乳腺癌術后化療患者抑郁發生的危險因素及其與患者免疫狀態的相關性

徐璐 朱佩禎 陳銀巧 張鵬海 沈方敏

乳腺癌是女性發病率、死亡率均最高的惡性腫瘤，我國年增長率達3%～4%[1]。手術及化療是其治療的常用手段，但術后乳房的缺失或外形的改變及多次的化療極易使患者產生負性情緒[2]。隨著腫瘤治療方式的改進，臨床醫生除了應關注疾病本身的治療及部分軀體癥狀的改善外，更需對患者精神癥狀進行充分、及時的診療[3]。當前，對乳腺癌患者抑郁的影響因素已有報道，但因各調查地區患者疾病、治療方法、社會客觀因素等不同而導致結果不一[4-5]。同時，亦有研究發現腫瘤患者抑郁發生與細胞免疫相關[6]，但其具體相關性仍需進一步明確。本研究分析乳腺癌術后化療患者抑郁發生的危險因素，并分析其與免疫狀態的相關性，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取永康市第一人民醫院、永康市婦幼保健院、永康市中醫院2016年1月至2019年12月收治的140例乳腺癌術后化療患者的一般資料?；颊呔鶠榕?，年齡 29～75（54.43±9.29）歲。納入標準：（1）經影像及病理檢查確診為乳腺癌者，且至少接受過2次化療；（2）預期生存期≥6個月；（3）小學文化程度以上，可進行有效的語言交流者。排除標準：（1）嚴重的智力或認知障礙者；（2）患有精神疾病，或合并嚴重心臟疾病、肝腎功能不全或其他感染性疾病者；（3）近期或正接受同步放療、靶向治療者。本研究經永康市第一人民醫院醫學倫理委員會批準，所有患者及家屬均知情同意。

1.2 研究方法與分組 于入院時記錄患者一般資料，包括：社會人口學資料（年齡、婚姻狀況、文化程度、家庭月收入、付費方式）、臨床資料（病理類型、臨床分期、手術方式、化療次數）、臨床血液檢驗指標（WBC、Hb、血清白蛋白、血清肌酐、血清尿素氮）。并依據漢密爾頓抑郁量表24項版（Hamilton depression scale-24,HAMD-24）[7]評分將納入研究患者分為抑郁組78例和無抑郁組62例，其中抑郁組年齡29～74（53.88±9.39）歲，HAMD-24 評分（22.15±7.54）分；無抑郁組年齡 40～75（55.11±9.18）歲，HAMD-24 評分（5.08±1.80）分；兩組患者年齡、HAMD-24評分比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

1.3 觀察指標

1.3.1 HAMD-24 該量表包含7個因子，即遲緩、認知障礙、睡眠障礙、焦慮/軀體化、體重、日夜變化、絕望感，共24條目。評分標準按照3級評分（10條）：無（0分），輕度～中度（1分），重度（2分）；5級評分（14條）：為無（0分），輕度（1分），中度（2分），重度（3分），很重（4分）?？偡?3級評分＋5級評分，正常：＜8分；輕度抑郁：8～20分；中度抑郁：20～35分；重度抑郁：＞35分。

1.3.2 T淋巴細胞亞群檢測 抑郁組患者于清晨抽取空腹肘靜脈血，采用流式細胞計數儀（美國Becton Dickinson公司，型號：FACSCantoⅡ）測定T淋巴細胞亞群（CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、NK 細胞），所有檢測均嚴格按照試劑盒說明書進行。正常值：CD3+：53.89%～75.31%，CD4+：27%～51%，CD8+：15%～44%，CD4+/CD8+：0.95～2.11，NK：7%～40%。

1.4 統計學處理 采用SPSS 17.0統計軟件。符合正態分布的計量資料以 表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；不符合正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示。計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。抑郁發生危險因素分析采用二項分類多因素logistic回歸，抑郁與T淋巴細胞亞群相關性分析采用Spearman秩相關。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 抑郁組患者在婚姻狀況、家庭月收入水平、臨床分期、化療次數、Hb、血清白蛋白水平方面與無抑郁組比較差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 乳腺癌術后化療患者抑郁發生危險因素分析 以是否發生抑郁為因變量，將單因素分析有差異的因素（婚姻狀況、家庭月收入水平、臨床分期、化療次數、Hb、血清白蛋白水平）設為自變量，引入logistic回歸方程。結果顯示，乳腺癌術后化療患者抑郁發生的獨立危險因素主要為家庭月收入、臨床分期、化療次數、Hb、血清白蛋白水平（均P＜0.05）。見表2。

表2 乳腺癌術后化療患者抑郁發生危險因素分析

2.3 乳腺癌術后化療伴抑郁患者HAMD-24與T淋巴細胞亞群相關性分析 通過Spearman秩相關分析HAMD-24中各因子得分（遲緩、認知障礙、睡眠障礙、焦慮/軀體化、體重、日夜變化、絕望感）與 CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、NK細胞的相關性，具體數值見表3、4。結果顯示，HAMD-24 總分與 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、NK 細胞均呈負相關（均 P＜0.05），與 CD8+呈正相關（P＜0.05）；而在各因子分析中，睡眠障礙、焦慮/軀體化與 CD3+、CD4+均呈負相關（均 P＜0.05），與 CD8+呈正相關（P＜0.05），見表 5。

表3 乳腺癌術后化療伴抑郁患者HAMD-24各因子評分

表4 乳腺癌術后化療伴抑郁患者T淋巴細胞亞群比例（分）

表5 乳腺癌術后化療伴抑郁患者HAMD-24量表與T淋巴細胞亞群相關性分析

3 討論

乳腺癌術后化療患者存在嚴重的情緒障礙，其中以抑郁最為常見。Gold等[7]報道44.5%的乳腺癌術后化療患者存在抑郁，徐艷華等[8]發現乳腺癌術后抑郁發病率為61.54%，本研究中抑郁發病率為55.71%，雖各研究結果不同，但均提示乳腺癌術后化療患者存在較高的抑郁發病率。且本研究提示抑郁的發生與婚姻狀況、家庭月收入水平、臨床分期、化療次數、Hb、血清白蛋白水平均相關，分析原因，腫瘤治療對于低收入家庭可造成不小的經濟負擔，而相關并發癥的處理費用給患者帶來了更多的經濟和心理壓力；且腫瘤臨床分期越高代表著腫瘤進展程度越高，多次的化療導致患者生化指標下降，免疫力和抵抗力減弱，加重了生理及心理的侵害；化療藥物不良反應可導致Hb減少，延誤住院時間及化療周期，影響化療效果。有研究發現，低Hb水平是腫瘤不良預后的獨立危險因素[9-10]。而血清白蛋白可以反映患者的營養狀況及惡病質程度，白蛋白水平低的患者更容易出現抑郁。

同時，抑郁可使機體產生一種非特異性應激反應，長久的應激可改變各種主要免疫細胞的反應性，影響機體免疫功能。本研究發現，患者抑郁程度與CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、NK 細胞均呈負相關，與 CD8+呈正相關。這與Suzuki等[11]與Cui等[12]研究結果相似，腫瘤患者免疫功能強弱與抑郁的水平高低呈反比的關系，隨著抑郁程度增加，機體T細胞增殖與活化進一步受抑制，細胞活性降低。在抑郁各因子中睡眠障礙、焦慮/軀體化與 CD3+、CD4+呈負相關，與 CD8+呈正相關。睡眠障礙、焦慮/軀體化是抑郁臨床中常見的表現，多被誤認為腫瘤相關并發癥或軀體癥狀。有研究報道，機體免疫系統呈節律性的變化，長期失眠者外周血CD3+、CD4+細胞數量下降[13]；慢性睡眠剝奪也可導致小鼠T淋巴細胞亞群功能減弱[14]。抑郁與焦慮常相互影響，焦慮患者存在免疫細胞及細胞因子介導的免疫功能的異常，而免疫細胞核細胞因子在焦慮、抑郁發展過程中起到舉足輕重的作用[15]。

綜上所述，乳腺癌術后化療患者抑郁的發生與婚姻狀況、家庭月收入水平、臨床分期、化療次數、Hb、血清白蛋白水平密切相關，且與 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、NK細胞呈負相關，與CD8+呈正相關。因此，在臨床實踐工作中應結合上述因素，配合相應社會醫療保障制度，做好化療期間健康宣教及藥物不良反應的預防，避免抑郁各因素的協同作用而加重患者的抑郁。而對于存在抑郁的患者，應及時給予抗抑郁治療并改善患者免疫功能。但本研究樣本量較小，也未對患者作相應干預后抑郁的改善情況進行分析。在今后的研究中將擴大研究樣本量，同時對患者進行前瞻性干預，以進一步驗證本研究結論的臨床意義。