頸髓損傷患者下肢深靜脈血栓形成的預防效果評價

馬惠敏 竇勃 趙金彩 丁俊琴

（1.河北醫科大學第三醫院，河北石家莊050051；2.河北省盧龍縣醫院，河北盧龍066400）

靜脈血栓栓塞癥（VTE）在不同的階段可表現為深靜脈血栓形成（Deep venous thrombosis，DVT）或肺栓塞（Pulmonary－thrornboembolism，PE）兩種形式。頸髓損傷患者多數伴有高位截癱、長期臥床、活動量少，是深靜脈血栓形成的高危人群。2006年根據“預防骨科大手術后深靜脈血栓形成的專家建議－深靜脈血栓形成預防座談會紀要”［1］，骨科醫護人員對下肢深靜脈血栓的形成有了初步認識，嘗試著采取一些預防性措施。2008年底COA會議上，中華醫學會骨科分會制定出《預防骨科大手術后深靜脈血栓形成指南（草案）》［2］，我科根據草案內容制定了規范的預防措施并輔以管理手段，取得了很好的效果，與2008年前頸髓損傷患者相比，深靜脈血栓的發生率有了明顯的降低。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2006年1月～2010年12月我科收治的115例頸髓損傷患者，其中，男77例，女38例，13～88歲，平均57.5歲。車禍傷79例，摔傷24例，斗毆致傷12例。將2006年1月～2008年 12月收治的59例頸髓損傷患者作為對照組，2009年1月～2010年12月收治的56例頸髓損傷患者作為干預組。兩組患者疾病、年齡、性別及手術方式比較差異無顯著意義（P＞0.05），具有可比性。對照組采用常規方法對患者實施深靜脈血栓形成的預防性護理。干預組依據《預防骨科大手術后深靜脈血栓形成指南（草案）》對患者實施規范預防措施并輔以管理手段以保證措施落實。觀察兩組患者的深靜脈血栓發生率、肺栓塞發生率、死亡率。

1.2 檢查項目 對所有患者入院時即行下肢深靜脈彩超檢查；對出現以下情況的患者，再次行下肢深靜脈彩超檢查［3］。（1）無明顯誘因出現小腿腫脹、疼痛；（2）無明顯誘因出現肢體運動障礙加重者；（3）雙下肢皮膚溫度不一致者；（4）無明顯誘因出現靜脈曲張、皮炎、色素沉著、瘀滯性潰瘍等。術后1周常規性雙下肢深靜脈彩色超聲檢查。術前及術后1周常規性胸部X片檢查，出現下列情況要行胸部CT檢查：呼吸困難、氧飽和度下降、下肢存在血栓，術前要做胸部CT檢查，除外肺栓塞。

1.3 方法

1.3.1 對照組 對患者入院后進行下肢深靜脈血栓預防宣教，指導其下肢主動和被動活動，做飲食指導，勸導患者及其家屬戒煙，遵醫囑給予相應的藥物治療。盡可能不在下肢進行有創穿刺以及輸入刺激性藥物。

1.3.2 干預組 對患者在常規預防的基礎上采取了以下措施：（1）我院制定骨科患者深靜脈血栓風險評估與處置表，對住院患者在住院時、術后進行風險評估；根據頸髓損傷程度比照骨科深靜脈血栓風險評估進行風險分級；根據風險程度采取相應處理措施；（2）成立深靜脈血栓預防護理專業組，負責全院護理人員對血栓預防相關知識的普及教育，使人人認識到血栓的危害及預防的重要性；（3）制定深靜脈血栓預防護理指南及健康教育執行單，規范預防措施；（4）脊髓損傷組在深靜脈血栓預防指南的基礎上，有針對性地制定頸髓損傷患者的預防措施；（5）成立血栓預防質控組，督導各項措施有效落實。

1.4 統計學方法 應用SPSS 13.0統計軟件，對兩組患者資料進行統計學處理，計量資料用（s）表示；計數資料計算百分比，根據適用條件進行χ2檢驗或Fisher確切概率法，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結果（表1）

表1 兩組頸髓損傷患者的深靜脈血栓肺栓塞、死亡率的比較n（%）

3 討論

深靜脈血栓形成（DVT）是骨科臥床患者最常見、最嚴重的并發癥，血栓一旦脫落，可造成肺栓塞，甚至導致死亡［4］。國外文獻［5］報道，急性脊髓損傷患者DVT的發生率高達60%～80%，本組調查顯示，干預組DVT的發生率為8.93%，明顯低于對照組的30.51%及國外的文獻報道，與我院對深靜脈血栓的預防、高度重視及種族差異有關。

2006～2008年我院對下肢深靜脈血栓只有初步認識，由于教課書及骨科專業書的滯后性，臨床對于深靜脈血栓的預防沒有可參照執行的規范，對患者的預防只有根據醫生、護士個人認知不同，采取措施缺乏規范性、有效性。2008年底COA大會制定了《預防骨科大手術后深靜脈血栓形成指南（草案）》，我院對深靜脈血栓有了進一步的認識，制定了規范的預防措施并輔以行政管理進行監督檢查，使措施能夠得到有效地落實。

頸椎損傷所致頸髓損傷由于損傷程度不同，對下肢運動功能影響不同，發生血栓風險也不同。參照美國脊椎損傷協會（American Spinal Injury As－sociation，ASIA）推薦分類標準，在骨科手術患者VTE的危險分度［2］的基礎上對頸髓損傷患者DVT進行風險評估：A、B級為高風險，C、D級為中風險，E級為低風險，根據風險評估結果采取適宜的預防措施。

我院護理部成立了深靜脈血栓預防護理組和脊髓損傷護理組，兩組聯合加強對頸髓損傷患者深靜脈血栓的預防。小組負責組織每月一次對護理人員進行培訓，提高護理人員的認識；2008年底COA會議上，中華醫學會骨科分會制定出《預防骨科大手術后深靜脈血栓形成指南（草案）》指出，血栓預防“三部曲”：（1）基本預防措施；（2）物理預防措施；（3）藥物預防措施。我院在配合醫生正確用藥的基礎上，制定了深靜脈血栓護理指南，規范了預防措施；同時，草案還強調了要建立正確的醫患合作模式，對于頸髓損傷患者我們更加重視對家屬的健康教育，制定了健康教育執行單，規范健康教育內容，指導家屬幫助患者進行下肢被動活動。醫護配合、同時聯合家屬共同完成血栓的預防工作。

質量督導檢查是保證各項措施有效落實的重要手段，我們對靜脈血栓的預防借鑒壓瘡的管理經驗，把頸髓損傷患者視為DVT的高危人群，質控組對預防措施進行督導檢查，以保證各項措施落實；對院內發生的血栓實行上報制度，并組織會診討論，及時改進預防措施。

本研究通過對干預組患者實施危險因素評估并制定相應的治療和護理措施，有針對性地采取措施預防下肢深靜脈血栓形成，并輔以護理管理以保證各項措施的落實，結果顯示，干預組的DVT發病率、肺栓塞發生率和死亡率均顯著低于對照組，取得了良好的效果。

［1］ 邱貴興，戴尅戎，楊慶銘，等.預防骨科大手術后深靜脈血栓形成的專家建議——深靜脈血栓形成預防座談會紀要［J］.中華骨科雜志，2005，25（10）：636－640.

［2］ 中華醫學會骨科分會.預防骨科大手術后深靜脈血栓形成指南（草案）［J］.中華矯形外科雜志，2009，17（2）：118－119.

［3］ 王春柳，吳楊.彩色多普勒高頻超聲對長期臥床患者小腿肌間靜脈叢血栓的診斷價值［J］.中國老年學雜志，2010，30（3）：403－404.

［4］ 曲洪雪，劉云鵬.骨科深靜脈血栓形成危險因素及發病機制的研究進展［J］.中國矯形外科雜志，2009，17（2）：110－112.

［5］ Geerts WH，Pineo GF，Heit JA，et al.Prevention of venous thromboembolism：the seventh ACCP conference on antithrombotic and thrombolytic therpy［J］.Chest，2004，126（3）：338－340.