SSA評估表在腦卒中患者中應用的研究進展

黃小夢 戴肖婷

（廣西壯族自治區江濱醫院，廣西 南寧，530021）

腦卒中也稱中風或腦血管意外，是因腦血管阻塞或破裂引起的以腦血液循環障礙和腦組織功能或結構損害為表現的急性腦血管疾病，可分為缺血性腦卒中和出血性腦卒兩大類，是我國成年人第一大致死、致殘性疾病，近5年來我國腦卒中發病率達345.1/100000，城市人群死亡率達128.23/100000[1]。腦卒中所致的吞咽障礙主要由雙側大腦皮質或皮質腦干束導致假性延髓性麻痹和舌咽神經、迷走神經和舌下神經的核性或核下性損害導致真性延髓麻痹，臨床以假性延髓性麻痹更為常見。吞咽障礙指為受雙唇、下頜、咽喉、食管功能受損等影響造成的進食障礙，可分成功能性與器質性吞咽障礙。該狀況屬于腦卒中患者常見一種并發癥，已明確被世界衛生組織列入國際疾病分類ICD-9、ICD-10 及國際功能、健康和殘疾分類，吞咽障礙可導致多種并發癥，包括吸入性肺炎、營養不良、抑郁、社交障礙等，嚴重者甚至導致死亡。早期評估吞咽障礙可以為患者擬定恰當的治療和康復方案提供科學依據[2]。

1 標準吞咽功能評估量表(Standarized Swallowing Assessm ent,SSA)

SSA 是EIIuI[3]等于1966年首先報道，經科學設計專門用于評定患者的吞咽功能。該量表分為3 個部分:（1）首先檢查患者是否意識清楚、對言語刺激是否有反應; 能否控制體位、維持頭部位置; 自主咳嗽能力; 有無流涎; 舌的活動范圍; 有無呼吸困難; 有無構聲障礙、濕性發音。評分8 ～23 分。如上述7 項指標中出現1 項異常，即認為患者未通過吞咽功能評估，存在吞咽障礙; 如上述指標均無異常，進一步行吞咽水試驗。（2）受訪者采取坐位或直立位，囑其放松，吞咽3 次5ml 水，觀察受訪者每次吞咽中及吞咽后有無以下情況發生: ①水溢出口外; ②缺乏吞咽動作; ③重復吞咽; ④吞咽時氣促、咳嗽;⑤吞咽后發音異常如濕性發音、聲音嘶啞等。評分5～11 分，重復3 次，若完成2 次以上者，可進行第三步的60 ml 水吞咽試驗。（3）吞咽1 次60 ml 水，觀察: ①是否能全部飲完; ②吞咽中或吞咽后有無咳嗽; ③吞咽中或吞咽后有無喘息; ④吞咽后有無發音異常如濕性發音、聲音嘶啞等; ⑤初步判斷誤咽是否存在。該量表的得分為18～46 分，分數越高，說明吞咽功能越差。如果受訪者在全部檢查步驟中，有任意1 項異常，立即停止檢查，認為其吞咽功能異常。

2 適用對象

適合飲水吞咽困難患者的一般初篩，阮順莉等[4]總結：SSA量表具有一般初篩功能，可用于吞咽障礙患者的初步判斷。2017年JBI 循證護理數據庫更新的2 篇證據總結中指出，GUSS 和SSA是吞咽功能敏感的篩查評估工具，可用于老年腦卒中患者的吞咽功能評估，推薦級別為GradeA。李慧等[5]提出，針對不同年齡階段，特別是老年人的吞咽障礙篩查選擇不同的篩查表。李萍歡等[6]研究表明，顱腦疾病老年人若未采取合理干預，誤吸發生率可高達48% ～53%左右。

3 國內外應用情況

SSA 是在2000年提出的用于篩查急性卒中患者吞咽障礙的工具。該工具由三部分組成：第一部分是檢查患者是否具有身體篩查能力；第2 和第3 部分是篩查試驗。評估患者的咳嗽、唾液控制能力、口腔運動的靈活性、呼吸障礙和發聲情況；如果沒有出現問題，則觀察患者吞咽水的能力。該工具的敏感性為97%，特異性為90%，陽性和陰性預測值分別為92%和96%，是一項簡單、有效的篩查工具，并且通過病房護士就能進行。該工具在國內外都主要應用于腦卒中的患者。由于SSA 引入我國較早，所以目前SSA 已廣泛的應用于評估腦卒中患者的吞咽功能[7]。SSA 作為敏感的吞咽功能評估工具，篩查用時較短，篩查工具也較容易獲取，故研究團隊一致認為，吞咽障礙篩查工具明確為SSA，這與復旦大學附屬華山醫院開展的循證實踐項目相同[8]。

4 SSA 與其他評估工具的應用比較

4.1 SSA 與進食評估問卷調查工具-10（Eating AssessmentToo I-10，EAT-10）該量表由Belafsky 等[9]研發，評估內容包括吞咽障礙癥狀、臨床特點、心理狀況和社交影響等方面。該工具簡便、快速、易掌握，因其可使患者在2min 內完成自評的獨有優勢而被多個國家使用。EAT-10 可由患者進行自評，但以問卷形式評估吞咽功能具有一定的主觀性。分析EAT-10 評估內容可發現其只適用于已經飲水或進食的患者。李敏等[10]研究采用SSA 篩查存在吞咽障礙的患者，并聯合才藤氏吞咽障礙評價法對患者進行吞咽障礙評估，依據評分結果以行動研究法為導向對誤吸風險患者實行攝食管理，取得良好效果。

4.2 SSA 與多倫多床旁吞咽篩查（TorontoBedsideSwaI-Iowin gScreening Test,TOR-BSST）該項篩查具有較高的陰性預測值，可以有效鑒別吞咽功能正常的患者，從避免了陰性結果患者再做更具體、更昂貴檢查帶來的不必要的成本浪費。該量表僅能應用于有基本吞咽功能的老年患者的篩查，篩查對象有一定的限制，并且只能初步篩查出患者是否存在吞咽障礙，產生吞咽困難具體的部位并不能準確判定。王如蜜等將TOR-BSST首次用于中國急性腦卒中患者吞障礙的篩查，研究結果顯示篩檢效果不夠理想，可能與兩者的研究環境和使用環境的差異有關，未來需要更嚴謹的研究方法學設計對此工具進行調適和檢驗。孫麗凱［11］研究采用SSA 對高齡患者的吞咽障礙狀況進行評估，針對患者誤吸風險分級狀況制定分級飲食護理方案，進一步完善吞咽攝食護理安全預警系統，降低吸入性肺炎的風險，保證了老年患者的飲食安全。

4.3 Gugging 吞咽功能評估表(TheGugging Swal-Iowing Screen,GUSS)該評估表通過對患者注意力、自主咳嗽、清嗓和吞咽口水等條目的觀察， 初步評估患者基本吞咽能力，對無異常者再依次吞咽糊狀、液體和固體食物，以累計得分評估患者吞咽困難和誤吸風險的程度，并給予飲食建議。肖樹芹等[12]在2013年將英文版GUSS 翻譯成中文，并在腦卒中吞咽障礙患者中進行信效度檢驗，結果顯示GUSS 的評定信度、校標、效度與區分效度均較好。鑒于神經系統疾病在急性期病情改變迅速，重復評估時間點的科學性有待進一步研究。GUSS 量表可以將有無吞咽障礙進行有效區分，區分信效度較好。但是，該方法無法確定患者口腔和咽部吞咽過程中具體情況，也無法對細微食物靜止性誤吸進行有效的篩查。GUSS 與SSA 都能對吞咽功能的評估具有良好的可靠性和靈敏度，但就評估方法而言，SSA 僅通過飲水進行吞咽障礙篩查，不能用于不同性狀食物吞咽情況的評估，而GUSS 應用于腦卒中后吞咽障礙患者康復過程中的飲食指導。GUSS 與SSA 均可應用于急性腦卒中患者篩查，但SSA 可廣泛應用于一 般老年人或其他疾病患者，并不局限于腦卒中患者[13]。而劉婷等[14]通過對洼田飲水試驗、，GUSS、EAT-10、SSA 等8 個篩查量表得出結論，國內關于腦卒中患者吞咽障礙的篩查方法較多，目前尚無通用的篩查工具，但現有的各類篩查方法均能有效提高吞咽障礙的檢出率、改善患者的預后。

5 小結

減少誤吸和吸入性肺炎的發生是吞咽困難護理的主要目標，只有經過規范的篩查，篩選出存在吞咽困難的患者，并對患者展開相應的之類與護理，才能真正使患者獲益。SSA 可以有效地判斷誤吸，并且評定過程科學可靠，循序漸進，患者不會覺得不適，是一種簡便的臨床篩查方法。SSA 評估誤吸風險并分級后進行護理干預，對低、中風險患者進行不同的護理措施，對高度風險患者盡早的留置胃管，使腦卒中誤吸風險的評估流程進一步規范，不僅能防止或減少誤吸、吸入性肺炎等并發癥的發生，還能幫助患者恢復正常吞咽功能，增加護士及患者家屬對誤吸風險防范意識，使預防誤吸工作常規化、規范化。腦卒中后誤吸篩查工具和標準尚未統一，量表內容存在差異，除SSA 和洼田飲水試驗在我國較為常用外，其余工具推廣性均不佳。在臨床實踐中，護理人員需綜合考慮患者病情及配合能力，選擇合適的吞咽障礙篩查工具。