頸后路不同手術(shù)方式治療多節(jié)段脊髓型頸椎病的研究進展

陳天天，張勛，孟凡超，趙偉

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨外科，哈爾濱 150001)

多節(jié)段脊髓型頸椎病(multisegmental cervical spondylotic myelopathy，MCSM)是頸椎解剖結(jié)構(gòu)退行性變導(dǎo)致的脊髓疾病[1]，通常伴有頸椎間盤間隙變窄、骨贅增生、黃韌帶增生肥大以及生理曲度丟失等病理性改變，導(dǎo)致脊髓受壓或椎體不穩(wěn)[2-3]。對于有明顯臨床癥狀或神經(jīng)功能缺損的MCSM患者，通常需要進行手術(shù)干預(yù)[4]，前路、后路及前后聯(lián)合入路是目前主要采用的手術(shù)方式[3]。與后路手術(shù)相比，前路手術(shù)患者易產(chǎn)生聲音嘶啞、吞咽困難、種植體失敗、頸椎活動度丟失等并發(fā)癥[5-6]；而前、后聯(lián)合入路手術(shù)時間更長，術(shù)中出血量多，手術(shù)費用昂貴[7]。目前對于MCSM的治療人們更傾向于后路手術(shù)，該術(shù)式主要通過直接擴大椎管矢狀徑，使受壓的脊髓沿頸椎前凸曲度遠離來自椎管前方的壓迫，從而間接減壓。后路手術(shù)主要包括椎板切除術(shù)、椎板成形術(shù)和顯微內(nèi)鏡技術(shù)[8-9]。隨著醫(yī)療水平的提高，人們對MCSM有了進一步的認識，國內(nèi)外學(xué)者也改良了后路術(shù)式，如跳躍式椎板切除術(shù)、C3椎板切除的椎板成形術(shù)等[10-11]，這些術(shù)式已被廣泛應(yīng)用于臨床，并取得了一定療效，但是不同術(shù)式的臨床療效尚不完全明確。現(xiàn)就頸后路不同手術(shù)方式治療MCSM的研究進展予以綜述，以期為脊柱外科醫(yī)師手術(shù)方案的選擇提供參考。

1 頸后路椎板切除術(shù)

1.1全椎板切除術(shù) 單純的全椎板切除術(shù)是最早用于MCSM治療的一種后路手術(shù)方式，在20世紀60年代以前一直被人們視為MCSM治療的標準術(shù)式[12]。該術(shù)式切除椎體后部的大部分結(jié)構(gòu)，如全部椎板棘突-韌帶-肌肉復(fù)合體(即后張力帶)等，手術(shù)視野開闊，操作簡便，可對受壓的脊髓、神經(jīng)根進行充分、徹底地減壓。文獻報道，椎板切除術(shù)后MCSM的臨床改善率為42%～92%[13-14]。van Geest等[15]對207例接受單純?nèi)蛋迩谐g(shù)的MCSM患者進行回顧性研究，術(shù)后隨訪8.9年發(fā)現(xiàn)臨床改善率為63%。雖然單純的全椎板切除術(shù)具有一定的臨床改善率，但其嚴重破壞了椎體后部的大部分結(jié)構(gòu)，使原有生理結(jié)構(gòu)排列發(fā)生改變，遠期易發(fā)生軸性痛、后凸畸形、節(jié)段不穩(wěn)、硬膜外瘢痕等并發(fā)癥[8]，嚴重影響患者的臨床療效，降低患者術(shù)后生活質(zhì)量，所以目前已極少用于MCSM的治療。對于動力位片顯示保留頸椎前凸且頸椎不穩(wěn)的患者，若診斷有發(fā)育性椎管狹窄，≥3個節(jié)段的脊髓壓迫，由增生肥厚的黃韌帶引起的脊髓壓迫或多節(jié)段后縱韌帶骨化(ossification of posterior longitudinal ligament，OPLL)，可采用單純?nèi)蛋迩谐g(shù)[16]。

1.2椎板切除融合術(shù) 單純?nèi)蛋迩谐g(shù)的主要遠期并發(fā)癥為頸椎進行性后凸畸形[8]。有文獻報道，單純?nèi)蛋迩谐g(shù)術(shù)后后凸畸形的發(fā)生率為11%～47%[17]。為減少這一并發(fā)癥發(fā)生，學(xué)者們對單純?nèi)蛋迩谐g(shù)進行了改良。早期植骨技術(shù)雖然有一定療效，但缺乏即時穩(wěn)定性，需要長時間固定，增加了假關(guān)節(jié)形成的可能性，因此已被外科醫(yī)師放棄。目前提倡的為后路器械融合技術(shù)，其中經(jīng)側(cè)塊或椎弓根螺釘固定技術(shù)應(yīng)用最為廣泛，該技術(shù)在增加剛性和融合潛力的同時，螺釘?shù)膬?nèi)在強度也可為頸椎提供即時穩(wěn)定性[12,18]。有學(xué)者認為，后路器械融合技術(shù)可以改善頸椎病患者椎體不穩(wěn)的情況，使受壓的脊髓不會反復(fù)產(chǎn)生機械損傷，因此神經(jīng)功能改善情況更好[19]。但Gargiulo等[20]研究發(fā)現(xiàn)，行單純?nèi)蛋迩谐g(shù)的患者與行椎板切除融合術(shù)患者術(shù)后2年的改良日本骨科協(xié)會評估治療(Japanese Orthopaedic Association，JOA)評分分別為(14.8±1.6)分和(15.4±1.5)分，兩組患者術(shù)后早期神經(jīng)功能改善情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。后路器械融合技術(shù)也存在不足，如對術(shù)者的操作要求高，手術(shù)時間長，術(shù)中出血量多，手術(shù)風(fēng)險大，且后路器械融合會改變頸椎的生物力學(xué)環(huán)境，從而降低頸椎活動度，這在很大程度上限制了該術(shù)式的使用[20]。目前，椎板切除融合術(shù)主要適用于頸椎前凸保留、頸椎不穩(wěn)或頸椎中立位片顯示頸椎后凸可復(fù)位的多節(jié)段頸椎管狹窄(≥3節(jié)段)的頸椎病患者[16]。

1.3半椎板切除術(shù) 1983年，Gui等[21]首次引入并報道半椎板切除術(shù)治療頸椎病。擴張半椎板切除術(shù)是半椎板切除術(shù)的改良術(shù)式，其不僅切除癥狀較重一側(cè)從棘突基底部到椎板-關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)的整個后部，還切除了棘突基底部的部分骨質(zhì)及對側(cè)黃韌帶[22]。與其他術(shù)式相比，半椎板切除術(shù)具有以下優(yōu)點：①最大限度地保留了頸椎后路大部分解剖結(jié)構(gòu)，如一側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、椎旁肌及部分椎板、棘間和棘上韌帶，可維持頸椎矢狀面對齊及頸椎穩(wěn)定性[23]，僅剝離單側(cè)椎旁肌，可有效防止椎旁肌萎縮，減輕患者術(shù)后軸性癥狀[24]。②減小直接暴露的硬脊膜與肌肉直接接觸的面積，減少術(shù)后硬膜外瘢痕形成及降低椎管再狹窄率[25]。③不需要使用器械融合，減少了手術(shù)費用及術(shù)中出血量，更適用于基礎(chǔ)疾病較多、耐受力差的老年患者。半椎板切除術(shù)治療MCSM療效滿意。Karademir等[25]研究發(fā)現(xiàn)，半椎板切除術(shù)后患者的神經(jīng)功能恢復(fù)率高于椎板成形術(shù)，神經(jīng)功能恢復(fù)良好，且椎板切除術(shù)后患者的視覺模擬評分更低。然而，半椎板切除術(shù)的減壓范圍是一側(cè)椎管，椎管擴張能力有限，可能在一定程度上影響患者的神經(jīng)功能恢復(fù)。但Ren等[22]研究發(fā)現(xiàn)，椎板成形術(shù)組患者的平均椎管容積擴張率顯著高于半椎板切除術(shù)組[(77.83±6.41)% 比(62.72±3.86)%]，但兩組在神經(jīng)系統(tǒng)改善方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。患者術(shù)后神經(jīng)功能改善情況通常與脊髓背側(cè)移位、椎管容積有關(guān)，因此對于椎管嚴重狹窄者，特別是椎管面積不到一半的骨性椎管或廣泛OPLL患者，椎板成形術(shù)治療效果更好[22]。

1.4跳躍式椎板切除術(shù) Shiraishi[26]對椎板切除術(shù)進行了改良，開發(fā)出一種新的術(shù)式，即跳躍式椎板切除術(shù)。該術(shù)式對患者受壓節(jié)段最為嚴重或磁共振成像顯示脊髓信號發(fā)生改變的節(jié)段進行選擇性減壓，減壓范圍包括受壓節(jié)段的椎板、相鄰下椎板的上半部分和黃韌帶[27]。與傳統(tǒng)椎板切除術(shù)不同，跳躍式椎板切除術(shù)在交替減壓時可以保持棘突和伸肌組織的完整性，從而減少術(shù)后疼痛、頸椎前凸喪失和活動受限。跳躍式椎板切除術(shù)具有以下優(yōu)點：①手術(shù)時間短、失血量少；②對頸后伸肌肌群、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及椎間盤的損傷較小，且不需要器械融合，患者術(shù)后軸性癥狀減輕[28]；③能提供更大的頸椎活動度。研究表明，常規(guī)椎板成形術(shù)通常會嚴重損傷椎體的骨性結(jié)構(gòu)，使椎間關(guān)節(jié)發(fā)生骨性融合或相鄰擴張椎板之間產(chǎn)生骨性連接，降低頸椎活動度[4]。Oshima等[27]研究發(fā)現(xiàn)，跳躍式椎板切除術(shù)與椎板成形術(shù)雖然在神經(jīng)功能改善方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但采用跳躍式椎板切除術(shù)的患者術(shù)后頸椎活動范圍較大，術(shù)后軸性痛較少，患者生活質(zhì)量更高。Luo等[29]的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，與采用椎板成形術(shù)的患者相比，采用跳躍式椎板切除術(shù)的患者頸深伸肌萎縮率、術(shù)后視覺模擬評分、軸性疼痛的發(fā)生率明顯降低。雖然跳躍式椎板切除術(shù)可以提供直接的后路減壓和輕微間接的前路減壓效果，但并不適用于發(fā)育性頸椎管狹窄的年輕患者和廣泛OPLL患者[26]。此外，跳躍式椎板切除術(shù)操作復(fù)雜，術(shù)后殘留的椎板會使脊髓減壓不徹底，且隨著年齡的增長，保留的椎板可能會再次壓迫脊髓。

2 頸椎椎板成形術(shù)

鑒于椎板切除術(shù)存在術(shù)后節(jié)段不穩(wěn)、后凸畸形、晚期神經(jīng)系統(tǒng)惡化、相鄰節(jié)段退行性變等并發(fā)癥[20]，Hirabayashi等[30]于1983年首次提出了椎板成形術(shù)。與椎板切除術(shù)相比，椎板成形術(shù)保留了椎板和脊髓上方的黃韌帶，允許患者早期進行康復(fù)功能鍛煉，最大限度地保持頸椎的穩(wěn)定性和頸椎活動度，防止頸椎術(shù)后后凸畸形和頸椎不穩(wěn)。但目前尚無明確證據(jù)表明椎板成形術(shù)在臨床療效上優(yōu)于椎板切除融合術(shù)[31]。He等[32]研究發(fā)現(xiàn)，采用椎板成形術(shù)與采用椎板切除術(shù)的患者末次隨訪時JOA評分、視覺模擬評分、健康調(diào)查簡表均有明顯改善，且臨床改善率相似。Phan等[33]的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，采用椎板成形術(shù)與椎板切除術(shù)的患者術(shù)后臨床改善率和頸椎前凸角類似，但采用椎板切除術(shù)的患者總并發(fā)癥發(fā)生率高于采用椎板成形術(shù)患者。目前，椎板成形術(shù)的適應(yīng)證包括保留頸椎前凸范圍廣泛的發(fā)育性頸椎管狹窄癥、頸椎后縱韌帶骨化癥或黃韌帶肥厚致廣泛椎管狹窄以及脊髓后部多處受壓的頸椎病[8]。椎板成形術(shù)主要分為單開門椎板成形術(shù)、雙開門椎板成形術(shù)和“Z”字椎板成形術(shù)三大類[31]，其中前兩種應(yīng)用廣泛。

2.1單開門椎板成形術(shù) 作為目前治療MCSM最常用的標準術(shù)式，單開門椎板成形術(shù)的臨床療效已被證實并得到廣大脊柱外科醫(yī)師的一致認可。與椎板切除術(shù)不同，單開門椎板成形術(shù)并不是直接去除椎體后部結(jié)構(gòu)，而是將癥狀重一側(cè)的椎板作為開門側(cè)向癥狀輕的一側(cè)翻轉(zhuǎn)并固定，從而減壓。早期采用絲線懸吊法進行固定，即用絲線將開門側(cè)椎板縫合在另一側(cè)椎旁肌或關(guān)節(jié)囊上[34]。但這種固定方式并不牢固，術(shù)后椎板易再次關(guān)閉壓迫脊髓，影響神經(jīng)功能恢復(fù)。之后學(xué)者對固定方式進行了改良，出現(xiàn)了錨定法和微型鈦板固定法，其中微型鈦板固定法使用更為廣泛[35]。與錨定法和絲線懸吊法相比，微型鈦板固定法具有以下優(yōu)勢：①能夠?qū)σ汛蜷_的椎板進行即時的剛性固定，可以防止椎板再關(guān)閉和晚期神經(jīng)系統(tǒng)功能惡化[31]。②固定的微型鈦板與切開的椎板形成新的完整椎板結(jié)構(gòu)，滿足了頸椎的生物力學(xué)要求，使頸椎活動度和穩(wěn)定性更好[36]。③患者術(shù)后可以快速進行功能康復(fù)鍛煉，防止頸后肌肉萎縮，患者術(shù)后頸椎活動度更好，術(shù)后軸性癥狀減輕[37]。傳統(tǒng)單開門術(shù)式不僅在C2棘突處剝離頸半棘肌，同時要切除C7棘突及棘突-韌帶——肌肉復(fù)合體，因而接受單開門椎板成形術(shù)的患者雖然臨床效果令人滿意，但存在一個嚴重并發(fā)癥——軸性痛。研究表明，接受椎板成形術(shù)的患者中45%～80%術(shù)后發(fā)生軸性癥狀[38]。為降低軸性癥狀的發(fā)生率，有學(xué)者對單開門椎板成形術(shù)進行了改良，如C3椎板切除術(shù)(保留頸半棘肌止點在C2)，C7保留術(shù)(保留C7棘突及其附著的肌肉和項韌帶)，C3椎板切除術(shù)加C7保留術(shù)。據(jù)報道，與傳統(tǒng)單開門椎板成形術(shù)相比，接受改良術(shù)式的患者術(shù)后軸性癥狀的發(fā)生率降低[37]。

2.2雙開門椎板成形術(shù) 雖然單開門椎板成形術(shù)的臨床療效令人滿意，但椎管擴張能力有限，在一定程度上可能會影響患者的神經(jīng)功能恢復(fù)。為解決上述問題，Kurokawa等[39]首次提出雙開門椎板成形術(shù)。該術(shù)式主要在椎板和椎弓根的連接處形成雙側(cè)溝，從中間將棘突和椎板對稱切開，然后固定間隔物穩(wěn)定椎管擴張寬度[40]。目前用于維持椎管擴張的間隔物主要有自體骨(棘突、髂骨)、羥基磷灰石間隔物、鈦板等，其中以羥基磷灰石間隔物的應(yīng)用最為廣泛[41]。與單開門手術(shù)相比，雙開門手術(shù)可以對稱地擴大椎管，不會損傷硬膜外側(cè)靜脈叢，減少術(shù)中出血量[42]。間隔物的使用可使椎管安全有效的擴張，使脊髓與移植物保持在一個相對安全的距離，但是在將棘突和椎板從中間切開的手術(shù)過程中易損傷脊髓[42]。這就要求外科醫(yī)師要有豐富的手術(shù)經(jīng)驗，這可能也是雙開門椎板成形術(shù)使用受限的原因。目前有許多關(guān)于單開門術(shù)式與雙開門術(shù)式治療MCSM的對比研究，但臨床療效意見不一。Ma等[43]的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，與單開門椎板成形術(shù)相比，雙開門椎板成形術(shù)后JOA評分更高，手術(shù)時間更短，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低。但Wiguna等[44]研究發(fā)現(xiàn)，單開門椎板成形術(shù)后JOA評分高于雙開門椎板成形術(shù)，而兩組手術(shù)時間、頸椎活動度、術(shù)后椎管矢狀徑、并發(fā)癥等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。但學(xué)者一致認為對于普通脊髓型頸椎病、OPLL嚴重或因棘突小而無法接受雙開門手術(shù)的患者，單開門手術(shù)更為適用；雙開門手術(shù)適用于大部分脊髓型頸椎病、后縱韌帶輕度骨化或雙側(cè)神經(jīng)根病變者[43]。

2.3“Z”字椎板成形術(shù) 20世紀70年代，Oyama等[45]報道了“Z”字椎板成形術(shù)。該術(shù)式是一種較為特殊的雙開門椎板成形術(shù)，術(shù)者在咬除棘突后再將各個椎管后壁用微型鋸或微型電(氣)鉆等器械交替進行“Z”字切開，然后用縫線或鋼絲固定抬高椎板擴大椎管直徑進行減壓[31]。此后，有學(xué)者對該術(shù)式進行了改良，即將C3～4椎板作為一個整體，僅行一個“Z”形切開擴大椎管容積。Kawai等[46]將“Z”字椎板成形術(shù)用于治療78例脊髓型頸椎病患者，術(shù)后至少隨訪2年，結(jié)果顯示40%的患者對術(shù)后臨床結(jié)果滿意，X線檢查顯示椎管擴張較為穩(wěn)定，無嚴重并發(fā)癥。Naito等[47]通過比較單開門椎板成形術(shù)、雙開門椎板成形術(shù)及“Z”字椎板成形術(shù)的臨床療效發(fā)現(xiàn)，70%以上的患者可獲得滿意的臨床療效，且3種術(shù)式比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但“Z”字椎板成形術(shù)手術(shù)時間最長，出血量最大，且操作難度高。因此，對于全身情況差，不能耐受手術(shù)或頸椎有明顯節(jié)段不穩(wěn)者，尤其是前結(jié)構(gòu)有損傷或病損尚未愈合者不適用“Z”字椎板成形術(shù)。

3 頸后路顯微內(nèi)鏡技術(shù)

隨著科學(xué)技術(shù)的不斷進步，脊柱外科微創(chuàng)技術(shù)——頸后路顯微內(nèi)鏡技術(shù)已廣泛用于MCSM的治療。頸后路顯微內(nèi)鏡技術(shù)是一種新穎、侵襲性較小的技術(shù)，是從頸椎后方或側(cè)后方的椎間孔或椎板間入路，減少了對關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的破壞，可以維持脊柱后方結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性[48]。其原理與跳躍式椎板切除術(shù)相似，通過切除關(guān)鍵節(jié)段的黃韌帶、椎板等實現(xiàn)脊髓的后路減壓[9]。與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，該術(shù)式切口小，手術(shù)時間短及術(shù)中失血量少，并盡可能地保留了椎旁肌及后部元件(如椎板、棘突、棘突間韌帶和小關(guān)節(jié))。這些背側(cè)結(jié)構(gòu)的保留可在一定程度上緩解椎體后凸畸形的進展，減輕組織損傷引起的軸性癥狀[27]。Minamide等[9]研究發(fā)現(xiàn)，顯微內(nèi)鏡技術(shù)與椎板成形術(shù)在術(shù)后JOA評分、恢復(fù)率、SF-36評分方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但前者頸部軸性疼痛評分明顯降低。Oshima等[27]的研究也發(fā)現(xiàn)，盡管顯微內(nèi)鏡技術(shù)與椎板成形術(shù)均顯示出良好的神經(jīng)功能改善效果，但在術(shù)后疼痛和生活質(zhì)量改善方面，顯微內(nèi)鏡技術(shù)的效果更好，且脊髓后移明顯較小，不僅減少了對神經(jīng)根的刺激，還降低了C5麻痹的發(fā)生率。但是該術(shù)式并不適用于發(fā)育性椎管狹窄或脊髓前路壓迫嚴重導(dǎo)致頸椎管狹窄的患者，如后縱韌帶嚴重骨化等[27]。此外，頸后路顯微內(nèi)鏡技術(shù)操作難度大，脊柱外科醫(yī)師的學(xué)習(xí)周期較長。

4 小 結(jié)

對于保留頸椎前凸的MCSM患者，后路手術(shù)方式是首選。由于單純椎板切除術(shù)易引發(fā)椎體不穩(wěn)、后凸畸形等并發(fā)癥，該術(shù)式已較少使用。其他術(shù)式隨著各種改良技術(shù)及固定方式的發(fā)展，臨床效果顯著，各種并發(fā)癥發(fā)生率降低，神經(jīng)功能恢復(fù)率較高，因此均可用于MCSM的治療。但是由于目前缺乏精心設(shè)計的前瞻性隨機研究，治療MCSM的最佳手術(shù)方案尚不清楚。未來需要更多大樣本、多中心前瞻性隨機研究來進一步證實這些術(shù)式的優(yōu)越性。在臨床診療中，脊柱外科醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者術(shù)前頸椎曲度、頸椎管狹窄程度、病變壓迫部位等具體因素，選擇最佳的手術(shù)方案。