共享決策在制定腦卒中康復訓練方案中的應用進展

張思怡，徐月花，湯阿毛，楊湘英，賀郁琳

杭州市第一人民醫院，浙江杭州 310006

腦卒中作為一種臨床常見疾病，目前已成為全球致死致殘的重要原因[1]。適宜的康復訓練對腦卒中患者的康復效果舉足輕重，傳統康復訓練模式往往僅關注主觀訓導，缺乏互動，無法準確了解患者的認知需求和接受程度[2]。基于以上問題，患者主動參與康復訓練方案的制定過程，根據實際情況與醫護人員共同協作制定和選擇合適的康復訓練方案在臨床應用越來越廣[3-4]。共享決策是指醫患雙方共同參與到決策中的新型模式，是由醫護向患者提供基于循證的信息，并讓患者根據個人價值觀和偏好權衡利弊，最終作出最佳決策的過程[5-6]。本文對共享決策在制定腦卒中康復訓練方案中的應用進行綜述，以期為制定適宜的腦卒中康復訓練方案提供參考。

1 共享決策在制定腦卒中康復訓練方案中的意義

傳統醫療模式中，腦卒中患者康復訓練方案制定的主導者是醫護及治療師，患者進行配合，這可能導致醫護、治療師認為已傳達的內容和患者及照顧者實際所感知的內容出現偏差[7]。共享決策通過醫護及治療師所組成的康復治療團隊定期對患者的康復訓練方案進行歸納總結，對訓練中出現的問題進行詳細講解，與患者交流后得出修正后的康復訓練方案，可減少信息交流的不對稱，更能達成最佳的康復預期。有研究表明，腦卒中患者對康復訓練的認識不足，而患者在共同參與決策后，能幫助其自主思考，對康復訓練有更深入的了解與認識，從而減輕其內心的焦慮，降低康復訓練治療的無助感[8-9]。共享決策能使患者主動溝通、尋求建議，對其康復起著促進作用的同時也為患者重返社會創造了必要的條件[3,10]。共享決策兼具知識、溝通和尊重三大元素，在保證患者權利的同時，增加了決策的個體化和精確度，是提高醫療服務質量必不可少的環節。

2 共享決策在制定腦卒中康復訓練方案中的應用

共享決策模式要求康復訓練團隊與患者共同制定康復目標，以利于患者有效參與康復訓練的全過程。楊湘英等[11]的研究采用協同家屬全程參與的整合康復護理干預模式，針對性地根據腦卒中患者身體狀態及實施能力等制定康復護理方案，強調了患者在康復訓練中的主導作用，最終達到改善患者運動功能的目的。伍艷等[3]的研究觀察組在對照組的基礎上給予共享決策干預，幫助其獲取更符合自身狀況的疾病知識,最終觀察組患者的決策意愿、對信息的需求度及對護理服務模式的滿意度都較對照組高，說明共享決策能提高腦卒中患者的決策意愿，更利于患者的病情管理。除常規康復訓練外，護士事先了解患者偏好和取得患者認可后再根據患者的肢體功能及一周訓練內容重點進行日常生活訓練指導，包括進食、如廁、洗漱等，并對存在上述功能障礙的患者開展呼吸、吞咽、膀胱康復等個性化專項康復訓練，讓患者獲得主動性強、參與度高的加強型康復訓練治療，實現真正意義上的全方位生活質量提升的康復目標[12]。

3 共享決策在制定康復訓練方案中面臨的挑戰

為了實現康復治療團隊與患方都認可的共享決策，需要雙方努力克服在康復訓練方案應用中的阻礙因素，可歸納為康復治療團隊、患方、決策沖突三個方面的因素。

3.1 康復治療團隊因素

3.1.1時間因素

醫生為共享決策分配的時間普遍較少[13]，這就限制了患者對康復訓練知識的思考時間，無法充分地梳理所獲得的知識與自身情況間的關系，更加無法提出問題并與醫生進行討論，從而產生了決策壓力[14]。充足的討論時間可以促進患者參與共享決策，這對于決策過程中有效溝通至關重要。

3.1.2醫療服務的連續性

醫療服務的連續性差是共享決策的挑戰之一[15]。患者會面對多位康復治療團隊成員參與治療的情況，患者不知道選擇哪一位成員作為討論的對象，與其商討決策中的細節，患者與醫生缺乏直接的溝通，往往以護士作為溝通的中轉站。良好的醫療服務連續性可以促進共享決策的形成。以護士作為醫生與患者溝通的橋梁為例，護士可以通過傾聽了解患者的偏好，并在治療過程中為醫生提供有關患者偏好的信息[16]。也有研究提出開展康復延伸訓練是解決醫療服務連續性差的有效手段，強調醫護人員應在適當時期及時給予“再干預”，促進患者康復[17]。

3.1.3醫療環境

基于我國醫療資源的分布特點，現有的大部分基層醫院可能并不具備實施共享決策的條件[18]。大多數醫院沒有提供患者訴說自己的偏好以及期望相對獨立的空間，嘈雜的環境可能會導致患者隱私的泄露，患者多數不愿意與醫生分享自己的情況。有研究指出醫保政策在臨床決策中至關重要[5]，而我國仍有未納入醫保的康復訓練項目。

3.2 患方因素

3.2.1患者特點

研究表明，年齡、性別、社會地位、教育水平等因素都會影響患者參與醫療決策的意愿。患者的文化程度越高、有配偶、擁有醫保，參加醫療決策的意愿越強，而社會地位較低、生活條件較差、離異、自費的患者在醫療行為中多數比較被動[19-20]。腦卒中患者康復訓練的過程漫長且復雜，患者及其照顧者在疾病發展及轉歸的不同節點均存在著不同的需求。以階段性供需匹配的共享決策指導康復訓練方案的制定與實施更易于取得最佳支持效果[21]。

3.2.2患者心理

推動共享決策過程的挑戰主要來自患者時常處在不敢挑戰醫生權威的被動狀態，但研究表明，共享決策可滿足患者或家屬實際的心理需求，并提供有效的康復訓練策略，使患者的真實意愿與醫護人員的經驗和知識在康復訓練方案的制定和實施中能實現統一[22-23]。部分患者認為決策的選擇權應當讓渡給專業人士，除非被鼓勵這樣做，否則會自愿放棄這項權利，從而失去與康復團隊共享決策的機會。目前國內外的一些醫療機構已探索了多種決策輔助工具并培養具有良好溝通經驗的康復團隊，未來可在各醫療機構中推廣，創造共享決策的最大價值。

3.3 決策沖突因素

患者在作出選擇時受不確定感、信息告知、價值觀、外界支持及決策沖突的影響，仍會存在決策沖突的問題[24-26]。因為決策包含著醫學科學發展、經濟利益和情感寄托的交織互融，在患者的各個康復訓練階段發揮不同作用，當出現決策沖突時患者需要進一步思量[27]。在康復訓練中盡可能多地讓患者發表意見，主動參與共享決策的討論，并將患者的情況及價值觀納入考慮，可以給患者帶來明顯的利益并降低醫療成本，減少決策沖突，增加患者對決策的滿意度。

4 共享決策在制定腦卒中康復訓練方案中的實施建議

4.1 醫護或治療師發揮專業角色作用

專業的康復團隊在共享決策中擔任著至關重要的角色。康復訓練團隊應對患者在康復訓練過程中的飲食、活動、情緒、用藥、功能鍛煉等方面遇到的康復疑難問題進行專業解答，基于腦卒中患者不同時期的康復訓練需求，與患者共同擬定康復訓練內容，制定康復訓練計劃及實施方案，并指導患者實施康復訓練。

4.2 建立良好的醫護患關系

良好的臨床決策基于平等、尊重、信任的醫護患關系，在康復訓練過程中，通過康復團隊一對一的指導，滿足腦卒中患者及照顧者對日常生活康復的需求，同時也增加了康復團隊與患者、家屬溝通交流的機會，促進和諧醫護患關系的形成，提高患者滿意度，使患者做出符合內心預期的臨床決策。

4.3 制定高質量的患者指南

陳耀龍等[28]建議指南制定者翻譯和改編國際已有的高質量患者指南并根據每條推薦意見的目標人群、建議的干預措施和選擇、潛在的利弊和實施的具體環境、原指南中的自我管理選擇、證據分級與推薦強度來為患者做好醫學科普，從而解決患者康復訓練過程中的困惑，增進患者康復訓練的信心，循序漸進地提高相關知識技能，從而使共享決策在臨床更好地推行。

5 結語

運用共享決策制定腦卒中康復訓練方案能促進患者康復，決策過程受康復治療團隊、患方、決策沖突等因素的影響，通過醫護或治療師發揮專業角色、建立良好的醫護患關系、制定高質量的患者指南等方法可促進共享決策的應用。目前國內對共享決策的實踐和探索仍缺乏大樣本數據，對可進行共享決策的患者納入標準及其應用的規范流程還需進一步商榷。相關群體如共同決策實施者、醫療政策制定者與醫療行政管理工作人員可開展更深入的研究，為共享決策的臨床實踐指明方向。