運動訓練在等待肺移植患者中的應用進展

陳靜儒，楊 慧，魏 立，賈向波，陳瑞云，劉賽賽，何 爽，王曉玲

河南省人民醫院，河南鄭州 450000

肺移植是治療終末期肺疾病的有效方法，可改善患者生存率和生活質量。等待肺移植患者是指經肺移植團隊評估符合肺移植適應證，但由于肺源的不確定性暫時處于等待肺源狀態的終末期肺疾病患者[1-2]。運動訓練對等待肺移植患者的生存率和移植后結局產生重要影響[3-4]。國外研究已證實運動訓練的有效性和可靠性[5-7]，然而等待肺移植患者的運動訓練在我國研究較少，對于運動訓練的內容沒有標準化的方案，本文針對等待肺移植患者的運動訓練進行綜述，以期為構建標準化方案奠定基礎，為臨床護士提供專業指導。

1 等待肺移植患者運動訓練的評估

等待肺移植患者實施運動訓練前需要進行嚴格評估。美國胸科學會和歐洲呼吸學會于2013年指出，肺康復運動訓練前需進行軀體癥狀、功能狀態、運動耐力等方面的評估[7]。運動訓練的評估一般由專業人員完成。

1.1 評估時機

評估時機多選擇患者運動訓練前后。運動前評估的目的是確保患者身體狀況適合此項運動訓練；運動訓練過程中的評估是確保患者身體狀況可以耐受運動的強度，確定可以漸進式增加運動負荷/量；運動后再次評估是與運動前進行比較，以檢測運動訓練對患者運動耐力、軀體癥狀、功能狀態的影響。Li等[8]和Florian等[9]的兩項研究評估時機在實施運動訓練前后。Wickerson等[10]對患有肺間質纖維化的等待肺移植患者實施運動訓練計劃，在患者接受日常活動鍛煉4周時開始評估。運動前后評估的具體時間點均未在研究中提及，難以指導臨床工作，后續研究可將評估時間點作為研究問題，尋找最佳且具體的評估時機，為臨床工作提供參考。

1.2 評估內容

等待肺移植患者的運動訓練需根據自身情況由多學科團隊評估并制定個性化方案，評估內容包括年齡、活動習慣、合并疾病、心肺功能、運動耐力等，以確保患者安全[11]。根據6 min步行距離(six-minute walk distance,6MWD)、血氧飽和度、心率、肺功能以及呼吸困難和疲勞的癥狀來把握運動訓練的強度和持續時間。Pehlivan等[12]和Byrd等[2]分別研究了住院運動訓練和門診運動訓練對等待肺移植患者的影響，評估內容包括6MWD、肺功能、心率、血氧飽和度、呼吸困難程度、肌肉力量、生活質量、抑郁狀況。Langer[13]認為從最初評估開始應將血流動力學穩定性、氧氣需求、骨骼健康、體質量指數、合并疾病、呼吸力學和整體功能等納入評估范圍。不同研究者對測評內容的界定不一致，對患者的評估可能出現偏差。臨床工作中應重視對患者的評估內容，盡可能全面地評估患者情況，確保患者安全。

1.3 評估工具

等待肺移植患者的評估工具包括6MWD、呼吸評估問卷、生活質量量表、心理測評量表、肌肉測力計等[13]。6MWD是最常見的運動能力評估工具，該評價方法簡便、經濟、客觀、可操作性強、無需儀器協助，可彌補量表主觀評價方法的缺陷[14]，其結果與多個心肺運動試驗指標的相關性較好，對患者的預后具有重要的預測作用。臨床常用的肺功能評估工具包括肺功能檢測儀、心肺運動測試等。血氧飽和度的評估使用專業儀器監測。Gloeckl等[15]在患者運動訓練期間，通過數字監控系統監測患者的血氧飽和度、經皮動脈二氧化碳壓力等，來確定患者是否處于低氧狀態。等待肺移植患者的呼吸困難程度主要應用量表進行評估，常用的評估工具包括改良版Brog指數[10]、改良英國醫學研究委員會呼吸困難量表(the modified Medical Research Council dyspnea scale，mMRC)[12]、圣喬治呼吸問卷[8]。英國成人肺康復指南中推薦應用mMRC對患者進行呼吸困難程度的評估，評分3～5分的呼吸受限等待肺移植患者應進行肺康復訓練[16]。對于呼吸困難程度的評價有多種問卷，但鮮見對各類問卷適用性的測評，后續研究可針對不同問卷在不同基礎疾病的等待肺移植患者中的適用性進行深入研究。肌肉力量的測量使用數字測力計[10]，將肌肉力量的評估作為結局指標的研究相對較少。生活質量簡表是國際公認的信效度較好的評價工具，在等待肺移植患者中最常用。等待肺移植患者評估工具種類較多，可在實際應用過程中合理選擇，在今后研究中構建患者特異性的評估工具。

2 等待肺移植患者運動訓練的類型

運動訓練包括有氧運動、抗阻訓練、柔韌性訓練和肌肉健身活動等，研究多以有氧運動結合抗阻訓練為主[10,17-18]，運動處方應遵循個性化、負荷性和逐漸增量的原則[19]。多數研究[8-9,15]將有氧運動和抗阻訓練同時應用于等待肺移植患者中，還有研究將北歐健步走用于等待肺移植患者運動訓練中[20]。對等待肺移植患者實施運動訓練已被證實對其肺功能、有氧運動適應性、肌力和生活質量產生積極影響。

2.1 有氧運動

有氧運動的形式包括跑步、步行、騎自行車、爬樓梯、瑜伽、太極拳、普拉提，以騎自行車和跑步最為常見[8,21-22]。有氧運動訓練可包括在規定的時間內達到目標強度的連續運動，也包括間歇運動[23]。國外關于等待肺移植患者有氧運動訓練的研究，鮮見系統性、規范化的訓練內容，不同研究對有氧運動訓練的形式表達出不同的觀點。Gloeckl等[15]探討騎功率自行車的連續有氧運動與間歇有氧運動對等待肺移植患者運動耐力、呼吸困難程度、疲勞程度、生活質量的影響，結果顯示進行間歇有氧運動的患者呼吸困難程度更輕，堅持運動的總時長較長，且因疲勞而意外中斷訓練的次數較少。另一項研究以北歐健步走作為有氧運動訓練的形式，為等待肺移植患者提供了為期12周的運動訓練計劃，研究結果表明，具有地方特色的有氧運動是安全可行的，并且可以帶動患者全身運動，更大程度地改善運動耐力、呼吸困難癥狀和生活質量[24]。Wallen等[25]認為需要對所有有氧運動訓練進行監督，并在醫院或機構中進行。國內鮮見針對等待肺移植患者單獨實施有氧運動訓練的研究，且未見不同類型有氧運動訓練的特點及效果評價，不利于等待肺移植患者特異性運動訓練的選擇，今后的研究中應根據患者的肌力和運動耐受力，應用基于證據的有氧運動訓練。

2.2 抗阻訓練

抗阻訓練的重點是加強對肱二頭肌、肱三頭肌、股四頭肌、臀部肌肉的鍛煉[8]。抗阻訓練方式的選擇暫無相關規范，目前的研究主要基于患者的心肺功能進行選擇。Pehlivan等[12]使用啞鈴和自由重量袋對等待肺移植患者進行抗阻訓練，未觀察到肌肉力量的增加或下降。Li等[8]的研究中，345例等待肺移植患者進行有氧運動+抗阻訓練后，患者肘屈肌和膝關節伸肌等肌肉群的運動量有顯著增加。國內外抗阻訓練相關研究數量有限，現有臨床研究結果表明，有監督的力量訓練是可行的、安全的，有時較耐力型訓練的耐受性更好[23]。抗阻訓練一般與有氧運動訓練聯合應用于等待肺移植患者肺康復中，其單獨應用的效果仍有待驗證。建議針對不同形式的抗阻訓練開展更為科學、嚴謹的隨機對照研究，為臨床實踐提供最佳證據。

3 等待肺移植患者運動訓練的時間和強度

英國成人肺康復指南指出：目前尚無精確的運動訓練強度的指導，目標強度最低限度應達到最大心率的60%，每次堅持運動30～60 min[16]。一項關于等待肺移植患者肺康復的系統評價指出：運動訓練必須個性化，多學科團隊應為每名患者選擇個性化培訓方式和強度，培訓的持續時間從6周到6個月不等[26]。囊性纖維化的肺移植實踐指南中強調，等待肺移植患者每周應接受3次運動訓練，以確保患者處于最佳等待手術狀態，且需專業人員定期評估以調整計劃[23]。在Florian等[9]的研究中，等待肺移植患者用跑步機跑步的方式進行有氧運動，初始速度設定為6MWD最大速度的60%，每7節課速度增加0.3 km/h；進行上下肢推舉抗阻訓練，初始負荷為1次重復最大力量的30%，3次/周，90 min/次，共36節課，每組動作重復10次，每7節課增重0.5 kg。Ochman等[24]的研究中，患者以最大心率的75%進行北歐健步走，持續12周。Gloeckl等[15]的研究中，將患者分為連續訓練組和間歇訓練組，均采用騎功率自行車的訓練方式，患者均進行3周住院康復計劃，每周訓練5～6 d，每天2次，連續運動訓練以功率自行車峰值工作率的60%開始騎自行車，訓練時間從10 min增至30 min，間歇運動訓練從功率自行車峰值工作率的100%開始，騎行30 s休息30 s，訓練時間從12 min增加到36 min。Kenn等[27]回顧性研究了811例等待肺移植患者的數據，患者每周進行騎功率自行車的有氧運動和個性化的抗阻訓練5～6 d，有氧運動每周25～30組，每組10～20 min，功率自行車初始值設為峰值工作率的60%，逐漸增量；抗阻訓練每天30～45 min，在最大可耐受負荷下進行4～6次，每次重復20組。當患者在進行6MWD或同等運動強度下的血氧飽和度低于88%時，通常建議補充氧氣[14]。上述研究均在專業人員的監督下進行，確保患者的安全。雖有相關指南、系統評價的推薦意見，但相關證據缺乏具體實踐指導，今后可進行多中心、大樣本的研究，依據現有的證據制定更加細化的運動訓練方案。

4 等待肺移植患者運動訓練的效果評價

4.1 提升運動耐力

運動訓練可以提高等待肺移植患者的運動耐力，多以6MWD來評價訓練效果。在Florian等[9]的研究中，58例等待肺移植患者完成了訓練計劃，6MWD明顯大于訓練前，平均增加72 m。在Pehlivan等[21]的研究中，34例等待肺移植患者進行運動訓練，干預后的6MWD顯著改善。與之結果不同的是，Li等[8]的研究結果表明實施運動訓練后的患者6MWD較基線水平低15 m，作者認為與該研究中的患者病情較重有關。等待肺移植患者運動訓練方面的隨機對照研究相對較少，在后續研究中對等待肺移植患者提供運動訓練時還應按照患者疾病嚴重程度進行分層研究，以便獲取可靠的研究結果。

4.2 改善肺功能

肺功能是評價運動訓練效果的常用客觀指標。Gloeckl等[15]比較了間歇運動和連續運動過程中的呼吸困難程度，與連續運動組相比，實施間歇運動的等待肺移植患者呼吸困難程度明顯降低，兩組均觀察到肺功能的改善。與此項研究不同的是Pehlivan等[12]的研究結果顯示患者肺功能較運動訓練前稍下降，可能與疾病的進展有關。多數研究中運動訓練對肺功能的改善是顯著的，同時也應根據患者疾病的嚴重程度合理選擇運動訓練方式，確保達到最佳效果。

4.3 增強肌肉力量

Li等[8]的研究中，等待肺移植患者通過進行肘屈肌和膝關節伸肌等肌肉群的抗阻訓練，肌力明顯增強。由于肌力的測量需應用專門儀器，現有研究較少將此作為結局指標，而對于患者來說增強肌力有助于改善下肢乏力的情況，今后的研究建議將肌力作為結局指標進行評價。

4.4 提高生活質量

大部分關于等待肺移植患者的研究均評估了患者的生活質量，研究使用了生活質量簡表，報告了身體健康和精神健康維度的評分[8-9,15]。Gloeckl等[15]的研究結果顯示，間歇運動組和連續運動組患者的身體健康和精神健康均有明顯改善。但Li等[8]的研究顯示，進行抗阻訓練后患者的精神健康顯著下降。因此，運動訓練能否提升生活質量仍存在爭議。后續研究中應增加多中心、大樣本的隨機對照研究，為運動訓練對生活質量的改善提供高質量依據。

5 結語

國外等待肺移植患者的運動訓練研究起步相對較早，已有一定的理論和實踐基礎，但仍存在以下問題：運動訓練較少作為單獨的干預措施在等待肺移植患者中進行研究，而作為肺康復的一部分進行研究難以準確地評價運動訓練的效果；運動訓練的評估時機、評估內容缺少循證支持；無特異性評估工具；缺少同類型運動不同運動形式的效果研究；缺少相同運動形式不同訓練強度、頻率、持續時間的比較。目前鮮見我國等待肺移植患者運動訓練的相關研究。后續研究可從以下幾方面進一步探索：單獨應用運動訓練對等待肺移植患者進行研究，以深入探討運動訓練對患者的影響；建立完善的等待肺移植患者運動訓練評估體系，多學科協作進行全面評估；研發特異性評估工具，規范評估工具的使用；開展大樣本、多中心的隨機對照研究；基于循證總結不同運動形式的最佳訓練強度、頻率、持續時間；探索標準化等待肺移植患者運動訓練干預方案。