“健康中國”背景下醫養結合延伸護理模式在失能老年人中的應用

方國美，繆小紅，金麗紅，陳曉紅，邱雪斌，吳金香

麗水市人民醫院，浙江麗水 323000

失能老年人指因各種原因如生理和/或心理疾病、虛弱、殘疾等導致機體功能障礙，日常生活自理能力部分或完全喪失的老年群體[1]。截至2017年底，我國60歲以上人口達到2.4億人左右，其中失能、半失能老人總數約為4 000萬人[2-3]。《“健康中國2030”規劃綱要》中強調要突出解決好老年人等重點人群的健康問題，提供系統連續的健康服務，積極應對人口老齡化，大力發展老齡服務事業和產業[4]。醫養結合模式是指醫療資源與養老資源相結合，實現社會資源利用的最大化[5]。目前醫養結合模式管理的應用主要在養老機構、醫療護理機構等，而我國老年人偏愛居家養老的傳統模式[6]。但是，目前我國家庭養老功能比較弱，不能滿足失能老年人居家養老的需求。醫養結合延伸護理模式是指以專科護士為主體，醫生以及康復治療師、心理治療師、營養師、藥劑師等參與,成立由專人培訓、專人管理、專人調配的延伸護理服務中心，為出院后的失能老年人提供專業化照護、營養配餐、醫療保健、康復鍛煉等居家護理、醫學康復和健康教育干預的醫、養、護一體的模式[7-8]。2018年10月，麗水市人民醫院為出院后的失能老年人實施醫養結合延伸護理模式，現將研究結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究通過麗水市人民醫院倫理委員會審核，研究對象均簽屬知情同意書。納入標準：年齡≥60歲；無智力障礙；采用國際通行標準日常生活行動量表和日常生活自理能力量表評估老年人的失能程度，其中吃飯、穿衣、上下床、上廁所、室內走動和洗澡6條標準中至少1項不能完成的老年人[9]；生活不能完全自理，需要由他人提供部分或者全部照顧的老年人；帶有導管或壓瘡未愈合者[10]；有1名主要照顧者，每天照顧時間≥8 h，文化水平在小學或以上，意識清，能正常溝通，能操作智能手機者。排除標準：重度認知功能受損；嚴重精神障礙性疾病(如精神分裂、腦器質性功能障礙、譫妄等)；語言溝通障礙，失聰。脫落標準：符合納入標準，但中途退出；研究期間發生嚴重意外事件,不宜繼續實施干預；其他原因致病情惡化或死亡。選取2018年10月至2020年12月收治的60例神經內/外科、康復科、老年科符合納入標準的失能老年人作為研究對象，按隨機拋幣法分為對照組和觀察組。對照組患者30例：男18例，女12例；平均年齡(70.90±7.19)歲；文化程度為初中及以下18例，高中及以上12例；輕度失能13例，中度失能11例，重度失能 6例；合并高血壓等1～2項慢性病25例，3～4項慢性病2例，4項以上慢性病3例。對照組照顧者30人：男5人，女25人；平均年齡(56.82±9.23)歲；文化水平為小學22人，初中8人；親屬10人，專職保姆20人。觀察組患者：男14例，女16例；平均年齡(70.15±7.49)歲；文化程度為初中及以下17例，高中及以上13例；輕度失能12例，中度失能12例，重度失能6例；合并高血壓等1～2項慢性病25例，3～4項慢性病3例，4項以上慢性病2例。觀察組照顧者30人：男8人，女22人；平均年齡(58.23±8.52)歲；文化水平為小學26人，初中4人；親屬9人，專職保姆21人。兩組失能老年人及照護者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 干預方法

1.2.1對照組

護士在失能老年人住院期間落實好康復指導及常規出院宣教。對失能老年人及主要照護者共同進行相關疾病的健康教育，失能老年人出院前進行藥物、飲食、功能鍛煉及個人衛生等宣教，指導并發癥的觀察和預防，評估其對出院指導的掌握程度及依從性。出院后1周內通過云隨訪系統進行常規項目隨訪。

1.2.2觀察組

在對照組基礎上給予醫養結合延伸護理模式進行干預。

1.2.2.1 成立延伸護理服務中心

組建延伸護理服務專業團隊，包含醫生2名、康復治療師2名、專科護士5名、專職護士10名、心理治療師1名、營養師1名、藥劑師1名。制定相應職責、延伸護理服務方法及內容、收費標準等;協助疾病再發或發生并發癥需再次住院治療者的檢查或收住入院。構建延伸護理助理團隊，納入護理中專畢業的護士，經延伸護理標準化學習包的培訓，并考核合格后組成護理助理團隊，在院內為失能老年人執行基礎護理、生活照顧及健康指導，同時參與失能老年人出院后的家庭隨訪。構建民間照護團隊，參加對象為失能老年人親屬或專職保姆(本文統稱照護者)。對失能老年人照護者采取“teach-back”[11]模式進行培訓考核，對考核合格的非親屬照護者(專職保姆)發放“麗醫”臨時照護證，有效期1年；連續三年考核合格者發放“麗醫”永久性照護證，同時入聘醫院的臨床陪護中心工作。延伸護理服務專業團隊、延伸護理助理團隊、民間照護團隊組合成立為醫養結合延伸護理服務中心，對表現優秀的醫護人員、護理助理、非親屬照護者進入健康管理中心明星護理團隊。

1.2.2.2 完善信息化平臺互通功能

利用醫學圖像存儲與傳輸系統、醫院管理信息化系統、醫院健康管理中心網絡系統、醫院官網、檢驗科管理系統等信息系統與社區醫療實現數據共享、互聯互通，使患者的健康數據能在出院后得到連續跟蹤服務，以便于延伸護理服務專業團隊獲取和追蹤患者最全最新的信息。在微脈醫生APP網絡平臺上成立線上專科護士延伸護理服務團隊，實現線上點單線下上門服務的個性化護理需求。該APP具有醫患交流互動平臺和咨詢服務、患者信息管理、失能老年人延續護理隨訪記錄表、明星醫護團隊介紹、健康教育學習園地、醫院的新技術及就醫動態等功能模塊，醫生擅長的醫療項目及出診時間，并與院內健康管理中心網絡平臺關聯。照護者通過手機下載微脈醫生APP綁定失能老年人的主治醫生或護士，實時傳輸失能老年人延伸護理項目的需求及個人健康信息。延伸護理服務中心根據失能老年人需求選派相應的服務，并重新制定個性化延伸護理服務計劃表。延伸護理專業團隊在2周內通過健康管理中心云隨訪系統向出院后的失能老年人以短信鏈接的方式推送隨訪內容，隨訪內容主要是了解失能老年人的基本生活情況，并給予必要的指導和建議，失能老年人或照護者打開鏈接根據內容如實填寫，系統會后臺統計數據。對未回復的失能老年人，專職護士通過電話進行隨訪。延伸護理專業團隊根據隨訪結果，重新制定延伸護理計劃，并按計劃進行家訪。

1.2.2.3 制定延伸護理標準化學習包

根據蔡雙霞等[12]研究的《養老機構失能老年人照護服務供需匹配研究》制作簡易問卷調查表對2017年1-10月出院的30例失能老年人進行調研，了解居家失能老年人最需要解決的問題。選取單項需求匯總前12位的項目作為延伸護理標準化學習包的制作依據，包含口腔護理、會陰護理、皮膚護理、腹瀉的防治、解除便秘、飲食、改變體位、活動肢體、使用拐杖或輪椅、預防肺部感染、心理護理、病情觀察等項目，并根據項目內容制定《照護者照護知識、技能能力評估量表》。考核評分模塊內容根據醫養結合理念，面向大眾，簡單、易懂易學易記，以文字、圖片、視頻等多種形式制作延伸護理標準化學習包，標準化后通過手機微信HEALS助手APP進行指導，同時制作成微信二維碼通過微信小程序進行推送，患者或照護者可以隨時在手機微信小程序中以點單模式獲取相關知識。

1.2.2.4 制定個性化出院計劃并實施

出院前3天制定出院計劃，按照出院計劃對失能老年人或照護者開展疾病自我管理知識和健康指導，宣教親屬照護者介入的重要性。出院前1天護士為失能老年人建立延伸護理服務個人健康管理檔案，包括失能老年人基本資料、治療恢復情況、并發癥情況、疾病知識掌握情況、延伸護理隨訪記錄表、延伸護理需求狀況等內容，通過專家小組會議，擬定和完善患者延續護理方式，并根據患者的疾病恢復情況和需求隨時調整康復計劃。一般在出院后第1個月、第2個月進行電話隨訪，第6個月家訪，評價患者執行出院指導內容的依從情況、評估照護者護理情況、康復鍛煉依從性、輔助工具的使用指導以及居家環境的合理化建議，將隨訪結果錄入微脈醫生APP。其中依從性差的患者，第1次電話隨訪后2周內安排2～3次家訪，對照護人員進行強化培訓，培訓內容根據延伸護理標準化學習包中適合失能老年人的現存情況進行選擇，第2個月電話跟蹤隨訪評估，第6個月給予家訪。失能老人也可電話或通過手機APP預約醫務人員上門指導。如果患者在隨訪期間出現任何疾病再發或并發癥需(或)再次住院治療，可由延伸護理服務專業團隊聯系相關科室進行檢查或收住入院。

1.3 評價指標

1.3.1失能老年人并發癥發生率

由課題組中的1名護士對照失能老年人的臨床診療記錄及實驗室檢查結果，統計失能老年人出院后12個月的并發癥發生率。并發癥包括肺部感染、泌尿系統感染、深靜脈血栓等。

1.3.2失能老年人日常生活自理能力

采用Barthel指數量表[13]進行測評，出院前1天由責任護士對失能老年人進行評估，出院后6個月由隨訪護士現場測評。Barthel指數量表總分為 0～100分，得分越高表示日常生活自理能力越強。

1.3.3失能老年人再次住院率

統計兩組失能老年人出院后1年內再次住院(三級甲等醫院)率。

1.3.4失能老年人生存質量

采用生存質量測定量表簡表(WHO Quality of Life Scale,WHOQOL-BREF)[14]在患者出院后6個月評估失能老年人的生存質量。該量表包含26個條目，涵蓋了4個維度，包括生理(7項)、心理(6項)、社會關系(3項)、環境(8項)及兩個獨立分析的問題。該量表總分145分，得分越高表示生活質量越好。

1.4 統計學方法

所有數據均采用SPSS 21.0統計學軟件進行處理，計量資料組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數資料采用x2檢驗或Fisher精確檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組失能老年人并發癥發生率的比較

兩組失能老年人肺部感染發生率比較差異有統計學意義，泌尿系統感染及深靜脈血栓發生率差異無統計學意義，見表1。

表1 兩組患者并發癥發生率比較 例(%)

2.2 兩組失能老年人日常生活自理能力評分比較

兩組失能老年人日常生活自理能力評分差異有統計學意義，見表2。

表2 兩組失能老年人日常生活自理能力評分比較

2.3 兩組失能老年人再次住院率比較

兩組失能老年人再次住院率比較差異有統計學意義，見表3。

表3 兩組失能老年人再次住院率比較 例(%)

2.4 兩組失能老年人生存質量評分比較

兩組失能老年人生存質量評分比較差異有統計學意義，見表4。

表4 兩組失能老年人生存質量評分比較

3 討論

3.1 醫養結合延伸護理降低了失能老年人肺部感染發生率及再次住院率

在“健康中國”背景下，醫養結合延伸護理從出院前準備到提供個性化的延續護理，從醫院到家庭的延伸，為居家失能老年人提供全方位全周期的個性化延續護理，真正把醫療服務與居家養老相融合，讓失能老年人在家也能得到醫療服務，包括經由醫院制定的出院計劃、轉診、回歸家庭或社區后持續性的隨訪與照顧技能指導，采用家庭訪視、電話隨訪、微信HEALS助手及微脈醫生APP互聯網+延伸護理平臺的網上專家門診等舉措，提高失能老年人康復樂趣，增強鍛煉依從性，降低肺部感染發生率，減少再次住院。研究結果顯示，觀察組常見并發癥肺部感染發生率及再次住院率均低于對照組(P<0.05)。

3.2 醫養結合延伸護理提高了失能老年人日常生活自理能力

通過醫養結合模式下延伸護理服務中心推廣的專業團隊，以及經過延伸護理標準化學習包培訓護理助理和民間照護者，進入社區、家庭對出院患者進行有效、持續的監督，幫助患者在出院后也能規范治療并養成良好的生活方式，積極主動進行功能鍛煉，從而提升患者康復鍛煉的依從性，提高患者的日常生活能力。由表2結果可見，醫養結合延伸護理模式能有效增強患者康復鍛煉的意識，提高其日常生活自理能力(P<0.05)。 失能老年人以及照護者對于康復鍛煉的認知存在很多的誤區，必須由專業人員進行監督指導，才能保證康復鍛煉的正確性和有效性[15]。研究發現，延伸護理能夠督促患者形成良好的生活習慣，提高康復鍛煉依從性，從而有利于疾病的康復。

3.3 醫養結合延伸護理改善了失能老年人生存質量

隨著社會的進步，失能老年人希望得到醫養結合的照護，可以安穩度過晚年。萬和平等[16]認為醫院-社區-家庭式延伸護理模式可以讓老年人不出門便能接受服務，避免出行不便導致依從性下降。本研究將醫療、康復、護理與老年人的照護、養老相結合，為老年人提供合理、及時的醫療與養老相結合的一體化服務，其中最大的突破就是將醫療和養老緊密地結合在一起，利用以專科護士為主導的延伸護理專業團隊，采用線上線下雙重方式對失能老人以及照護者進行照護技能的指導，包含用藥知識、營養調配、血壓血糖監測、康復鍛煉以及輔助工具的使用，并且利用信息化平臺與失能老年人進行互動，實時了解情況，增加失能老年人的信心，進而提高其服藥以及康復等依從性，研究結果顯示，干預后觀察組生存質量測定量表簡表得分高于對照組(P<0.05)。