基于六腑以通為用探討通法在急腹癥治療中的應用*

兀晶蕊 趙建更 李澤虹 李 崢

急腹癥以急性腹痛為主要臨床表現，可出現局部壓痛、反跳痛和腹肌緊張，病情嚴重者可出現全身癥狀，甚則危及生命，需早期診斷和緊急處理。臨床可涵蓋外科、內科、婦科、兒科及其他科室的腹部病證。外科急腹癥常見于腹部臟器及組織的梗阻、穿孔和炎性病變[1]。其中梗阻是外科急腹癥發病的常見病因。本病發病急劇，早期未能診治往往可導致病變部位發生不可逆的病理改變，甚至危及生命。中醫學對急腹癥沒有專門的論著，但相關論述可散見于古代諸多文獻中，如腹痛、脅痛、結胸、膽脹、腸癰、關格、蛔厥和熱結等，其病變部位多位于六腑[2]。

1 六腑以通為用理論

急腹癥發病常見于腹部空腔臟器，病變部位多以六腑為主[3]。《內經素問·六節藏象論》謂：“脾、胃、大腸、小腸、三焦、膀胱者，倉廩之本，營之居也，名曰器，能化糟粕，轉味而入出者也”。六腑相互為用，相互協調才能維持人體的正常生理功能。《靈樞·本藏》云：“六府者，所以化水谷而行津液者也”。六腑功能主“傳化物”，即受納腐熟水谷，傳化排泄糟粕，以維持正常的消化功能。《素問·五藏別論》曰：“六府者，傳化物而不藏，故實而不能滿也。所以然者，水谷入口，則胃實而腸虛；食下，則腸實而胃虛。故曰：實而不滿，滿而不實也”。六腑生理為“實”病理為“滿”。六腑氣機正常運行需保持“降而不升”“動而不靜”的狀態，若滯塞不通為逆[4]。

急腹癥的主要發病機制為六腑通降失常，“不通則痛”使急腹癥突出表現為急性腹痛。“通則不痛、不通則痛”的機制在六腑疾病中表現得更為突出。任何病因引起的氣機不暢、氣血瘀滯、熱邪壅塞等都可以導致六腑通降功能失常，這一共性的病理變化就構成了急腹癥范圍內異病同治的前提，成為通法的適用范圍。《類證治裁·內景綜要》云：“六腑傳化不藏，實而不能滿，故以通為補焉”，說明六腑病變的治療前提是以通為要[5]。急腹癥當以塞為因、以通為用，導師趙建更在臨床治療中，往往強調“通”“降”二法的靈活運用[2]。臨床上各種致病因素只要影響六腑通降，便會發生功能異常，進而引發六腑的病理改變。治療上根據“以通為用”“以降為順”及“以通為補”的治療原則，以恢復六腑功能[6]。故“六腑以通為用”理論不僅是對六腑生理機能的概括，更是對六腑病致病因素和治療方法的總結。

2 歷代醫家對通法的闡述

通法為臨床常用大法，《說文解字》釋：通，達也。《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證并治》云：“五臟元真通暢，人即安和”。《中醫通法與臨證》曰：“五臟以通為用，六腑以通為順”。可見“通”是維持臟腑氣機升降，氣血津液運行的基礎。《黃帝內經》最早記載通法。北宋徐之才將通法用于藥物的十種歸類，曰：藥有宣、通、補、泄、輕、重、澀、滑、燥、濕。宋以后有“十劑”之說，通劑為十劑之一[7]。通法的應用貫穿中醫治療的發展史，并不斷擴大和豐富。

通法有廣義和狹義之分，狹義通法指通里攻下，廣義通法包括了中醫臨床多種治法[8，9]。清代醫家程鐘齡根據歷代醫家對治法的分類總結出汗、吐、下、和、溫、清、消、補八法，雖未明確提出通法，但根據《黃帝內經》理論及后世醫家所述，實際上通法包含在八法之中，八法皆通法也。如邪襲肌表，皮毛閉塞，汗而通之；痰涎宿食，壅塞咽喉、胃脘，吐而通之；寒滯經脈，溫而通之；邪熱壅遏，清而通之；食積氣滯，消而通之；營血虛滯，補而通之，余法皆同。此外，近代使用的電療、理療、磁療等，其治療原理皆為通法。程氏云：“一法之中，八法備焉，八法之中，百法備焉”。對通法而言，亦寓意于此。歷代醫家在臨床實踐中逐步完善通法理論，清代醫家高世栻在其論著《醫學真傳》中云：“夫通則不痛，理也，但通之之法，各有不同。調氣以和血，調血以和氣，通也；下逆者使之上行，中結者使之旁達，亦通也；虛者助之使通，寒者溫之使通，無非通之之法也。若必以瀉下為通，則妄矣”。可見臨床實踐中，通法不應拘泥于單一的通里攻下法，而應根據急腹癥不同階段的病機轉變靈活應用通法。

3 通法的具體應用

3.1 通法在急腹癥治療中的應用腑氣不通是急腹癥發病機制的共性，這一共性決定了急腹癥的辨證施治不同于其它疾病，“以通為用”為急腹癥辨證用藥的基本前提[10]，治療上需著眼于“通”字，通法貫穿于急腹癥治療的始終[11]。針對不同發病時期、不同致病因素需合理應用通法。急腹癥早期多以郁結為主要病機，合理應用通下法是治療的關鍵。郁結的致病因素分多種，氣滯者，理氣開郁；食積者，消食導滯；濕阻者，健脾利濕；血瘀者，行氣活血；蟲聚者，安蛔驅蟲。凡可祛邪以恢復六腑“實而不滿，滿而不實”的生理功能狀態，皆為“通法”。隨病情進展各種病理因素未能及時解除，郁久熱生，熱盛肉腐，可致成膿。臨床癥狀除面紅、口干、尿赤等熱證外，嚴重者可出現持續高熱。此時需在通里攻下的基礎上辨證使用清熱解毒、活血化瘀之藥。六腑為病，常影響脾胃升清降濁功能。脾胃運化失司，水津不行，可成濕邪。此時，需采用健脾除濕之法，以通六腑。需要注意的是臨床上需區分濕熱二邪的輕重。病情進一步發展或治療不當可形成熱毒熾盛，正虛邪陷之證，邪毒內攻臟腑，使陰陽不相順接，可產生“真熱假寒”“熱深厥深”之熱厥證候。此時需采用清營解毒、瀉熱養陰之法，同時要顧護正氣。

現代藥理研究表明通里攻下法可以調整胃腸道動力功能，可有效緩解空腔臟器梗阻癥狀，對圍手術期及術后胃腸功能的恢復具有很好的療效。同時，通里攻下法對術前胃腸道準備具有重要意義，既可幫助清潔腸道，又能防治腸道細菌異位，有效降低感染率。某些通下藥還具有抗炎解毒作用，可殺滅腸道細菌及毒素[11]。現廣泛應用于治療急腹癥中各類炎癥引起的腹痛、腹脹、功能性或單純性腸梗阻。常用藥物有大黃、芒硝、枳實、厚樸、甘遂等理氣瀉下藥物[12]。活血化瘀藥物可影響血液流變、改善血流動力，有效促進機體血液循環，減輕局部炎癥水腫滲出。血液流速的加快，可增強細胞吞噬能力，提高機體對有害物質的清除力以加快組織修復[13]，有些藥物還具有抗炎作用，如紅花、丹參、川芎、大血藤等藥物可抑制炎癥相關因子IL-6、TNF、IL-1β等，降低炎癥反應[14]。活血化瘀法適用于急腹癥發展的各個階段，尤其是瘀血阻滯形成的包塊以及炎癥性腹腔包裹性積液。清熱解毒藥不但對各種細菌具有不同程度的抑制和殺滅作用，臨床往往和抗生素聯合應用能加強抗炎抑菌能力。清熱解毒藥還可增強免疫功能，改善全身狀況[15]。常用藥物有金銀花、蒲公英、連翹、紫花地丁、敗醬草、白花蛇舌草、魚腥草、虎杖等。

綜上所述，中醫治療急腹癥，以“通”為主，除通里攻下法外，在不同致病因素及不同發展階段，可綜合應用理氣開郁、清熱解毒、活血化瘀、運脾除濕、養陰瀉熱之法，以達到“通則不痛”的治療效果。

3.2 急腹癥術后通法的應用臨床上急腹癥患者經保守治療無效或病情危急者往往需手術治療，早期胃腸道功能恢復是手術治療的關鍵。胃腸道除了消化食物、吸收營養物質作用外，還具有屏障作用，以避免腸內微生物及毒素損傷機體[16]。術中麻醉、手術創傷對胃腸動力具有抑制作用，胃腸道動力減弱則不能升清降濁，加之術前和術后禁飲食，使氣血生化乏源，影響術后患者的正氣恢復進而引發感染、吻合口瘺、腸麻痹等諸多并發癥[17]。因此，急腹癥術后治療的重點是早期胃腸功能的恢復。術后機體常表現為虛實夾雜之證。臨床選方用藥應在恢復六腑“以通為用”機能的同時，注重健脾益胃、補氣養血[18]。

4 小結

中西醫結合治療急腹癥是我國醫學的優勢，近年來以吳咸中院士為首的天津市急腹癥研究所和遵義醫學院率先對中西醫結合治療急腹癥進行了大膽的臨床療效觀察和基礎理論研究。實踐證明，中醫藥治療急腹癥的運用擴大了非手術范圍，豐富了非手術內容。提高了臨床療效，大大減少了術后并發癥。中西醫結合的優點是宏觀與微觀、整體與局部、辨證與辨病相結合，起到優勢互補的作用。應用中醫藥治療急腹癥時，在“通法”的治療基礎上要辨證施治、隨癥加減，方能取得良好的臨床效果。