妊娠高血壓疾病的臨床護理研究進展

劉銀屏 朱瀟

（安康市中醫醫院，陜西 安康，725000）

妊娠高血壓疾病（PHD）屬于妊娠期間特有的疾病，簡稱妊高癥，主要是指妊娠20 周以后孕婦出現高血壓、水腫以及蛋白尿癥狀，嚴重時會出現抽搐、昏迷、心力衰竭等現象，同時伴有多臟器損傷，如腎臟、大腦等。由于其危害性嚴重，甚至導致母嬰死亡［1］。但是其病因及發病機制迄今仍然不清楚，給臨床診斷、治療及護理造成一定困難。另外由于妊高癥患者病情變化快，病程發展迅速，并發癥嚴重，病死率高，因此早發現、早診斷、早治療，針對妊高癥危險因素進行干預，采取有效的護理措施可以減少并發癥的發生率、患者及胎兒損傷率，進而提高母嬰的生活質量。隨著國內外專家對妊高癥相關危險因素、病因及發病機制的不斷深入研究，臨床治療及護理經驗的不斷積累，以及護理理念的不斷更新，使得妊高癥患者的綜合護理水平不斷提高。加強對高危人群的健康教育和護理干預，對妊高癥患者在加強基礎護理工作的同時進行健康宣教、心理護理、康復指導、嚴密觀察病情變化、預防并發癥的發生，可有效降低孕產婦和圍產兒的病死率，以及孕婦和圍產兒致殘率。本文就國內外專家對妊高癥患者的臨床護理研究進展進行綜述。

1 對妊高癥高危人群的健康教育及護理干預

1.1 高危人群的健康教育中醫理論認為要治未病，可見對疾病的預防要比治療更重要，嚴格的產前檢查是防范子癇前期-子癇的重要手段，包括對高危孕婦的識別、早期癥狀和體征的識別并及時采取防范措施［2］。所以針對高危人群如初產婦、年齡≥35 歲或年齡＜19 歲、有妊娠期高血壓疾病史或家族史、孕前患有糖尿病、高血壓、腎病的患者、營養缺乏的孕婦要指導她們定期門診檢查，監測血壓及胎兒胎盤發育情況，加強高危人群對產前檢查的重視程度。微量蛋白尿＞375mg/L 可作為高危孕婦是否發展為子癇前期的篩選試驗［3］。

1.2 護理干預（1）指導高危人群掌握孕產保健知識，保持積極的心態并適當鍛煉身體；（2）注意飲食起居，科學合理搭配膳食，注意補充微量元素如鈣、鐵、鋅、錳、銅等，防止貧血和低蛋白血癥的發生；（3）對于肥胖孕婦要控制體重增加；（4）慢性疾病患者應繼續治療原發病，保持病情平穩，將用藥改為孕期安全用藥并使用最低有效劑量［4］；（5）注意監測血壓、體重的變化；（6）對于首發癥狀如上腹部疼痛、視物模糊等癥狀應警惕妊高癥的可能；（7）每天保持充足的睡眠對胎兒的健康成長是必不可少的，同時避免劇烈運動及意外損傷的發生。

2 妊高癥患者的孕期護理

2.1 心理護理初產婦缺乏分娩常識與經驗，擔心疼痛，因此對于分娩產生較大的恐懼心理［5］。另外當得知患有妊娠高血壓疾病，產婦會擔心治療疾病使用的藥物對胎兒造成不良后果，以及對自身產生的損傷，心理上會更加恐懼不安，從而導致過度的精神緊張與焦慮［6］，進而使交感神經興奮，導致血壓升高，胎盤血供不足，導致妊高癥病情加重的惡性循環。李運平等［7］研究者在重度妊高癥的臨床觀察及護理中指出，護理組患者的宮縮乏力與新生兒窒息發生率均低于對照組患者，可見心理護理對妊高癥患者起到積極作用。心理護理措施主要包括：①對患者進行有效的心理指導，對患者講解分娩的整個過程以及妊高癥及其并發癥的相關知識，讓患者在了解的基礎上不斷消除恐懼心理，樹立戰勝疾病的信心，提倡陪伴分娩與無痛分娩，必要時行剖宮產。②對患者家屬進行心理疏導。指導家屬鼓勵患者，及時釋放患者的不良心理情緒，做患者堅實的后盾并幫助患者樹立戰勝疾病的信心。

③指導患者采用積極的心理暗示。告知孕婦把妊娠看作是自身價值的體現，享受整個妊娠過程，避免消極心理暗示，如擔心身材走形、記憶力下退及對其它臟器的損傷。囑其保持樂觀的態度，可采用松弛療法陶冶心靈，如聽音樂、看書、聊天、看風景等。④鼓勵患者和家屬多溝通交流。對于妊高癥比較嚴重的患者，應將病情避開患者告知家屬，使家屬做好思想準備［8］。

2.2 用藥護理用藥指導:向患者指導藥物治療的主要作用是解痙、降壓、鎮靜、抗凝。護理人員應熟悉掌握各種藥物的劑量、作用以及不良反應，并根據患者的病情調整藥物劑量，向患者宣教藥物的服用方法及不良反應。解痙藥物:硫酸鎂是子癇前期解痙和預防子癇發作療效最確切、應用最廣泛的藥物。何納娟等［9］對硫酸鎂與苯妥英鈉的治療作用進行研究比較后表明，硫酸鎂治療子癇的效果優于苯妥英鈉。硫酸鎂控制子癇再次發作的效果優于地西泮和冬眠合劑等鎮靜藥物，屬于治療妊高癥的首選藥物，鎂離子可有效抑制運動神經末梢對乙酰膽堿的釋放，阻斷對神經與肌肉間的傳導，使得患者骨骼肌松弛，對子癇的發作進行有效控制與預防，并且對孕婦的宮縮以及胎兒均無不良影響［10］。在子癇前期的患者，硫酸鎂可預防抽搐的發生及抽搐時吸入性窒息，但不能預防重度子癇前期導致的靶器官受累所致的母體并發癥，也不能降低圍產兒死亡率和患病率。

一般使用4～5g的硫酸鎂加入20mL的葡萄糖溶液，以1.0 g～1.5g/h的速度進行靜脈注射，每日注射量最多為15～20 g。由于鎂離子比較容易蓄積而中毒，因此在護理過程中應時刻記錄用藥劑量，觀察尿量、呼吸、腱反射和氧飽和度。硫酸鎂的副作用主要有自覺發熱、面頰潮紅、惡心嘔吐、肌肉無力、頭暈和注射部位刺激感等，發生率15%～67%。嚴重時出現運動麻痹、腱反射消失、呼吸抑制、心率失常等。當出現消化系統癥狀和疲乏無力時要警惕藥物過量中毒。當患者出現不良反應時應停止用藥，并及時報告醫生，注射10%的氯化鈣或葡萄糖酸鈣注射液進行解救［11］。降壓藥物:血壓輕度升高是機體自我調節的一部分，可確保胎盤血供。目前仍無充分證據證明輕度血壓升高是否值得應用降壓藥物治療，但合并肝臟、心臟或凝血功能障礙時降壓標準要降低［12］。目前降壓藥種類很多，應選擇不減少腎臟、胎盤灌注，同時對胎兒影響小的藥物，選用熟悉的藥物，并規范使用。二氮嗪、銅色林、尼莫地平和硫酸鎂不應用作妊高癥患者的降壓藥物，禁止使用血管緊張素轉換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑［13］。降壓藥的效果有很大的個體差異性，故無法精確地預測出降壓效果，應根據用藥后的反應調整用藥劑量。要注意平穩降壓減少血壓的波動，從而防止心腦血管并發癥和胎盤早剝的發生［14］。對于剖宮產的患者要緩慢降壓或停用降壓藥，防止血壓過低。對于有腎病或心臟病的患者可加用利尿劑。患者在使用利尿劑時，應注意觀察是否存在低血鉀的現象，患者是否會出現腹脹、乏力或者肌張力低等異常癥狀；硝普鈉具有較快且短暫的降壓效果，對患者進行靜脈注射時降壓效果顯著，在搶救治療的過程中倘若不按照患者的血壓對滴速進行調整，孕婦會出現過度降壓引發心悸、頭暈、惡心以及心慌等不良反應［15］。在臨床治療中應把握好藥物劑量，50mg 的硝普鈉加入500mL的葡萄糖溶液中，滴速為6滴/min，隨后可以每5min 內增加2滴，直至達到滿意的降壓效果［16］。為了更好控制滴速，應使用注射泵或輸液泵避光輸入。患者在使用肼苯噠嗪靜脈注射時，速度不宜太快，避免由于患者血壓驟減而引發心悸甚至休克；當患者在使用甘露之前應仔細觀察是否有結晶，若有結晶體需加熱溶化后使用，并以最快速度輸入，避免不良反應的發生；由于低分子右旋糖酐有擴充血容量的作用，在滴注過程中應嚴格觀察患者的脈搏、血壓以及尿量狀態，預防孕婦出現肺水腫和心力衰竭。鎮靜藥物：（1）地西泮：2.5mg～5mg口服，2～3 次/d，或者睡前服用，可緩解患者緊張、焦慮情緒，改善睡眠，預防和控制子癇。但有學者認為地西泮控制子癇發作有心搏驟停的風險，故不推薦使用［17］。（2）苯巴比妥：鎮靜時口服劑量為30mg/次，控制子癇時肌內注射0.1g。（3）冬眠合劑：由氯丙嗪50mg，異丙嗪50mg，哌替啶100mg組成，可抑制中樞神經系統，有助于解痙、降壓、控制子癇抽搐，通常以1/3～1/2 的量肌注或以半量加入5%的葡萄糖溶液250mL中靜脈滴注。在使用冬眠合劑時出現體位性低血壓現象，則應當臥床休息，防止摔倒。由于冬眠合劑具有較強的抑制效果，降壓速度比較快，因此患有腦血管疾病或肝臟損傷的患者禁止使用該藥物［18］。其他用藥:（1）糖皮質激素：糖皮質激素有利于促進孕齡＜34 周早產兒胎肺成熟，在早發型重度子癇前期應用糖皮質激素可明顯降低新生兒呼吸窘迫的發生，同時降低新生兒腦室內出血、感染和死亡的發生，并且不增加母親并發癥的發生率［19］。可使用地塞米松6mg肌內注射，每日2 次，共4次。（2）抗凝治療：抗凝治療可改善重度子癇前期患母兒結局，目前常用達肝素40m g皮下注射，每日1～2 次。主要副作用有過敏反應、出血、血小板減少和骨質疏松等［20］。

2.3 一般護理（1）休息：采用左側臥位休息可減輕子宮對腹主動脈、下腔靜脈的壓迫，使回心血量增加，改善子宮胎盤血供，同時降低舒張壓。（2）飲食：給予高熱量、高蛋白、維生素豐富的食物，避免產氣食物和不容易消化的食物，同時注意補充微量元素，少量多餐促進吸收。對于水腫的患者應該低鹽飲食。（3）每3～4 周做B超了解胎兒、胎盤、羊水情況。

3 妊高癥患者圍產期的護理

3.1 產前的護理終止妊娠的時機及分娩方式的選擇：觀察患者病情變化，根據患者妊高癥程度，選擇合適的分娩方式。輕度子癇前期可等到孕37 周以后，重度子癇＞26 周，經治療不穩定者建議終止妊娠，孕26～28 周根據母胎情況決定期待治療是否可行。孕28～34 周，若病情不穩定，經積極治療24～48 h病情仍加重，應終止妊娠。子癇控制2h后或胎心異常超過10min 即使未滿2h也要積極終止妊娠。分娩方式應通過對孕婦和胎兒的整體狀況、生育家庭經濟狀況進行充分評估后選擇最佳方式。由于早發型重度子癇極低出生體重兒和超低出生體重兒的死亡率仍較高，剖宮產并非最佳選擇[21-24]。監測指標：監測生命體征、胎心音、胎心率的變化，觀察有無子癇的癥狀，如視物模糊、抽搐、昏迷等癥狀并觀察尿量、尿蛋白的變化，必要時做好剖宮產準備。

3.2 產時的護理觀察病情變化及孕婦護理：生產時會因為過度的緊張、宮縮加強、分娩等因素導致產婦的血壓急劇上升，最終導致抽搐，因此臨產時應安置孕婦于產房，并給予持續低流量吸氧、多參數心電監護儀監護，密切觀察產婦生命體征的變化情況，判斷是否出現持續性的頭疼、惡心、嘔吐、腹痛、視物模糊等顱內高壓癥狀，以判斷有無顱內出血的可能。急查心電圖、肝腎功能、血尿常規評估有無臟器功能衰竭。觀察孕婦的尿量、宮縮狀況以及胎心等，同時判斷產婦宮口擴張程度以及先露下降狀況，當產程進展緩慢，胎心緩慢和孕婦狀態不佳時緊急剖宮產終止妊娠。搶救準備：（1）用物準備：在生產時應做好孕婦子癇發作及新生兒的搶救準備工作，準備好開口器、氣管切開包、產鉗、抬頭吸引器、助產會陰側切器械與局部麻醉藥物等，還要準備好新生兒窒息復蘇的搶救物品，如吸引器、小兒吸痰管、吸氧管、袖帶、暖箱等。（2）心理護理：護士應沉著冷靜、嫻熟地進行搶救工作，而不是手忙腳亂增加患者的恐懼心理。給予患者肯定的信念，消除患者恐懼心理，給予患者鼓勵的語言，使患者積極配合醫生。（3）產程觀察：第一產程中安排孕婦充分休息，調整好心情，注意監測血壓，防止抽搐發生并持續胎心監護；第二產程應縮短，做好新生兒的搶救及護理工作；第三產程應預防產后大出血，當胎兒的前臂娩出以后應對產婦注射10～20U的催產素，嚴禁使用麥角新堿，避免產婦靜脈血壓升高。當胎盤娩出后檢查胎盤的完整性，當胎盤不完整時取出殘留在子宮內的胎盤碎片，并及時的按摩子宮促進收縮。（4）新生兒搶救：胎兒娩出后，立馬清理呼吸道，進行Apgar 評分，8～10 分屬正常新生兒，4～7 分為輕度窒息，需清理呼吸道、人工呼吸、吸氧、用藥等措施，0～3 分為重度窒息，需緊急搶救行氣管插管并吸氧，對于低體重兒，評分低的患兒要放到暖箱專人看護。

3.3 產后護理（1）預防產后子癇和大出血：分娩以后大部分產婦均會逐漸恢復正常，但還有少數的產婦在產后的24h～5 d之間仍然會發生子癇或大出血，因此對妊高癥患者的治療不能松懈。由于孕婦使用了硫酸鎂藥物，因此在產后比較容易發生宮縮乏力，惡露較多，護理人員在護理過程中應及時觀察產婦的血壓、宮縮以及陰道的流血量，避免產后子癇的發作。可采用鹽袋壓迫子宮，防止產后因回心血量增加導致血壓急劇升高和心衰的發生。（2）預防產褥感染：產褥期孕婦子宮底會每天下降1～2cm，此時應保持孕婦的膀胱空虛，預防尿潴留。每6h測量孕婦的體溫，倘若體溫≥38℃、脈搏加快或惡露較多等癥狀時，應考慮產褥熱并進行處理。每天消毒更換切口輔料，做好會陰的清洗及消毒工作，使用消毒好的衛生用品。每天按摩子宮促進子宮恢復及惡漏的排出。（3）心理護理：產后應做好新生兒的護理工作，可使產婦安心，減少產婦的焦慮與過度緊張，時刻觀察產婦的情緒變化，進行有效的溝通，緩解產婦的焦躁情緒，可以有效預防子癇的發生。糾正患者及家屬對新生兒性別錯誤認識，指導家屬體諒愛護患者，可明顯緩解產婦產后抑郁。（4）康復指導：根據患者重要臟器功能狀況判斷是否給予母乳喂養，在病情允許的情況下鼓勵產婦早期下床做運動，需要臥床休息的患者指導患者活動四肢，以防止深靜脈血栓，并有利于促進胃腸功能恢復，避免肺部感染。

4 子癇的護理

子癇可發生在產前、產時、產后。子癇為妊娠高血壓疾病最嚴重的階段，是導致母兒死亡的最主要原因，因此子癇患者的護理極為重要。發生子癇時，應做到協助醫生控制抽搐，保持呼吸道通暢，立即吸氧，并用開口器在上、下臼齒之間放置一纏好紗布的壓舌板，用舌鉗固定舌頭，以防舌咬傷或致舌后墜而堵塞氣道。采用固定套固定患者，防止跌打損傷，設專人護理，嚴密監測生命體征及意識的變化，記錄出入量。配合醫生做好用藥及搶救護理，并為隨時為終止妊娠做好準備。將患者置于暗室靜臥，減少刺激。在對患者治療和護理時，動作要做到輕、快、準、穩，防止對患者造成刺激而發生再次抽搐。

5 并發癥的護理

當發生高血壓腦病和腦血管意外時，要嚴密觀察意識、瞳孔、判斷有無腦疝的發生，并做好生活護理，防止與長期臥床有關的并發癥。HELLP 綜合征指在重度子癇前期基礎上伴有溶血、肝酶升高和血小板降低的綜合征。當患者出現上腹部疼痛，伴惡心、嘔吐、黃疸、全身出血等癥狀時警惕發生本病，應持續心電監護、記錄出入量、監測肝腎功能。預防高血壓心臟病及肺水腫的發生，當患者出現端坐呼吸，呼吸困難，咳粉紅色泡沫痰、肺部出現濕羅音時要警惕，做好心衰和肺水腫的護理工作。

6 小結

妊娠高血壓疾病嚴重威脅孕產婦和圍產兒生命安全，需加強高危人群的健康教育，提高孕婦自我識別、自我監測自身高危因素，并促進其主動尋求相關專業知識和專業指導。嚴格產前檢查和監測，防止妊高癥的發生。懷孕過程中合理給予營養，補充微量元素、蛋白質、維生素。需根據妊高癥患者病情的不同程度給予不同的護理措施，加強整個妊娠過程中的心理護理和用藥安全護理，積極治療原發病，提高對并發癥的預見能力，防止并發癥的發生，可有效降低孕產婦以及圍產兒的死亡率，提高產婦和新生兒生活質量。