甲狀腺手術患者全麻誘導中應用羅庫溴銨與琥珀酰膽堿的臨床效果比較

王躍

（蓋州市中心醫院麻醉科，遼寧 營口 115200）

為進一步減少喉返神經損傷，臨床針對甲狀腺腫物患者行切除手術時，將喉返神經監測普遍運用該類手術中，尤其對于部分行甲狀腺雙側切除術、腫瘤切除術的患者應用更為廣泛[1]。在麻醉誘導中肌松藥應用效果顯著，但以往臨床推薦非去極化肌松藥所用劑量會對喉返神經術中監測產生一定干擾作用，故相關指南將羅庫溴銨應用劑量下調至0.3 mg/kg[2]。然而肌松藥低劑量應用亦存在一定缺陷，其不但可明顯延長起效時間，亦可造成插管條件缺失，明顯增加臨床誘導插管時間，但仍無法消除其對喉返神經監測的干擾[3]。相較而言，琥珀酰膽堿屬于一類去極化肌松藥，其松弛肌肉的作用發揮速度更快，臨床應用后等待時間較短，目前在諸多短時手術中應用較廣[4]。本研究旨在探究甲狀腺手術患者全麻誘導中應用羅庫溴銨與琥珀酰膽堿的臨床效果差異，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1—12月于本院行甲狀腺手術的患者74例作為研究對象，按照隨機數字表法分為觀察組和對照組，各37例。觀察組男14例，女23例；年齡21～51歲，平均（36.32±4.64）歲；雙側切除26例，單側切除11例；基礎疾病：甲狀腺癌14例，甲狀腺腺瘤9例，結節性甲狀腺腫14例。對照組男13例，女24例；年齡22～50歲，平均（35.97±4.87）歲；雙側切除25例，單側切除12例；基礎疾病：甲狀腺癌16例，甲狀腺腺瘤8例，結節性甲狀腺腫13例。兩組患者臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審核批準。納入標準：①均為首次行甲狀腺手術；②經聲帶檢查后確認聲帶正常，無聲音嘶啞者；③符合甲狀腺手術指征；④年齡18～60歲，患者及家屬對本研究知情同意并簽署知情同意書。排除標準：①合并喉返神經損傷；②存在麻醉藥物過敏史；③合并凝血功能異常；④近3個月服用過影響激素水平的藥物。

1.2 方法 兩組入室后均接受生命指征監測及肌松檢測，隨后開放靜脈通道，于麻醉前對患者進行0.5 mg阿托品（杭州民生藥業有限公司，國藥準字H33020086，規格：0.3 mg×100片）靜脈注射，術前給予右美托咪定（辰欣藥業股份有限公司，國藥準字H20130027，規格：2 mL∶0.2 mg×5支，注射劑）泵注，泵注濃度設置為4μg/mL，劑量控制在1μg/kg。行麻醉誘導時對患者進行0.04 mg/kg咪達唑侖（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20067040，規格：2 mL∶2 mg×10支，注射劑）、0.5μg/kg舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054171，規格：1 mL∶50μg）、1.5 mg/kg丙泊酚（四川國瑞藥業有限責任公司，國藥準字H20030115，規格：20 mL∶0.2 g×5支，注射劑）注射液靜脈注射，觀察患者意識狀態，待其失去意識時進行肌松藥注射，觀察組為1.5 mg/kg琥珀酰膽堿（西安漢豐藥業有限責任公司，國藥準字H20054746，規格：2 mL∶100 mg），對照組為0.3 mg/kg羅庫溴銨（華北制藥股份有限公司，國藥準字H20103495，規格：2.5 mL∶25 mg），保持機械通氣，待患者肌肉松弛進行麻醉插管，將參考電極于患者胸前皮下插入、固定，并將其與神經監測儀連接，確保其位置、信號無誤，隨后對患者進行麻醉維持，予以舒芬太尼5μg、酮咯酸（永信藥品工業股份有限公司，國藥準字H20090110，規格：1 mL∶30 mg）30 mg對患者進行鎮痛。術中暴露患者喉返神經，采用NeuroExam M 800神經肌電監測儀刺激喉返神經并監測肌電位，電流設置為1 mA電流刺激。

1.3 觀察指標 比較兩組插管情況（插管時間、肌松藥起效時間、首次神經監測信號值）；比較兩組插管前與插管時應激激素水平，分別于插管前及插管時采集患者外周靜脈血2 mL，以酶聯免疫吸附試驗法（ELISA）檢測腎上腺素（E）、去甲腎上腺素（NE）、皮質醇（Cor）；比較兩組術中并發癥發生情況，包括咽痛、咳嗽、咳痰。

1.4 統計學方法 采用SPSS 21.0統計學軟件進行數據分析，計量資料采用“”表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內同期比較采用配對t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組插管情況比較 觀察組插管時間、肌松藥起效時間均短于對照組（P＜0.05），觀察組首次神經監測信號值顯著高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組插管情況比較（±s）

表1 兩組插管情況比較（±s）

時間觀察組對照組t值P值例數37 37插管時間（min）3.65±0.41 8.95±1.14 26.610＜0.001肌松藥起效時間（s）151.59±21.14 165.69±26.32 2.540 0.013首次神經監測信號值（uV）912.63±125.71 257.56±85.64 26.195＜0.001

2.2 兩組應激激素水平比較 插管時，兩組E、NE、Cor水平均高于插管前，且觀察組顯著低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組E、NE、Cor比較（±s）

表2 兩組E、NE、Cor比較（±s）

注：E，腎上腺素；NE，去甲腎上腺素；Cor，皮質醇

組別觀察組對照組例數37 37時間插管前插管時t值P值插管前插管時t值P值t值組間P值組間E（pmol/L）2.63±0.26 2.81±0.35 2.511 0.014 2.61±0.31 3.01±0.41 4.733＜0.001 2.256 0.027 NE（nmol/L）0.25±0.11 0.38±0.15 4.251＜0.001 0.26±0.11 0.47±0.19 5.818＜0.001 2.261 0.026 Cor（nmol/L）301.15±48.66 352.91±64.86 3.882＜0.001 298.22±52.82 390.25±77.35 5.983 0.944 2.256 0.027

2.3 兩組并發癥發生情況比較 兩組術中并發癥發生率比較差異無統計學意義，見表3。

表3 兩組術中并發癥發生率比較[n（%）]

3 討論

手術切除作為臨床治療諸多甲狀腺疾患的主要方法，多因其對喉返神經解剖存在異常引起該神經損傷。喉返神經損傷作為此類手術嚴重的并發癥之一，一旦發生可對患者生活質量造成負面影響，故術中主動監測并保護喉返神經是此類手術成功的主要保證及評價因素[5-6]。

以往行甲狀腺手術時，施術醫師多依據自身經驗對喉返神經進行肉眼觀察、識別，但此類方法并未以客觀指標數據為依據，且神經功能完整性并不完全由神經外觀完整性決定，故存在一定誤差性，并無法進行神經功能監護。但目前神經監測儀檢測效果發揮離不開肌松藥的輔助暴露作用。既往研究[7]發現，羅庫溴銨低劑量應用于麻醉誘導可對醫師插管操作造成一定負面影響，且受患者個體差異的影響，比指南用量加用1倍劑量的羅庫溴銨仍可因部分手術進行較快，導致肌松藥殘留，對神經監測效果造成不利影響[8]。而琥珀膽堿作為最具代表性的去極化肌松藥，其起效時間明顯短于其他肌松藥物，其適用范圍包括困難氣道、短時間手術、低刺激強度手術患者。本研究結果顯示，觀察組插管時間、肌松藥起效時間均短于對照組，首次神經監測信號值高于對照組（P＜0.05），均提示甲狀腺手術患者全麻誘導中應用琥珀酰膽堿較羅庫溴銨更利于迅速插管及神經監測，分析其原因為，琥珀酰膽堿肌松效果更顯著，且應用后效果殘留時間更短，在短時間手術中可有效降低對神經監測的干擾，利于醫師獲取更高的神經監測信號值。

相關研究[9]指出，術中神經損傷可在一定程度上引起患者應激激素水平異常。而神經損傷并不取決于麻醉藥阻滯效果，而與神經監測準確度、醫師操作水平相關，前者與肌松藥效果發揮情況及患者個體因素相關[10]。本研究中，兩組插管時E、NE、Cor水平均明顯高于插管前，但觀察組顯著低于對照組（P＜0.05），提示甲狀腺手術患者全麻誘導中應用琥珀酰膽堿較羅庫溴銨更利于降低機體應激程度，其原因為，琥珀酰膽堿肌松效果起效更快，更利于建立準確的神經監測，降低神經損傷，且均排除患者個體因素與醫師操作水平的影響。本研究中，兩組患者并發癥發生率比較差異無統計學意義，提示兩者用藥安全性相當。

綜上所述，將琥珀酰膽堿應用于甲狀腺手術患者全麻誘導中，相較于羅庫溴銨起效更快，對神經監測的干擾作用更小，有助于降低患者插管時應激程度。