腦卒中后失語癥康復治療的研究進展

周瑾，何小俊

(武漢大學人民醫院 a.腫瘤四科b.干部保健處，武漢 430060)

腦卒中患者常并發失語癥，失語癥的發病可能與腦損傷引起的語言功能受損或功能區間甚至左右大腦半球連接異常等影響語言功能區有關，表現為自發語言、閱讀及書寫等方面的障礙[1-2]。目前腦卒中后失語癥的治療主要根據患者的具體情況采取針對性方法，以改善患者聽、說等方面的能力，提高患者生活能力及質量作為康復治療目標[3]。既往臨床多采用多巴胺能、乙酰膽堿酯酶抑制劑及氨基酸類神經遞質等藥物治療，但效果不佳，無法有效改善患者的語言功能。實施早期康復干預可較大程度地改善患者的語言功能[4-5]。傳統康復治療方式包括交流結果促進法、功能重組法及阻斷去除法等，雖然可改善患者的臨床癥狀，但常規語言訓練療效不一，尚無統一訓練標準[6-7]。為提高干預效果，亟待尋求更多行之有效的康復治療手段。近年來隨著神經影像學、神經科學等的持續發展，腦卒中后大腦結構及連接等特征被作為臨床恢復腦卒中后失語癥患者言語能力的主要目標[8-9]。目前，主要用于腦卒中后失語癥康復治療的方法有重復經顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)、針灸、經顱直流電刺激(transcranial direct current stimulation，tDCS)、高壓氧等。現就腦卒中后失語癥的康復治療研究進展進行綜述。

1 傳統康復療法

1.1音樂音調康復療法 腦卒中患者會出現一定程度的語言障礙，近年來失語癥的發生率不斷上升，給患者的生活造成一定影響。音樂療法是通過指導腦卒中后失語癥患者參與演唱、欣賞音樂等以達到治療語言障礙的療法[10]。音樂療法也是目前臨床治療腦卒中后失語癥的常用方法之一，其通過音樂中的語言元素，利用腦卒中后失語癥患者殘余的語言能力聆聽熟悉旋律，促進患者自語發言，提高理解力，進而達到提高患者語言清晰度和語言功能的目的，幫助患者恢復語言功能[11-12]。目前對于音樂療法的相關作用機制尚未明確。鄭爽等[13]研究發現，在音樂方面，左腦可處理節奏及歌詞，右腦在處理旋律方面有一定的作用。盡管在康復訓練中腦卒中后失語癥患者最初發音并不清晰，但體驗聲音是改善患者語言功能的重要一步。音樂治療腦卒中后失語癥主要是通過音樂刺激使患者未受損的大腦部位重新建立語言功能中樞，該方案主要從說話頻率及發音力量等方面對患者進行訓練，可在一定程度上提高患者發音的清晰度[14]。錢紅和郝又國[15]選取接受常規言語訓練及音樂療法的20例腦卒中后失語癥患者為觀察組，另選取單純給予常規言語訓練的20例腦卒中后失語癥患者為對照組，結果顯示，兩組患者治療后的聽、理解、復述、說、出聲讀、閱讀、抄寫等評分均較治療前提高，且觀察組高于對照組。由此可見，在常規言語訓練基礎上聯合音樂療法可進一步改善患者的語言功能，較單純言語訓練康復效果更好。但該項研究仍存在局限性，如樣本量較少，且未深入探析不同類型失語癥的治療情況，未來仍需深入探索音樂療法在不同類型失語癥患者中的康復效果，以指導臨床早期進行干預治療，提高患者的語言功能。

1.2針灸康復療法 腦卒中后失語癥常因病變累及語言功能區，導致患者喪失對語言的聽、說、讀等功能。傳統醫學中，腦卒中后失語癥屬于“不語”“音痱”等范疇，近年關于中醫治療該病的研究不斷增加，這也為臨床治療腦卒中失語癥提供了新思路。針灸因具有價格低廉、簡單易行、療效顯著等優點而廣泛用于臨床[16]。針灸治療腦卒中后失語癥以舌針、頭針及體針等最為常見，且報道較多，其中頭針通過刺激患者的大腦皮質而興奮相應的神經系統，喚醒處于休克或睡眠狀態的神經，有效增加腦血管彈性，減少外周阻力，利于促進顱內血液循環，加快腦細胞代謝，進而達到治療的目的[17]。舌針通過穿刺舌體穴改善腦卒中后失語癥患者的語言功能，通過刺激形成條件反射，進而調節患者語言中樞神經細胞，彌補周圍未受損大腦皮質的功能，進而達到改善失語癥患者語言功能的目的[18-19]。體針治療腦卒中后失語癥常選用風池、廉泉及通里等穴位，通過辨證取穴，達到康復效果。但現有研究中，單純采用針灸治療腦卒中后失語癥的研究相對較少，大多配合聽覺語言刺激療法、阻斷去除法等康復訓練或高壓氧康復治療，以進一步提高治療效果。楊艷君等[20]將96例腦卒中后失語癥患者分為觀察組和對照組，兩組患者均給予常規聽覺語言刺激訓練，治療組在此基礎上聯合針刺治療，結果顯示，治療組治療的總有效率高于對照組[91.67%(44/48)比77.08%(37/48)]，且語言功能評分較高。由此可見，在常規康復訓練基礎上，聯合針灸治療腦卒中后失語癥可明顯改善患者語言功能，提高臨床療效。但該項研究并未對頭針、體針、舌針及聯合治療腦卒中后失語癥患者的效果進行比較分析，未來還需進一步深入探討治療失語癥效果更佳的針灸方式。

2 物理療法

2.1計算機輔助康復療法 近年各種計算機輔助治療儀器及語言訓練相關軟件被不斷應用到腦卒中失語癥的康復治療中，該項技術可將動畫、圖片、文字及語言等結合，利于改善失語癥患者的語言功能[21]。研究表明，康復治療頻次與腦卒中后失語癥患者康復治療效果成正比，治療次數越多，效果越佳，但這無疑會增加治療師的工作量[22]。計算機輔助技術可彌補傳統康復治療的不足，在提高治療頻次的同時，也可減輕治療師的工作量[23]。研究者根據失語癥患者的不同需求，設置不同的應用程序，制作一系列治療軟件，且經過長期學習操作后，患者可在家中完成治療。計算機輔助治療技術可對失語癥患者的發聲進行準確識別，不僅可促進患者之間的語言交流，也可利用直觀頻譜對患者異常發聲進行及時糾正。李千穗和雷邁[24]為觀察計算機輔助訓練治療的效果，選取50例腦卒中后失語癥患者作為研究對象，其中26例患者接受計算機輔助聯合常規刺激療法治療，24例患者僅接受常規療法治療，結果顯示，兩組患者治療后聽理解、出聲讀、書寫及計算等得分均較治療前升高，且觀察組高于對照組。因此，常規治療的基礎上聯合計算機輔助技術治療更有利于提高患者言語功能。傳統康復訓練大多需在醫院治療室進行，與患者生活環境有一定差距，而計算機輔助技術可顯示出不同場景，根據患者需求運行，通過提供語音訓練，強化失語癥患者復述及出聲能力等。

目前對于失語癥尚未找到切實有效的治療方案，任何單一治療方式均無法取得滿意效果，臨床仍需進一步探討計算機輔助治療與何種方式聯合應用效果更佳，以提高失語癥患者語言功能及生活質量。

2.2高壓氧康復療法 高壓氧對改善機體腦代謝、恢復腦功能有重要作用[25]。高壓氧用于腦出血、血管性疼痛等疾病的治療均有一定的價值。近年來，高壓氧康復療法治療腦卒中后失語癥成為臨床研究的趨勢，其可能的作用機制為：高壓氧可提高患者機體血氧分壓，迅速糾正機體缺氧狀態，促進血管收縮，降低腦血管通透性，在一定程度上增強腦損傷區神經營養因子的表達，進而促進腦卒中后失語癥患者相關神經細胞功能恢復[26-27]。有研究顯示，高壓氧康復治療可在一定程度上減輕細胞內鈣超載，促使細胞膜功能恢復正常，加快患者語言受損區域神經細胞功能的恢復，對提高患者語言功能具有重要意義[28]。丁曉燕等[29]選取50例腦卒中后失語癥患者進行研究，旨在觀察高壓氧聯合言語治療對患者的療效，結果發現，治療3個療程后，聯合高壓氧治療的患者在復述、口語表達、書寫能力、聽理解等方面的評分均高于對照組患者。可見，在常規言語訓練基礎上聯合高壓氧康復治療利于提高患者的語言功能。但該項研究并未對不同壓力高壓氧治療腦卒中后失語癥的療效進行分析，研究存在局限，仍需臨床后期加大樣本量進一步分析不同壓力下高壓氧康復治療腦卒中后失語癥的效果。

2.3rTMS康復療法 隨著物理療法的不斷發展，磁刺激也被廣泛應用于臨床，該種方式通過磁場產生感應電流，進一步促進腦組織產生相應動作電位，以提高神經系統興奮性[30]。臨床常將經顱刺激分為單脈沖刺激、雙脈沖刺激及rTMS刺激，其中關于rTMS的研究最為多見。rTMS是一項非侵入性、以生物電磁學理論為基礎的新型神經調控治療技術，具有無痛、無創、安全性高、不良反應少等優點，rTMS產生的信號可對機體大腦神經產生一定刺激，多被臨床用于治療腦功能疾病，尤其在腦卒中后失語癥的治療中有一定效果[31]。rTMS可在機體大腦相關部位聚焦一定磁脈沖，對神經細胞產生一定刺激，產生微弱的感應電流，從而改變機體大腦局部皮質興奮性、腦血流量及皮質代謝，進而改善患者神經功能[31-32]。rTMS改善失語癥患者神經功能的機制尚未明確，可能與半球之間相互抑制有關，具體為若患者左腦存在優勢，在進行常規語言訓練時可能會促使右腦興奮，兩者相互作用，對患者的語言功能產生一定影響，而rTMS可在一定程度上降低右腦興奮度，進而達到改善語言功能的目的[33]。王莉等[34]的研究納入了接受rTMS治療的45例腦卒中后失語癥患者，與接受常規語言訓練的患者相比，接受rTMS治療的患者聽理解能力、自主言語能力方面恢復較佳，且安全性良好。該項研究也存在一定局限性，如患者病程、選擇刺激的部位及強度等不同，對治療效果也有一定影響，但該研究并未探討此項內容，結果可能存在一定偏差。但仍建議在常規訓練基礎上聯合rTMS康復治療，以提高患者的語言功能。

2.4tDCS康復療法 tDCS也是經顱磁刺激外的一種非侵入性大腦刺激療法，常被用各種神經系統疾病的康復治療，具有低廉、簡便、并發癥少等優點，其治療腦卒中后失語癥有一定優勢[35]。tDCS由置于顱外的陽、陰極構成，利用電極片將微弱的直電流輸送到患者特定腦區，通過改變神經元靜息膜電位的超級化或去極化，影響機體大腦皮質功能[36]。tDCS的兩個電極片對腦卒中后失語癥有一定的治療作用，但效果不同，其中陽極可對大腦皮質產生興奮，利用這一特點，達到促進神經功能恢復的目的。Spielmann等[37]將腦卒中后失語癥患者分為假刺激組、陽性刺激組，將陽極電極片置于左額下方，旨在觀察患者言語功能恢復情況，研究顯示，陽極刺激組患者語言功能恢復優于假刺激組。故推測陽極刺激有利于改善患者語言功能。與陽極刺激不同，陰極刺激可抑制大腦皮質，但目前將陰極刺激作為作用電極的研究較少。槐雅萍等[38]將選取的腦卒中后失語癥患者根據不同時期分為A、B期，兩組并均給予常規語言治療，在此基礎上，A期給予tDCS假刺激10次治療，B期給予tDCS陽性刺激10次治療，結果顯示，B期治療項及非治療項評分差值優于A期。tDCS是一種既簡單又有效的康復治療手段，建議將其用于腦卒中后失語癥患者的治療，利于改善患者語言功能。但該項研究并未對tDCS陰極刺激作用在腦卒中后失語癥患者中的治療效果進行探討，且研究樣本量較少，結果存在局限性，未來仍需展開大樣本、前瞻性、多中心的研究加以驗證。

3 小 結

腦卒中后失語癥嚴重傷害了患者的身心健康，越早采取干預措施效果越好。腦卒中后失語癥患者的預后受多種因素影響，如病變部位、大小及病程等，還與患者年齡、基礎疾病、心態及精神狀態等有關，目前臨床尚未找出有效的治療方案。語言功能喪失不僅在一定程度上增加了患者焦慮、緊張等不良情緒，也給家庭及社會帶來一定負擔，在一定程度上降低了患者的生活質量，故對腦卒中后失語癥患者進行積極有效的康復治療至關重要。計算機輔助技術、音樂音調療法、高壓氧、針灸療法、rTMS、tDCS等各種物理及康復訓練方式在腦卒中失語癥的治療中起著重要作用，但具體何種康復方式治療腦卒中后失語癥的效果更好仍待進一步探索。此外，針對不同類型的失語癥患者，采用何種康復治療方式效果更佳尚未統一，仍需要在未來開展大樣本量研究深入探索，以指導臨床針對失語癥的類型選擇合適的康復治療方式，或采取綜合康復治療措施，進一步提高腦卒中失語癥患者的治療效果，改善其語言功能。