胰腺假性囊腫內引流術出血行球囊壓迫止血1例的護理配合

應華杰，盧芳燕

浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江杭州 310003

胰腺假性囊腫(pancreatic pseudocyst，PPC)指胰腺及胰腺周圍異常聚集的體液經纖維組織包裹形成的囊腔，其內常含有胰液、肉芽組織、纖維組織及胰腺壞死組織等成分，多繼發于急慢性胰腺炎和胰腺損傷[1]。既往外科手術成為胰腺假性囊腫的首選治療方式，隨著超聲內鏡技術的發展，超聲內鏡下胰腺假性囊腫內引流術逐漸取代了外科手術[2]。但是內鏡治療也存在并發癥，如出血、感染、支架脫落等，尤其是胰腺炎相關區域性門靜脈高壓伴胃底靜脈曲張的患者，出血的概率更大。目前臨床上對于超聲內鏡下胰腺假性囊腫出血的止血方法建議手術或介入栓塞治療[3]，采用球囊壓迫止血的處理方式報道較少。2019年4月1日，浙江大學醫學院附屬第一醫院肝膽胰診治介入中心對1例胰腺假性囊腫患者行內引流術時并發出血，采用擴張球囊壓迫止血成功。現將護理配合報道如下。

1 病例簡介

患者，女，55歲，在無明顯誘因下出現上腹部脹痛、發熱及腰背部放射痛，于2018年5月到浙江大學醫學院附屬第一醫院就診，門診擬“胰腺假性囊腫，腹腔鏡下膽囊切除術后”收住入院。期間反復胰腺炎發作，4次住院均采取藥物保守治療。2019年1月10日，患者住院行經皮穿刺胰腺假性囊腫外引流術。3月12日門診復查CT提示胰腺假性囊腫復發，4月1日再次住院行胰腺假性囊腫內引流術。術中超聲內鏡進入胃腔，胃底可見團塊突起和曲張的靜脈。在超聲內鏡下避開血管，將囊腫電切刀內芯接上電切電流，高頻電選擇純電切模式后直接經胃穿刺囊壁，未能成功穿刺到囊腔。在嘗試3次失敗后改為采用19G超聲穿刺活檢針在超聲內鏡引導下穿刺囊腔，進入囊腔后退出穿刺針內芯并回抽可見褐色液體。在X線攝片定位下置入斑馬導絲，并在囊腔內盤旋兩圈及以上。循導絲置入囊腫電切刀灼燒穿刺道，退出囊腫電切刀，穿刺道可見大量活動性出血。即刻置入直徑8 mm的擴張球囊壓迫穿刺道，將球囊完全充盈直至內鏡視野和超聲均未見活動性出血退出球囊，置入一根直徑為10Fr(約3.18 mm)，長度為3 cm的雙豬尾塑料支架。吸除胃內氣體和液體，退鏡順利。術后安返病房予以腸外營養支持和靜脈止血藥物治療。4月4日復查胃鏡提示支架通暢，未發生再出血。4月15日順利出院。門診4月30日復查增強CT提示囊腫明顯縮小。

2 護理配合

2.1 術前護理

2.1.1核查相關檢查結果

本次手術在胃底穿刺過程中存在穿破曲張血管引起出血的風險。因此術前予常規備血，完善各項實驗室檢驗和影像學檢查，了解各項檢查結果，尤其是血常規和凝血功能，其中血小板計數必須≥50×109/L，凝血酶原時間在正常范圍。本例患者術前此二項指標符合要求。

2.1.2制定大出血搶救應急預案

在胰腺囊腫內引流手術前，針對穿刺過程中可能穿破曲張靜脈引起上消化道出血、嘔血制定搶救應急預案。配備搶救車，三腔二囊管處于備用狀態，除備常規內鏡治療用物外，準備兩路有效負壓吸引，一路用于內鏡，一路用于嘔血時吸引口腔內分泌物，防止誤吸；建立兩路靜脈通路，留置針規格為20號及以上；配備兩名經驗豐富的輔助護士參與手術配合，保障手術的順利進行。

2.2 術中配合

2.2.1球囊大小的選擇

球囊壓迫止血的前提必須是球囊直徑大于穿刺道直徑，以起到壓迫出血點的作用。囊腫電切刀的直徑為10Fr，因為后期需要植入1根雙豬尾塑料支架，常規選擇的擴張球囊直徑為10 mm。本例患者考慮到穿刺道出血時，過大的球囊容易造成穿刺道的撕裂，加重出血，因此選擇直徑為8 mm的球囊，在保證有效壓迫止血的前提下，盡可能的減少穿刺道撕裂危險，避免加重出血。

2.2.2球囊壓迫配合

球囊壓迫對于針眼出血止血作用是有效的，其主要機制就是機械壓迫[4]。第一步：將擴張球囊順著導絲進入到胃壁的穿刺道，并在X線攝片定位下確認球囊的中點位于出血點上。醫生在將球囊沿導絲進入時會因為出血導致內鏡視野差，無法確認導絲的位置。因此護士不可以盲目拉扯導絲以免導絲滑出，必須在X線攝片定位下進入。第二步：用壓力泵將造影劑注入球囊內，使球囊充盈起到壓迫止血效果。采用直徑8 mm的球囊，額定壓力為11個大氣壓。護士在使用壓力泵時緩慢增壓，并將壓力值報告醫生。當壓力值達到11個大氣壓時穿刺道出血停止。球囊在壓迫時會因為穿刺道對球囊的反向壓力，使壓力泵的壓力值緩慢下降，因此護士密切關注壓力值，確保球囊始終處在額定壓力下。第三步：球囊在壓迫時密切觀察穿刺道有無活動性出血，同時通過超聲查看囊腔內有無持續性出血，兩者都無出血，表示球囊壓迫有效。第四步：回抽造影劑并緩慢退出球囊。護士確保球囊處于空癟狀態，以減少球囊與穿刺道的摩擦，防止再出血。球囊退出時動作輕柔，不可蠻力拉扯。本例患者球囊在壓迫持續10 min后，放松球囊，發現穿刺道仍有少量活動性出血，再次將球囊充盈，壓迫持續20 min后放松球囊，觀察10 min未發現活動性出血，并順利退出球囊。

2.2.3支架的選擇

胰腺假性囊腫內引流支架的選擇目前仍存在比較大的爭議，主要根據囊腫大小、囊液性狀等來決定，一般分為全覆膜自膨式金屬支架、1根雙豬尾支架+雙根雙豬尾支架。全覆膜自膨式金屬支架相較于塑料支架，操作簡單，引流效果更好，但是存在價格昂貴和支架容易移位的問題[5]。雙根雙豬尾支架操作復雜，價格便宜。考慮避免過多的操作引起患者再出血，選擇置入1根直徑為10Fr，長度為3 cm雙豬尾塑料支架。本例患者支架釋放順利，未引起出血，同時內鏡下可見支架引流通暢。

2.3 術后護理

術后予以留置胃管，不僅有效降低胃內壓力與出血風險，同時也可以觀察患者是否再出血。做好交接，告知病房護士患者術中并發出血采用球囊壓迫止血的情況，交接重點關注胃管引流液的量和性狀。如胃管引出褐色液體考慮為囊腔內液體；如引出大量鮮紅色液體，則考慮再次出血，及時報告醫生。常規胰腺假性囊腫內引流術后禁食、禁水24 h，檢測術后3 h、12 h、24 h血淀粉酶、血常規。24 h后患者無惡心、嘔吐不適且檢驗指標正常即可進食流質飲食[6]。本例患者因術中并發出血，延長禁食禁水時間至術后3 d。為患者制定飲食計劃表，告知患者和家屬每天可進食的種類、進食量、進食次數和注意事項。第一餐進食溫開水30 ml和米湯50 ml，無明顯惡心嘔吐；第二餐進食溫開水50 ml，米湯100 ml；第三餐增加一倍進食量；之后逐漸增加進食次數至5次并逐步過渡至半流質飲食，一日三餐，每餐進食米粥500 ml，并將所有的飲食均記錄到計劃表。本例患者按飲食計劃表進食，期間未發生明顯的惡心嘔吐和其他不適主訴。

3 小結

超聲內鏡下胰腺假性囊腫內引流術對于胰腺假性囊腫的治療具有顯著的療效，一旦穿刺后出血，采用球囊壓迫可以起到有效的止血。術前完善相關檢驗及檢查，制定大出血搶救預案，術中掌握球囊壓迫止血的要點，精準配合醫生，術后做好飲食管理和再出血的觀察，確保患者安全。