內鏡下十二指腸乳頭括約肌球囊擴張術與聯合乳頭括約肌切開術治療膽總管結石療效比較

方宇韜 沈紅璋 張筱鳳

內鏡下逆行胰膽管造影術（endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP）已廣泛應用于膽胰疾病的診斷和治療，內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術（endoscopic minor sphincterotomy,EST）已經成為膽總管結石的標準治療手段，但術中切開了乳頭括約肌，易導致出血等不良事件；而內鏡下十二指腸乳頭括約肌球囊擴張術（endoscopic papillary balloon dilatation,EPBD）可以更好保留乳頭括約肌的功能，減少手術創傷。本研究對杭州市第一人民醫院近年來采用這兩種方法治療的膽總管結石患者作一回顧性分析，比較單純行EPBD和EST+EPBD的療效及安全性，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取杭州市第一人民醫院2016年1月至2019年12月收治的行內鏡下乳頭球囊擴張治療的膽總管結石患者411例，其中男218例，女193例，年齡18～97（66.6±15.6）歲。納入標準：所有患者根據臨床表現、MRCP、CT、超聲或術中檢查確診為膽總管結石者。排除標準：（1）術前凝血功能障礙者（國際標準化比值＞1.3）；（2）合并嚴重肝臟疾病、嚴重心/肺功能障礙，不具備內鏡手術指征者；（3）合并或懷疑有膽胰管腫瘤者；（4）術前有消化道出血、消化道穿孔、胰腺炎、感染性休克者；（4）既往有ERCP/EST/EPBD手術史，膽管遠端狹窄者；（5）臨床資料不完整者。根據手術方式有無行EST分為EPBD組118例和EST＋EPBD組293例，兩組患者基本資料比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。本研究經杭州市第一人民醫院醫學倫理委員會批準，所有患者及家屬均知情同意。

表1 兩組患者基本資料比較

1.2 手術方法 所有患者術前均禁食8 h，術前口服10 ml利多卡因膠漿（浙江康德藥業集團股份有限公司，批號：H200663818），常規哌替啶針（東北制藥集團沈陽第一制藥公司，批號：H21023058）肌肉注射，屈他維林針（杭州賽諾菲制藥有限公司，批號：J20130017）、咪達唑侖針（江蘇恩華藥業股份有限公司，批號：H20031037）靜脈推注麻醉。使用電子十二指腸鏡（日本Olympus公司，型號：JF260）進行常規 ERCP，至十二指腸降部時采用黃斑馬導絲（美國Boston公司，0.035 in×450 cm）選擇膽管插管，成功后采用碘佛醇（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，批號：H20067896）進行膽管造影，判定膽總管內結石情況。沿導絲置入柱狀擴張氣囊（美國Boston公司，直徑8～20 mm）于膽總管末端，注意使結石始終保持在擴張氣囊的上方，加壓至柱狀氣囊腰部完全膨隆，保持30～60 s。EST+EPBD組在球囊擴張前，使用一次性乳頭括約肌切開刀（美國Boston公司，4.9 F×20 mm）沿11～12點鐘方向逐步行乳頭小切開，切開長度＜5 mm。球囊擴張后，采用取石網籃或球囊取石，如結石取出困難，碎石后再次取石，術后常規留置鼻膽引流管，3～5 d后取出，拔管前再次行造影復查有無結石。結石不能一次取盡或術中監測生命體征不平穩者留置鼻膽管，擇期2次取石。

1.3 觀察指標 記錄兩組患者的基本資料包括膽道情況（有無十二指腸乳頭憩室、有無結石嵌頓、膽總管直徑、結石數目）；取石情況（取石成功率、一次凈石率、機械碎石率、手術時間）。觀察有無術后并發癥，術后胰腺炎：術后72 h內出現惡心、嘔吐、腹痛伴血淀粉酶升高達正常值3倍以上，影像學提示胰腺炎；出血：包括術中出血和術后出血，術中出血指在手術過程中或手術結束時見出血或滲血，術后出血指手術后數小時甚至數周發生的出血，患者可出現嘔血、黑便等臨床癥狀，伴有Hb下降≥20 g/L并排除其他原因，或再次內鏡下檢查明確出血；感染：出現體溫升高超過38℃，右上腹疼痛并伴有白細胞，中性粒細胞較前明顯上升；術后穿孔：術后出現腹痛逐漸加劇，腹部有壓痛反跳痛、肌緊張甚至板狀腹等，腹部立位X線平片或CT檢查提示穿孔。統計死亡率。

1.4 統計學處理 采用SPSS 25.0統計軟件。符合正態分布的計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗；不符合正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者取石情況比較 兩組患者取石成功率、一次凈石率、手術時間比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）；但EPBD組機械碎石率明顯高于EST+EPBD組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者取石情況比較

2.2 兩組患者術后并發癥及病死率比較 EST+EPBD組患者總出血、術中出血發生率均明顯高于EPBD組，差異均有統計學意義（均P＜0.01）。兩組患者均無術后穿孔、感染或死亡發生。見表3。

表3 兩組患者術后并發癥及死亡率比較[例（%）]

3 討論

內鏡下治療現已逐步取代傳統外科手術成為治療膽總管結石的首選方法，其中EST通過切開十二指腸括約肌取石，成功率可達85%～96%，但乳頭括約肌切開易導致出血、穿孔、乳頭括約肌功能喪失等不良事件發生[1-3]。為了保留乳頭括約肌的功能，進一步減少創傷，EPBD應運而生。EPBD在1982年由Staritz等[4]首次提出，即常規ERCP后，采用球囊對十二指腸乳頭進行擴張，細小結石可直接排出，不能排出者可聯合網籃取石、機械碎石等。EPBD對乳頭括約肌的創傷較小，基本不損傷括約肌的正常解剖結構，還可以保留膽管括約肌功能，減少晚期并發癥[5-6]。

由于球囊擴張易引起胰管開口周圍組織損傷和水腫，因此術后胰腺炎發生率較高[7]。有學者提出了EPBD聯合EST，因為在EPBD之前進行有限或中等切口的EST可以將胰孔和膽管口分開，在切口方向引導球囊擴張力離開胰管，降低球囊對胰管的壓力[8]，減少因球囊擴張對胰管開口的損傷。但本研究團隊發現，相較于單純EPBD，聯合EST并不會降低胰腺炎發生率，單純球囊擴張即可達到擴張乳頭、引流膽汁的效果，并且可預防壺腹開口處梗阻的發生。

EPBD術后出血考慮與擴張引起乳頭括約肌肌層內血管撕裂有關，而EST對乳頭括約肌進行切開，易導致周圍十二指腸血管分支受損，被認為是ERCP術后出血的獨立危險因素[9]。多因素分析結果所示，EST切口越長，術后出血的風險越大[10]。本研究也發現，不管是術中還是術后出血率，EST+EPBD組均較EPBD組更高，EST對于局部的血管是直接切割，而單純EPBD對于局部解剖屬于鈍性分離，且球囊壓迫有止血功能，因此EST+EPBD組出血率更低。

理論上乳頭切開后實施球囊擴張，可為擴張提供方向引導，使得膽管開口的擴大更加充分有效，進而使結石更加容易取出，提高取石成功率，降低機械碎石率。本研究中，兩組患者取石成功率、一次凈石率、手術時間比較差異均無統計學意義，證明EST+EPBD及EPBD具有同樣的取石效果，EPBD組機械碎石率雖然更高，但對手術時間和術后并發癥發生率并沒有影響，且國外隨機對照研究以及Meta分析顯示，EST+EPBD組和EPBD組的機械碎石率比較差異均無統計學意義，認為兩種方式具有同樣的取石效果[11-12]，因此相較于單純EPBD，聯合EST是否能夠降低機械碎石率，仍需高質量大樣本前瞻性研究來證實。

綜上所述，EPBD治療膽總管結石安全有效，單純EPBD和EST+EPBD兩種術式的取石成功率、一次凈石率、手術時間的差異均無統計學意義，取石效果相當，這意味著采用EPBD治療膽總管結石，具有和EST+EPBD同樣的療效。EST+EPBD雖然可以降低機械碎石率，但增加了術后出血的風險，使用機械碎石并不會增加術后出血和胰腺炎的發生率。由于本研究為回顧性分析，存在一定的局限性，如樣本量偏小、單中心研究等，還需高質量大樣本隨機對照試驗以進一步明確兩種方法的有效性和安全性。另外，由于本研究中的患者隨訪時間不夠長，導致兩種手術方式的遠期并發癥無法統計，尚待進一步觀察。隨著碎石技術如Spyglass下激光碎石、體外震波碎石等技術的不斷發展和應用，EPBD治療膽總管結石的療效可能更優于EST+EPBD。