ipilimumab、Nivolumab單獨使用和Ipilimumab單獨使用的PFS分別為11.5、6.9和2.9個月，OS分別為52.0%、44.0%和26.0%。因此，對免疫檢查點抑制劑單用療效不佳的患者可考慮聯合治療。

2.2 細胞因子

2.2.1 白細胞介素-2（IL-2） IL-2于1998年 被FDA批準用于無法手術治療的MM。Petrella等就IL-21對MM的治療效果進行了一項臨床研究，研究結果表明ORR為24.3%，中位PFS為5.19月（較以往的1.58月有明顯延長），表示IL-2有較好的療效。但另一項包含237例晚期黑色素瘤患者的研究結果顯示高劑量IL-2的急性毒性不良反應較大，包括嚴重的低血壓、肺水腫、體重顯著增加、腎功能不全、皮疹、疲勞和全身性水腫等。正因如此，IL-2近年來應用并不廣泛。

2.2.2 干擾素（IFN） 干擾素有如下幾種作用：抑制腫瘤生長、抗病毒、調節免疫等。一項研究表明，高劑量IFN治療MM，可顯著改善患者的5年無復發生存率及總生存率，因此1995年干擾素α-2b正式被FDA批準用于輔助治療手術后的黑色素瘤患者。EORTCl8991試驗對聚乙二醇IFNα-2b治療與標準治療對無復發生存率及無復發生存期的影響進行了研究，結果表明前者顯著高于后者。因此高危黑色素瘤患者術后使用長效聚乙二醇IFNα-2b（治療5年）于2011年正式被FDA批準。

2.3 溶瘤病毒

溶瘤病毒是天然或經過修飾的病毒，在腫瘤細胞內復制并促進腫瘤細胞壞死或凋亡，最終通過激活適應性和固有免疫細胞，靶向殺死感染或未感染的腫瘤細胞。

2.3.1 T-Vec T-Vec是溶瘤病毒類治療藥物中首個獲得FDA批準的。一項比較T-Vec及GM-CSF對進展期黑色素瘤患者療效的臨床研究，將入組的436例患者其按2∶1隨機分為T-Vec及GM-CSF治療組，研究結果顯示T-Vec組的ORR為26%（GM-CSF組僅為6%），其中有11%的患者得到CR。FDA于2015年批準T-Vec適用于輔助治療皮膚、皮下及淋巴結轉移而無法切除的手術治療后首次復發的MM。與其他治療相比，T-Vec的優勢體現在無需靶點、藥物相關副反應較少等，其在初步研究中展現出了較好的治療前景。

2.3.2 PV-10 PV-10（10%rose bengal）是一種水溶性染料，局部注射后能集中于腫瘤細胞的溶酶體，迅速引起腫瘤裂解及特異性的免疫反應。一項以轉移性晚期MM患者為研究對象的研究顯示PV-10治療，有益于臨床療效及免疫功能的改善，有8例患者將PV-10注射于瘤體后，腫瘤可見部分縮小。

2.3.3 CVA21（CAVATAK） CVA21屬于病毒株，病毒衣殼與腫瘤細胞表面特異性受體結合后，使病毒進入并滅活腫瘤細胞。研究顯示，黑色素瘤細胞與正常細胞相比ICAM-1過表達，且CVA21可在黑色素瘤細胞中選擇性復制。Ⅰ期試驗已證明了CVA21治療黑色素瘤的安全性。

綜上所述，在經歷了數十年對黑色素瘤發病機理的不斷深入的探索后，黑色素瘤的治療翻開了分子靶向治療和免疫治療為主的新篇章，使得晚期患者的預后得以改善。但這些治療手段在臨床應用的過程中仍有許多弊端，如患者很快出現耐藥，并非所有患者均有效，藥物相關不良反應的出現等。使黑素瘤的治療面臨著更大的挑戰，例如各種治療手段的順序該如何選擇，不同患者的聯合治療方案該如何搭配。晚期黑色素瘤的治療應以多學科綜合治療為主，個體化治療是未來的發展趨勢。未來黑色素瘤研究的熱點應該是發現更有效的術后輔助治療方案。