ADDIE模式在社區老年人及照顧者院前急救培訓中的應用

孟麗娜，關 慶，康紅娜，李英麗

第七次人口普查數據顯示，我國60歲及以上的人口達2.64億人，占全國總人口的18.7%，比2010年上升5.44%，我國已進入快速老齡化階段。中國疾病預防控制中心慢性非傳染性疾病預防控制中心全國死亡監測系統顯示，75%的老年人至少患一種慢性病，且一人身患多種慢性病的現象嚴重[1]。老年慢性病及慢性病共病問題增加了病情波動和急性發作的風險，同時老年人由于生理功能退化，感知覺、運動、認知功能減退，容易發生跌倒、墜床、噎嗆、猝死等意外事件。在發病、受傷的現場最初幾分鐘、十幾分鐘極其至關重要，醫學上稱為“救命黃金時刻”[2]。我國現行的養老模式以居家養老為主，老年人突發急癥現場的第一目擊人往往是一起生活、娛樂的照顧者或同齡老年人，因此在老年人及其照護者中普及急救知識，開展自救、互救培訓活動是有效提升院前急救成功率的重要手段[3]。傳統的院前急救培訓周期短、范圍廣、培訓形式單一、理論講解多于實踐訓練，難以達到強化記憶和提升實踐應用性的效果[4]。ADDIE模型由分析（Analysis）、設計（Design）、 開發（Develop）、實施（Implement）、評價（Evaluate）五個階段組成，以“學”為中心，包括學什么，如何去學，如何去判斷學習者已達到學習效果來設計教學過程，具有較強的步驟性、可拓展性、操作性，作為教學設計的理論指導，可提高培訓的針對性和實用性[5]。本研究基于ADDIE教學模式，對老年人及其照顧者進行院前急救知識與技能培訓，取得良好效果，報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法選取黑龍江省大慶市某社區衛生服務中心下屬2個社區的老年人及其照顧者為培訓學員。老年人納入標準：年齡≥60周歲；退休前非醫療機構專業人員；意識清晰、有良好的理解、溝通能力；自愿參與研究；排除標準：生活不能自理者及研究期間病情危急或者死亡者。照顧者納入標準：承擔老年人日常生活照護的家庭成員，若有多個照顧者選擇照顧時間最長者；年齡≥18周歲；非醫療機構專業人員；意識清晰、有良好的理解、溝通能力；自愿參與研究。排除標準：已參加過相關類似研究者或中途退出者。

最終納入A社區41名老年人及照顧者為試驗組，按照ADDIE模式進行院前急救培訓；納入B社區42名老年人及照顧者為對照組，采用傳統的院前急救培訓模式，培訓老師按照公眾院前急救培訓大綱制定教學計劃，進行集體理論授課和操作技能示教，同時將相關知識和操作圖示印刷成冊發放。

1.2 研究方法

1.2.1 培訓師資 成立院前急救培訓團隊，包括6名急救業務骨干（均具有教師資格證，護士資格證或醫師證，在急診科或其他相關科室工作3年以上，熟練掌握基礎護理技術操作、急救護理技術操作及理論知識。）承擔主要的教學工作，12名護理學專業本科生作為志愿者，負責承擔培訓助教、教學視頻錄制、線上平臺維護等工作；急救中心1名專家負責團隊的培訓指導、疑難解答和信息咨詢工作。

1.2.2 基于ADDIE模式的院前急救技能培訓策略的構建及應用 （1）分析：培訓第一步即進行需求分析，培訓需求需分析培訓對象的培訓目標、培訓內容和培訓形式等。本研究通過家庭訪視明確老年人居住環境的安全性，同時依托社區衛生服務中心的居民電子健康檔案與病患服務記錄，借助人工智能和社區醫務人員的分析與管理，識別出老年人慢性疾病及其高危因素。研究團隊在查閱文獻并結合老年人及其照顧者訪談的基礎上，明確社區老年人及老年人照顧者的院前急救知識和技能現狀及培訓需求。（2）設計：設計階段是在分析需求的基礎上，將培訓目標細化，從而確定培訓課程體系。根據老年人及照顧者的能力現狀及培訓需求分析基礎上，遵循5W2H分析法原則，從培訓對象、培訓時間、培訓目標、培訓內容、培訓地點、培訓方式、評價方法角度提出社區老年人及老年人照顧者院前急救培訓策略的設計思路，見表1。（3）開發：此階段是構建院前急救培訓模式的核心階段。由急救培訓團隊根據老年人及其照顧者的特點，開發設計院前急救培訓課程，包括教學課件制作、情境模擬案例制定、教學視頻制作、考核內容及評價指標確立等。為保證培訓效果，所有模塊均配合案例講解，設置案例情境，進行開放性的互動討論，與學員充分溝通交流，根據反饋結果適當調整培訓內容、形式。操作視頻制作時需包括案例背景描述、急救操作的整體展示、細節注意點強調、效果評價等內容，每段視頻時間在20 min以內。搭建在線學習平臺，將操作視頻、教學課件上傳至平臺供學員使用，利用線上平臺資源，實施線上自學鞏固、線下集中踐行的混合式學習方法。（4）實施：本階段是將分析、設計、開發3個階段的方案進行實踐。提前做好培訓場地的布置、教學設施準備、培訓對象準備、培訓師資的同質性培訓。培訓時間為2021-01至2021-08，培訓開始前1周通過線上平臺發放院前急救培訓相關教學資源，學員可以利用線上平臺進行自學或鞏固練習。線下培訓每2周進行一次，開展以學員為主體，教師為主導的模塊式課堂教學形式。教師設計案例情境，引導學員思考“做什么”、“怎么做”，教師進行點評并由助教進行操作示范，之后安排學員分組練習，教師和醫學生志愿者進行糾正，并組織討論原因。理論培訓除采用講授法之外，結合各種情境模擬、知識競賽等方式幫助培訓對象加深對知識的掌握理解，技能培訓也采用多種教學方法，如示教法、情境模擬、體驗式等提升學員的興趣，保證培訓效果。培訓結束后，通過在線學習平臺，學員可與教師開展交流學習，加深學員對知識的理解，同時學員也可將技能操作成果拍成視頻或圖片上傳，教師進行點評。（5）評價：包括形成性評價和總結性評價兩部分。形成性評價主要體現在培訓設計階段對社區老年人及老年人照顧者的能力和需求評價、在開發階段由專家組進行的預實驗評價和實施階段的教師對急救項目培訓效果進行評價、研究團隊在后期進行教學方案的修訂。總結性評價則是在培訓結束后對教學效果進行總結。

表1 院前急救知識技能模塊化培訓方案

1.3 評價指標

1.3.1 理論與操作考核 在培訓前后，對兩組學員進行院前急救知識與技能的考核，由培訓教師根據其教學內容結合老年人及其照顧者的學習能力編制試題，重點考查學員對院外急救原則的掌握和應用、常見急癥的危險因素或癥狀識別、現場急救的相關理論和操作等。理論總分100分，操作技能考核采用2項必考（心肺復蘇、海姆立克急救法）、2項抽考，折合后總分100分。

1.3.2 院前急救行為態度評價 采用自行設計的院前急救行為態度綜合測評問卷進行評價，該問卷包括3個維度18個條目，分別測評學員急救態度、行為意愿、自我效能，采用Likert李克特5分評分法賦值，按照“完全不同意/完全做不到”至“非常同意/完全能做到”依次記1～5分，得分越高表示急救態度越積極、行為意愿和自我效能感越強。本問卷經5名急診專家和心理學專家反復審核修訂，整體Cronbach's α系數為0.716，3個維度的Cronbach's α系數為0.703～0.721，兩周后重測信度為0.81。

1.3.3 學員滿意度調查 包括授課方式、教學安排、師生互動、教學效果等，每個條目均劃分“非常滿意”至“非常不滿意”5個等級。問卷的Cronbach’s α系數為0.792，具有較好的信效度。滿意度計算方法為：（滿意人數+非常滿意人數）/觀察組人數×100%。

1.4 資料收集 理論知識和技能考核分別在培訓開始前一個月和培訓結束后一個月內完成，問卷調查在培訓前和培訓后1周內完成。所有資料填寫完成后，對理論和技能超過60分的學員發放院前急救培訓證書。

1.5 統計學處理 采用SPSS 20.0統計軟件對數據進行分析，計量資料以x—±s表示，采用t檢驗進行分析比較，計數資料采用頻數、百分比進行描述，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 基本資料比較 兩組培訓對象的性別、年齡、患病情況等資料上的分布比較，差異無統計學意義，見表2。

表2 兩組基本情況比較[n（%），—x±s]

2.2 兩組學員培訓前后成績比較 試驗組和對照組老年人及照顧者經過ADDIE模式培訓后，院前急救理論知識和操作技能成績較培訓前有明顯提高，差異有統計學意義，且培訓后試驗組高于對照組成績，差異有統計學意義，見表3。

表3 培訓前后兩組學員的院前急救理論知識和操作技能成績比較（—x±s）

2.3 培訓學員院前急救行為態度評價 結果表明，經過培訓后，兩組學員在急救態度、行為意愿、自我效能方面均有提高，差異有統計學意義；組間比較，試驗組得分均高于對照組，差異有統計學意義，見表4。

表4 兩組學員培訓前后的院前急救行為態度比較（—x±s）

2.4 院前急救培訓滿意度評價 與常規院前急救培訓相比較，基于ADDIE模式的院前急救培訓體系更容易被學員接受，滿意度較高，差異有統計學意義，見表5。

表5 院前急救培訓學員滿意度調查[n（%）]

3 討 論

3.1 老年人及照顧者參與院外急救培訓的必要性 院前急救是現代急救醫療服務體系的重要組成部分，及時、有效的急救措施可以為傷者贏得時間和條件，直接影響急危重癥患者的治療和預后[6]。我國對于院前急救技能的培訓多集中于醫療行業從業人員、大學生及一些特殊人群，對于社區公眾開展院前急救培訓數量和質量尚存在不足。然而，在我國老年人是院前急診救治的主要對象，47.51%的意外傷害人群死在家中[7]。在急救事件中，第一目擊者的緊急救護最為關鍵，老年人應急問題的第一目擊者往往是老年同伴或照顧者。本研究結果顯示，老年人及其照顧者急救知識水平偏低，操作技能差，與已有研究結果相一致[8]，絕大多數老年人沒有急救自救培訓經歷，因此，對老年人及其照顧者的院前急救培訓更應重視。本研究中，對照組和實驗組培訓對象接受院前急救培訓后，老年人及照顧者的理論知識、操作技能和均有提高，為老年人及照顧者早期識別急癥發作先兆，正確開展自救和互救提供了有力的保障。

3.2 院前急救培訓可以改善老年人及照顧者的急救態度行為 無論是救助熟人還是陌生人，公民都有義務和責任第一時間為遭遇意外的人們提供緊急救助。但是在突發情況面前，現場第一目擊者對施救往往心存顧慮，包括對自己的急救能力不自信、擔心傳染病或害怕引起法律糾紛[9]。究其原因，根本在于第一目擊者的急救知識和技能缺乏。這一原因直接導致了急救態度、行為意愿和自我效能的不足。在本研究中，兩組研究對象在干預后的急救態度得分較高，說明其內心的積極性，開展院前急救培訓可以讓人們了解應急救護行為的意義及必要性，采取積極的態度去學習急救知識和技能，樹立正確的急救觀念。但是態度積極雖然利于行為的實施，但是需要良好的知識作為基礎[10]。因此只有熟練掌握急救知識和技能、提高急救意識才能促使行為的轉變，使老年人及照顧者的急救行為意愿增強。而相比之下，培訓后試驗組和對照組的自我效能得分變化不大，分析原因在于經過培訓后，學員對急救知識技能掌握教培訓前有所提高，但是仍未達到理想程度，同時也與其小心謹慎的性格有關，擔心盲目施救會弄巧成拙。因此，在開展院前急救培訓的同時更要提高培訓質量，同時對急救態度和意愿進行全面干預，以期促進社會公眾的院前急救行為。

3.3 基于ADDIE模式的院外急救培訓的作用機制 本研究結果顯示，基于ADDIE模式的院外急救培訓效果優于傳統培訓方式，差異有統計學意義（P＜0.05），傳統的院前急救培訓方式重心在知識傳遞，老師的主要作用是灌輸知識，學員被動地學習，限制了其主動性和積極性，同時由于培訓對象年齡偏大，學習的主動性、參與度下降，造成解決實際臨床問題的能力欠佳。ADDIE模式作為系統教學設計模型，可指導培訓組織者從分析培訓需求到評價培訓效果的科學規劃[11]。本研究中從老年人群的患病特征及急癥高危因素入手分析其培訓需求，結合考慮可利用資源及約束條件，設計涵蓋知識、技能、態度三方面的培訓內容和教學策略，更加注重對應急事件的預防和綜合應對能力，發揮培訓對象的主體作用。如以問題為導向，設計模擬案例進行綜合訓練，不單局限于以“硬技能”為主的院外急救技術，培養學員評判性思維、病情觀察能力、應急反應能力等“軟技能”，進一步激發學員學習的主動性和積極性。在研究實施階段，根據培訓模塊內容，采取線上、線下相結合的方式，利用學員的碎片化時間，便于學員的自主性學習，提高培訓效果[12]。教學滿意度結果顯示，試驗組授課方式滿意度最低（70.7%），結合培訓教師和學員的反饋，部分學員文化程度較低，或年齡偏大，主動參與意識較低，更習慣被動的輸入，對以學員為主體，問題為導向的教學設計持回避態度。因此，培訓教師在培訓前和培訓中要了解學員的學習狀況，在組織教學內容、設計教學方法時能從培訓對象的需求出發，讓學員感受到自己時刻受到關注，從而有興趣、有目的、主動地“學”[13]。

4 小 結

由于急救知識缺乏，社會公眾在遇到突發應急事件時往往由于自救和互救能力低下，造成不可避免的危害，尤其是對院前急救需求最高的老年人。提高社會公眾急救知識的普及率才能發揮第一目擊者就是第一急救人的作用。目前我國尚無統一的社會公眾院前急救培訓體系，基于ADDIE模式開展老年人及照顧者的院前急救培訓，能夠激發學員的學習興趣和自主學習意識，有效提高院前急救知識和技能，改善急救觀念，提升急救行為意識。