植體周炎患者牙周支持治療依從性的研究進展

盧 飛，俞雪芬

浙江大學醫學院附屬口腔醫院/浙江省口腔生物醫學研究重點實驗室，浙江杭州 310006

植體周炎是指發生在植體周與菌斑相關的病理狀態，以植體周黏膜炎癥和進行性支持骨組織喪失為特征。2019年的一項研究指出，將近1/3種植牙患者以及1/5的植入種植體有植體周炎，明顯高出2017年的數據(18.5%為患者方面，12.8%為種植體方面)[1-2]。研究顯示植體周炎的患者依賴牙周支持治療(supportive periodontal therapies，SPT)，定期對種植體及牙齒行專業的菌斑去除，是可以控制并達到中長期的種植體保存率[3]。牙周支持治療被定義為按照預定的計劃，規律復查復治，進行牙周炎癥的控制與維持，其每年的復診次數應當依據牙齒/種植體風險評估而決定[4]。植體周炎的始動因子為牙菌斑，患者能否正確有效地進行自我菌斑控制、能否持之以恒地定期復查和維護影響著植體周炎治療的預后，這就使得植體周炎患者牙周支持治療依從性問題越發突出。近年來，植體周炎患者牙周支持治療依從性問題引起了學者及醫護人員的重視。本文從植體周炎患者牙周支持治療依從性的研究現狀、相關影響因素以及對策等方面進行綜述，以期為加強臨床口腔健康教育、提高患者依從性提供參考。

1 牙周支持治療對植體周炎患者的影響

Heitz-Mayfield等[5]研究植體周炎患者接受常規支持治療的效果，5年的隨訪結果為63%的患者取得了成功的治療效果，42%的種植體周圍炎癥被完全治愈。Mengel等[6]的研究也發現，在3～6年的隨訪時間里，參與規律牙周支持治療，既往有慢性牙周炎的患者種植修復能夠維持97.1%的存活率和較高的成功率。Mi-Seon等[7]研究發現無牙周支持治療的牙周炎患者患植體周炎的風險是進行規律牙周支持治療者的6.1倍。牙周支持治療對植體周炎患者的長期療效具有重要意義。

2 植體周炎患者牙周支持治療依從性研究

2.1 牙周支持治療依從性現狀

目前，牙周支持治療依從性并沒有明確的定義，很多學者通過計算患者復診出勤頻率進行定義，分為完全依從、不完全依從和不依從[8-15]。Agrawal等[12]對101例植體周炎牙周支持治療的患者進行研究，發現其1年的回訪中，完全依從(100%回訪出勤率)、不完全依從(50%及以上回訪出勤率)和不依從(50%以下回訪出勤率)分別為44.6%、25.7%、29.7%。Monje等[8]對115例患者(206顆植體)進行為期36～55個月的回訪，完全依從、不完全依從和不依從分別為38.3%、49.6%、12.2%。Lee等[11]對開始牙周支持治療的206例患者進行為期3～5年的回訪，完全依從(100%出勤率)、良好依從(70%及以上出勤率)、不完全依從(70%以下出勤率)、不依從(只有幾次出勤)分別為14.1%、36.4%、33.0%、16.5%。Perrell-Jones等[13]對310例患者進行為期5年的回訪，完全依從、不完全依從、不依從分別為32%、22%、46%。Hu等[10]對120例患者(259顆植體)進行為期1～9年的回訪，完全依從(每年有3/4時間進行植體周維護)和不完全依從(不規則或沒有回訪)分別為60%和40%。Kim等[14]對134例積極完成牙周治療后進入牙周支持治療的患者定期隨訪，在長達9.7～13.4年的回訪期間，完全依從、不完全依從和不依從分別為11.2%、76.1%、12.7%。Zeza等[15]回顧性研究了106例種植修復患者在1年、1～5年、大于5年牙周支持治療中的依從性，其中完全依從分別是70%、18%、13%，不完全依從分別為17%、69%、68%，不依從分別是13%、13%、19%。由此可見，隨著隨訪時間的延長，患者的依從性降低，且不同的隨訪時間依從性有所不同。國內對于植體周炎牙周支持治療依從性的研究起步較晚，但近年來依從性問題也引起了廣大學者的關注。當前醫患雙方對牙周支持治療的必要性尚缺乏充分認識，患者依從性有待提高[16-17]。

2.2 影響牙周支持治療依從性的相關因素

2.2.1吸煙

大多數研究表明，吸煙者牙周支持治療依從性較低。已有文獻證明吸煙與患者的依從性顯著相關[8]。有學者[13]在為期5年的回顧性研究中發現，非吸煙患者對牙周支持治療表現出更高的依從性。Ramseier等[18]研究表明吸煙者返回牙周支持治療的可能性比不吸煙者或有吸煙史者少，參加定期牙周支持治療的依從性更低。Delatola等[19]在一項回顧性研究的多元線性回歸模型中發現，吸煙與牙周支持治療依從性呈負相關。Frisch等[20]進行了一項為期3年依從性的臨床回顧性隊列研究，結果吸煙與依從性顯著相關，但未檢測到人口統計學和牙周檢查參數與依從性的相關性。這些結果與Ettore等[21]研究結果一致，該研究發現吸煙是影響牙周支持治療依從性的重要因素。多項研究顯示吸煙者總體上不太可能使用初級保健服務[18-20]。吸煙者避免用醫療保健系統，以防止其不斷被提醒戒煙以及與該習慣相關的健康并發癥；吸煙者對健康視而不見也影響到該疾病治療或預防的依從性[22]。因此，需要重視患者口腔保健相關知識的宣教工作，引導患者進行正確口腔保健行為、養成良好的生活習慣、積極戒煙，提高患者依從性，改善其口腔健康質量，以保證牙周治療的順利進行并保持長期的療效。

2.2.2牙周炎病史

有牙周炎病史患者傾向于表現出更高的依從性。文獻報道有牙周炎病史的患者比沒有牙周炎病史的患者表現出更高的依從性[15]。該研究顯示植體周圍的邊緣骨丟失明顯受牙周炎病史的影響，種植體的平均功能時間為6.5年，種植體患者在隨訪過程中的依從性為71%～80%，而有牙周炎病史的患者在隨訪1年后的依從性明顯更高。Monje等[8]的一項橫斷面研究調查了植體修復的115例患者，有牙周病史的患者不完全依從(相對于不依從)的概率是沒有牙周病史的4.23倍。Hu等[10]選取了120例接受支持性牙周治療計劃的種植修復患者，結果表明有牙周病史曾經接受根面平整或牙周翻瓣手術等牙周治療的患者，其牙周支持治療依從性更高。Delatola等[19]在觀察了5.5～6.5年的單變量相關模型中發現，接受過牙周治療的患者比沒有牙周治療經驗的患者有更好的依從性。可能與患者之前接觸過牙周治療和接受反復口腔健康教育有關。

2.2.3對疾病認知或治療動機不足

研究發現患者缺乏信息和動機是不依從的主要原因，這種動機比其他原因(例如經濟問題)重要3倍[21]。患者尋求治療的動機在決定遵守指示方面是重要的[12]。一項橫斷面研究表明治療動機不足和對疾病認知不足通常是導致不遵守牙周治療的原因[20]。在一項研究中，未參加牙周支持治療的患者表現出對牙周疾病與其他疾病之間關聯性的了解不足[23]。許多口腔健康狀況的控制和管理在很大程度上取決于個人的日常自我護理習慣以及對預防和治療措施的依從性。在一項隨機對照臨床試驗的系統評價中，教育和動機訪談被證明可有效改善患者的口腔健康狀況[24]。提供有關行為改變的重要性和牙周病嚴重性的見解是行為改變的重要預測指標[25]。因此，進行有效的口腔健康教育有助于提高患者對疾病相關知識的認知。

2.3 提高牙周治療依從性的對策

2.3.1加強疾病相關知識的健康教育

2019年國家衛生健康委《健康口腔行動方案(2019-2025年)》提出，加強口腔健康教育，提高口腔健康教育的可及性，引導群眾形成自主自律的健康生活方式[26]。重度牙周炎病史、菌斑控制不良和不定期維護是植體周炎的高危因素，吸煙和糖尿病是植體周炎的潛在危險因素[27]。因此對于吸煙患者植體周炎的治療首先要規勸患者戒煙。加強健康教育，讓患者認識到吸煙的危害及對牙周治療的影響，引導患者積極戒煙，保持健康生活習慣，強調菌斑控制是治療成功的關鍵。指導患者有效地維護口腔衛生，同時進行牙周支持治療，定期復查維護，讓患者充分了解疾病相關知識和學會自我菌斑控制的方法，保持口腔健康。通過健康教育，使患者能夠對自身狀況進行正確評估，及時發現存在的問題，并積極采取相應措施，提高其牙周支持治療依從性。

2.3.2幫助患者建立正確的口腔健康行為

加強醫患溝通、護患交流，讓患者充分了解植體周炎發生的原因及相應的治療措施，清楚良好的依從性是治療成功的關鍵，讓患者能更好地配合治療計劃的完成。在牙周支持治療過程中可以用行為管理的方法，對患者的就診行為及口腔衛生行為進行正向引導。大量動物實驗和人體實驗表明，菌斑生物膜的聚集是導致種植體周圍疾病的主要原因，在病因學和臨床癥狀上同牙周炎有一定相似性[28]。植體周炎的治療和牙周病的治療相似，除了醫生處理清除種植體表面的菌斑生物膜，還要患者日常做好菌斑控制。幫助患者建立正確的口腔健康行為，使患者能掌握口腔衛生維護，尤其是種植術后口腔衛生的護理要點，能提高患者的依從性[29]。引導患者采取正確的口腔保健行為，指導和幫助建立正確的健康觀念和生活方式，同時讓家屬共同參與，相互督促，從日常生活習慣開始優化患者口腔健康行為，建立健康的飲食和良好的生活習慣，學會自我菌斑控制，形成良好的口腔健康行為和就醫行為，提高患者依從性。

2.3.3治療期間加強與患者的聯系

患者治療計劃確定后，可將復診治療時間安排導入接診信息管理系統，在復診時間前通過短信或系統電話提醒患者按時就診，并提供預約相關的方式或方法。對于超過復診時間仍未完成復診預約的患者，可以由治療團隊或護理團隊電話聯系患者進行復診預約，并回訪治療效果、不適反應等。通過治療后回訪，提高患者滿意度和治療依從性，使其更好地配合治療及復查等。

3 結語

近年來，我國研究者對患者植體周炎牙周支持治療的依從性越來越重視，相關研究也越來越多，但依從性較差的問題依舊沒有得到明顯改善。植體周炎牙周支持治療的依從性在逐年降低，雖然研究者通過大量的研究找到了影響依從性的相關因素，并且提出了改善依從性的相應措施，但這些措施的有效性需要多中心、大樣本、長時間的驗證。找出更有效的干預措施，提高患者依從性，改善自我口腔保健行為，促進口腔健康，提高生活質量，是今后研究的方向。