中西醫結合治療高催乳素血癥型垂體微腺瘤驗案

周中月，李 燕

（1.貴州中醫藥大學研究生學院，貴州 貴陽 550002；2.貴州中醫藥大學第一附屬醫院婦科，貴州 貴陽 550002）

高催乳素血癥型垂體微腺瘤的發病常見于女性，臨床表現為月經紊亂及不育、溢乳、閉經、多毛等，李燕教授經過多年刻苦專研，通過閱讀古典醫籍，李燕教授總結實驗課題以及對現代女性生活作息規律的觀察，得到了一套屬于自己診療該病的方法，其治療本病多從肝郁脾虛角度出發，以疏肝健脾治療為主，以行氣活血、軟堅散結為輔，臨床上也取得了顯著的療效。現將李燕教授采用中西醫結合治療高催乳素血癥型垂體微腺瘤的臨床經驗介紹如下。

1 中西醫對高催乳素血癥型垂體微腺瘤的認識

高泌乳素血癥是指各種原因導致的血清泌乳素（PRL）異常升高，臨床多表現為月經不調、溢乳閉經等，多見于育齡期女性[1]。垂體腺瘤是生長在鞍內的神經內分泌良性腫瘤，占育齡期女性顱內腫瘤的8%～10%，其發生率僅次于腦膠質瘤與腦膜瘤，臨床通常將直徑＜10 mm的垂體腺瘤稱為垂體微腺瘤，是導致PRL升高最常見的原因之一[2]。西醫在治療高催乳型垂體微腺瘤時常使用激素療法，主要藥物有甲磺酸溴隱亭片、卡麥角林等[3]。溴隱亭治療本病時，降低PRL的療效確切，但也存在著多種不良反應，比如使患者體質量增加，或出現惡心、嘔吐，頭暈、頭痛等，且停藥后PRL水平反彈，甚則較之前更高[4]。然而在中醫古籍中，沒有關于高催乳血癥的記載，但根據其臨床表現，可將其歸納為婦科的“月經過少病”“閉經病”“不孕癥”及“乳泣”等病癥[5]。《素問?上古天真論》指出：“女子七歲，腎氣盛，齒更發長，二七而天癸至…五七陽明脈衰…七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子矣”，充分地說明女子的生長發育、天癸的“至”與“竭”和腎氣、沖任二脈密不可分[6]。至明代，醫家張景岳《景岳全書》更是形象地闡述了乳汁與月經均來源于沖任所載之氣血，而氣血又為脾胃所運化之水谷精微所化生[7]。《馮氏精囊秘錄》所云，谷氣受盛于胃，其精純之精氣得到脾胃的運化，上注于心，入于脈后變赤而為血，血有余下注沖任而成經水[8]。各代醫家總結說明，經乳同源，均由脾胃所運化之水谷精微化生，又女子以“肝”為先天，故認為本病的發生，常歸責于肝脾不和及沖任二脈不協調所致[9]。中醫治療高催乳型垂體微腺瘤以疏肝健脾為主，以補腎、調理沖任二脈為輔，在臨床上取得了顯著的療效[10-11]。

李教授認為治療本病的關鍵在于中西結合、標本同治，而不是單純地拘泥于哪一個醫學體系，或者只識其標，而不知其本。李教授認為本病的發生發展多與情緒相關，內傷七情是本病發生發展的關鍵，常以肝脾二臟為先，以調和肝脾為主，消癥破積、軟堅散結為輔，加以現臨床常用的一線藥物甲磺酸溴隱亭片，使PRL水平在短時間內得到較好的調節與恢復。在PRL得到控制的基礎上，查其本，溯其源，從根本著手，使該病得到較好的控制。

2 驗案舉隅

案例一：患者張某某，女，29歲。于2020年3月2日初診，主訴：停經6 +月；月經婚育史：14歲月經初潮，月經周期35～38 d，經期4 d，量中、色紅、無血塊及痛經；末次月經：2019年9月15日；自訴雙乳房偶可見分泌物，量少、色淡黃、質稠、無特殊氣味。患者停經至今多次查婦科B超提示子宮雙附件未見明顯異常，PRL水平最高達1 424 μIU/mL，于多家醫院經中西醫結合治療，效果不佳。來診時自測人絨毛膜促性腺激素（HCG）（-），現癥見脾氣暴躁，急躁易怒，時感頭痛頭暈，無視物旋轉，惡心嘔吐等不適；精神尚可，納食欠佳，睡眠差，二便調；舌紅，苔少，脈弦。查血清PRL示：1 867.2 μIU/mL，垂體MRI提示：垂體異常未見增大，其內似見小結節狀稍長T2信號影，約2 mm。中醫診斷：閉經（肝郁氣滯兼夾血瘀）；西醫診斷：①繼發性閉經，②高催乳素血癥型垂體微腺瘤。處理：①中藥內服：以大補陰丸合逍遙散加減，具體擬方如下：醋龜甲（先煎）、鹽知母、白芍、茯苓、生地黃各20 g，鹽黃柏、炙甘草、酒川牛膝、郁金各10 g，麩炒北柴胡、麩炒白術各12 g，酒黃連6 g，肉桂3 g，麥芽60 g，中藥14劑，常規水煎服，以水熬制300 mL，100 mL/次，3次/d。②甲磺酸溴隱亭片（Gedeon Richter Plc，注冊證號H20160170，規格：2.5 mg/片），2.5 mg/次，1次/d。③半月后復查性激素全套。2020年3月16日2診，患者訴服藥11劑時月經來潮，量少色暗紅，有少量血塊，無痛經，服藥期間雙乳分泌物較前明顯減少，末次月經：2020年3月13日，現為月經第3天，查性激素示 ：促卵泡激素（FSH） ：4.22 mIU/mL ；黃體生成素（LH）：10.44 mIU/mL ； 雌 二 醇（E2）：150.3 pg/mL；PRL ：157.2 μIU/mL ；孕激素（P） ：39.35 nmol/L ；睪酮（T） ：0.12 ng/mL ；頭痛間歇性發作，精神尚可，納食欠佳，眠差，舌紅，苔少，脈弦數。結合患者舌脈，考慮患者現體內虛熱內生，診斷同前，繼予上方內服，將郁金10 g改為丹皮10 g清退虛熱，14劑，1劑/d，分3次溫服；2020年3月30日3診，患者雙乳未見分泌物，陰道分泌物增多，色黃，偶有異味，時感外陰瘙癢不適，頭痛較前明顯改善。精神可，納食欠佳，睡眠較前改善，舌淡紅，苔薄少，脈弦滑。查白帶常規示輕度炎癥，清潔度2度；考慮為虛熱下行所致，不予西藥特殊處理，查PRL示：109.5 μIU/mL；故補充中醫診斷：帶下病-濕熱下注證。處理：①繼予上方加減內服：麩炒北柴胡、茯苓、石決明（先煎）、生地黃、白鮮皮、炒蒺藜各20 g；當歸、炙甘草、酒川牛膝麩炒白術各10 g；赤芍30 g；麥芽60 g；牡丹皮12 g，中藥14劑，常規水煎服，以水熬制300 mL，100 mL/次，3次/d，藥渣熬水熏洗外陰。方中石決明、白鮮皮、炒蒺藜清熱止癢；2020年4月13日4診，患者訴月經未來潮，白帶量較前減少，色淡黃，偶有異味，未感外陰瘙癢。精神納食可，睡眠情況較前明顯改善。查PRL示1 294 μIU/mL，繼續予前方，將赤芍30 g改為白芍20 g，去石決明、生地黃、牡丹皮、白鮮皮。再予14劑，1劑/d，水煎，分3次內服。患者因甲磺酸溴隱亭片服完未及時購買自行停藥，故PRL反彈增高，囑患者繼續口服甲磺酸溴隱亭片，遵醫囑減量，勿隨意減量及停服。2020年5月13日5診，患者查PRL示279.64 μIU/mL，繼予前方將麩炒白術改為麥芽60 g，14劑，1劑/d，水煎，分3次溫服。囑患者停用甲磺酸溴隱亭片。2020年6月1日6診，患者訴前述癥狀明顯改善，復查PRL示168.88 μIU/mL，垂體MRI回示：垂體未見增大，其右份似見小片狀長T 1信號影，垂體居中，雙側海綿竇區未見明顯異常。患者癥狀較初診時明顯改善，垂體MRI結果較前明顯好轉，再予前方加貓抓草10 g內服以鞏固療效。囑患者規律作息，調節情緒，定期復查PRL。

按語：對于本病患者，導師李燕教授不被古法所禁錮，在四診合參的基礎上，充分地利用了現代醫學的手段，結合患者的癥狀、體征、實驗室結果及影像學檢查，再觀患者舌脈，從根源出發，以中醫為主、西醫為輔，歷經3月余，將本例患者PRL水平調節至正常值并維持平穩，將中西醫各自之長發揮到淋漓盡致，乃我輩學習之經典案例。

案例二：患者楊某某，女，38歲，2020年4月3日就診于李教授門診。主訴月經量少1+年。患者近1年多來月經量少，點滴即凈，甚則用紙擦拭即可，經期1 d，時有月經后期而至；末次月經：2020年3月27日。來診時癥見煩躁易怒，性急，語聲增高，體胖，時感心急如焚；觀舌脈，舌紅，舌體胖大，苔薄白，脈弦；查PRL示2 197.94 μIU/mL，垂體核磁示：垂體未見增大，信號欠均，見多個小結節狀稍長T 1信號影，大小約2 mm；中醫診斷：月經量少（肝郁氣滯夾痰濕），西醫診斷：①月經稀發；②高催乳素血癥性垂體微腺瘤。處理：①予逍遙散合二陳湯加減內服：麩炒北柴胡、麩炒白術、陳皮各12 g；赤芍、茯苓、醋鱉甲（先煎）、冬凌草各20 g；法半夏9 g；醋莪術、貓抓草、當歸各10 g；麥芽60 g，中藥14劑內服，常規水煎服，以水熬制300 mL，100 mL/次，3次/d；②甲磺酸溴隱亭片口服，2.5 mg/次，2次/d；③ 半月后復查PRL。2020年4月17日2診，患者訴前述癥狀明顯改善，查PRL示986.54 μIU/mL，擬原方再進7劑，繼續口服甲磺酸溴隱亭片。2020年5月18日3診，患者訴月經來潮，經量較前增加，可用長220 mm衛生巾2片，不能完全濕透，經期3 d；近來大便干結不爽，查PRL示308.65 μIU/mL，考慮治療有效，擬原方把法半夏改為燀桃仁10 g，加蜜紫菀20 g，14劑內服；囑患者將甲磺酸溴隱亭片減量至2.5 mg/次，1次/d；2020年6月1日4診，患者訴前述癥狀持續改善，查PRL示392.33 μIU/mL；上方再進14劑，1劑/d；2020年6月15日5診，患者查PRL示287.65 μIU/mL，查垂體核磁示垂體未見增大，信號欠均，垂體柄居中。雙側海綿竇未見明顯異常。將原方去桃仁、紫菀、冬凌草、貓抓草，加用鹽知母、生地黃各20 g；鹽黃柏10 g，中藥10劑，1劑/d；2020年6月25日6診，查PRL示108.64 μIU/mL，囑患者甲磺酸溴隱亭片減量至1.25 mg/次，1次/d，中藥上方再進14劑，1劑/d ；半月后復查PRL示296.88 μIU/mL ；考慮治療有效，囑患者定期復診。

按語：本病患者除肝郁氣滯外，還兼夾痰濕，中醫上來說痰濕過盛，聚而成塊，故可在垂體區見結節影；李教授在用逍遙散調和肝脾的同時加用陳皮、法半夏祛痰除濕；醋鱉甲、莪術軟甲散結、冬凌草、貓抓草破結除癥；在甲磺酸溴隱亭片不斷減量的同時，念及久病傷陰，故加用滋陰清熱藥以顧護陰液，防虛熱內生，療效可見。

3 結語

疏肝健脾、破結消癥貫穿治療始終。隨著科技的不斷發展，垂體微腺瘤的診出率較之前提高了很多，高催乳素血癥型垂體微腺瘤是以PRL升高為主要特點的垂體微腺瘤，是以內分泌系統改變為主要病變的疾病，目前西醫治療較為局限，一般以激素治療或手術治療為主，但手術治療風險大，且不能完全切除，故常規不考慮手術治療，保守治療常使用半合成麥角生物堿衍生物溴隱亭治療，但其不良反應較多，且停藥后易復發；中西醫結合治療本病完美的發揮了中西醫的長處，在使用溴隱亭控制PRL的基礎上，加用中藥以疏肝健脾、破結消癥，使病根得以清除；整一套方案下來，緩中有攻，攻中有補，使患者病情得到較為迅速的控制，從而月經按月來潮，肝脾調和，癥積得消，則諸癥自除。其用藥思路可為中醫藥臨床治療高催乳素血癥型垂體微腺瘤提供參考。