兒童抽動障礙的損害評估及共患病的交互影響

劉芳，王高華，姚寶珍

(武漢大學人民醫院 a.兒科，b.精神心理科，武漢 430060)

抽動障礙(tic disorders，TD)是指一種以不自主、無目的、快速、刻板的單一或多部位肌肉收縮為主要臨床表現的神經精神疾病，目前認為該病是遺傳、生物、心理和環境等因素共同作用的綜合結果[1-2]。根據臨床特點和病程長短，其可分為短暫性TD、慢性TD和Tourette綜合征(Tourette syndrome，TS)3種類型，多發生于兒童青少年期，特別是學齡期兒童，少數可持續至成年，男性多于女性，在全世界范圍內均有一定的發病率[3-4]。一項Meta分析顯示，兒童短暫性TD的發病率為2.99%，慢性TD為1.61%，TS為0.77%[5]。TD患兒多數共患1種及以上心理行為、精神障礙性疾病，如注意缺陷與多動障礙(attention deficit and hyperactivity disorder，ADHD)[6-7]、強迫障礙(obsessive-compulsive disorder，OCD)[4,6,8]、焦慮/抑郁/雙相情感障礙[7,9]、對立違抗性障礙[10]、破壞性行為障礙(disruptive behavior disorder，DBD)[11-12]、學習障礙[13-14]、睡眠障礙[9,11]、孤獨癥[3,15]等。因TD及共患病對患兒的學習、生活、社交等社會功能以及個性、心理品質均可造成影響，長久會降低患兒及家庭的生活質量，給家庭和社會帶來沉重的疾病負擔，故應予以關注[16-17]。現就兒童TD的損害評估及共患病的交互影響予以綜述，旨在更有效地評估TD病情嚴重程度和綜合干預。

1 TD的診斷及損害評估

1.1TD的診斷及臨床表現 目前TD主要采用臨床描述性診斷方法，依據患兒抽動癥狀及伴隨精神行為表現進行診斷。抽動癥狀的特點為不自主、突發、快速、重復和非節律性，可以受意志控制在短時間內暫時不發生，但不能較長時間地控制癥狀。抽動表現復雜多樣，分為運動性抽動和發聲性抽動，其中運動性抽動是指頭面部、頸、肩、軀干及四肢肌肉不自主、突發、快速收縮運動；發聲性抽動是口鼻、咽喉及呼吸肌群的收縮，通過鼻、口腔和咽喉的氣流而發聲。從抽動的復雜程度，運動性抽動、發聲性抽動可再細分為簡單性抽動和復雜性抽動2類[18]。

1.2TD損害的評估 評估TD病情損害，除診室、模擬場景直接觀察以及詳細病史記錄癥狀表現等定性描述外，通常會應用標準化量表評估抽動嚴重程度及功能損害，量化評定便于比較病情，評估治療效果，推測預后。目前，耶魯綜合抽動嚴重程度量表(Yale Global Tic Severity Scale，YGTSS)是評估抽動癥狀嚴重程度較為成熟并在國內外廣泛應用的一種量表[19-21]。另外，抽動嚴重程度量表-家長報告(tic severity scale report-parent report，TSSR-P)[22-23]、PTQ(Parent Tic Questionnaire)[24-25]、Hopkins 抽動量表(Hopkins Motor and Vocal Tic Scale，HMVTS)[25]、抽動穢語綜合征量表(Tourette′s syndrome global scale，TSGS)[26]、兒童抽動綜合征損害量表-家長報告(child Tourette′s syndrome impairment scale-parent report，CTIM-P)[27]也有部分應用。

在這些量表中，YGTSS、TSSR-P、HMVTS、TSGS是由臨床醫師直接觀察或根據患兒或患兒父母反映的情況按項目進行評分，而PTQ和CTIM-P是由患兒照料人或父母填寫、完成相應項目，根據等級評分計算分數進行評定。其中，YGTSS、TSSR-P、PTQ、HMVTS、TSGS均從抽動形式、頻度、強度、復雜性和干擾性等維度上來評定運動性、發聲性、總體抽動的病情嚴重程度，得分越高，病情越重。除評估抽動情況外，YGTSS、HMVTS、TSGS、CTIM-P還能評估TD導致的相關損害情況，對患兒在自知力、自尊心、家庭生活、情感困擾、社會關系及學校/工作中表現等社會功能方面出現的與抽動伴隨的困難程度，以及共患ADHD、對立違抗性障礙/對立違抗行為、OCD/強迫癥狀、抑郁/焦慮、情緒障礙等功能損害嚴重程度進行綜合評定，得分越高，損害越重。信度檢驗顯示，YGTSS的克朗巴哈(Cronbach′s α)系數達0.9[19]；TSSR-P在總體抽動、運動性抽動和發聲性抽動中的Cronbach′s α系數分別為0.92、0.90、0.87[23]；PTQ具有很好的內部一致性和重復可靠性，在總體抽動、運動性抽動和發聲性抽動中的Cronbach′s α系數以及重復可靠性檢測效度均高于0.8，且與YGTSS具有強關聯性以及較高的判別效度[24]；HMVTS具有良好的可靠性、有效性，以及較強的區分ADHD和OCD的判別效度[25]；TSGS的Cronbach′s α系數為0.89，與YGTSS的運動性、發聲性、總體抽動分值高度相關，相關系數為0.86～0.99，其較YGTSS項目內容更加細化，因此具有更高的靈敏度，但需要時間更長，評價過程受多種因素影響[26]；CTIM-P抽動損害項目的Cronbach′s α系數為0.938，非抽動損害項目的Cronbach′s α系數為0.923，該量表抽動損害分值與YGTSS整體損害分值和總體抽動分值呈中度相關[27]。依據患兒的癥狀表現，結合標準化且具有高效度的量表，可以更客觀、具體量化評定抽動障礙的嚴重程度及相關損害情況，并可根據量表的分值變化判定治療效果以及評估推測預后。

2 TD與共患病的交互影響

TD癥狀譜較寬且復雜多變，共患病較多。研究顯示，63.0%的TS患兒存在共患病或出現精神病理學狀態，且多數患兒同時有2種及以上的共患病[28]。TD與共患病、共患病與共患病之間存在一些類似癥狀表現，如TD和OCD均以反復再現的思想和(或)行動等重復癥狀為特點，探索性因子分析和潛在類別分析發現TS、OCD、ADHD的遺傳表型重疊率超過50%[29]。雖然隨著年齡增加，患兒抽動頻率和嚴重程度會下降，但抽動及共患病導致的社交、同伴和家庭關系、在學習/工作上的能力和表現等并未隨著抽動減少而改善[28,30]，提示TD、共患病或其交互、疊加作用對患兒身心發展可能存在更深層次的損害，對TD患兒的長遠結局具有不良影響，應引起高度重視。目前，關于TD及共患病的交互影響，主要體現在心理行為問題、認知和社會功能損害、精神心理障礙和睡眠障礙等方面。

2.1心理行為問題 TD患兒易出現行為問題，如多動、沖動、注意力不集中、違紀行為，常伴有強迫行為，品行問題如打架、斗毆、說謊、品行不端、吸煙喝酒等。Chang等[7]發現，TS青少年的兒童行為量表(child behavior checklist，CBCL)所有因子評分均顯著高于正常對照者，且YGTSS抽動嚴重程度總分與CBCL內化行為問題、外化行為問題和攻擊行為因子評分呈正相關。與單純TD相比，共患ADHD、OCD患兒出現行為問題、功能損害程度更顯著。Greimel等[31]研究顯示，當TD共患ADHD時，其對內化、外化行為、注意力的影響大于單純TD，同時通過2×2析因分析發現ADHD起主導作用。Benaroya-Milshtein等[32]研究發現，合并ADHD和OCD增加了TD兒童的攻擊行為，而單純TD的病情嚴重程度與攻擊行為無相關性。Ghanizadeh和Mosallaei[33]的研究顯示，合并DBD的TS患兒CBCL外化、社交、注意力問題，違紀和攻擊因子分均高于不伴DBD的患兒。另一項14年的隨訪研究顯示從兒童期至成年早期，慢性TD和ADHD的交互作用在攻擊性、違紀行為、注意力問題等方面明顯，在非交互效應情況下，慢性TD和ADHD對患兒的心理行為方面影響幾乎相同，因此學者認為慢性TD和ADHD共患主要是交互作用而非疊加作用影響心理行為[34]。可見，除抽動疾病本身的影響外，當TD共患ADHD、OCD、DBD以行為癥狀為主的疾病時，對兒童青少年的行為影響更顯著，它們之間可能存在復雜的內在聯系及較強的交互作用。

2.2認知和社會功能損害 目前認為，TD是一種以基底節病變為基礎的疾病，病變部位可能涉及皮質-紋狀體-丘腦-皮質環路中的多個部位，其中前額葉皮質是大腦功能的執行中樞，與學習、記憶等認知功能密切相關，因此TD和涉及該環路的共患病從理論上均可導致學習困難、認知功能下降和社會功能損害。功能磁共振成像信號的空間分辨率較高，常用于精確定位腦區，其揭示的局部腦活動及腦區功能整合指標可在一定程度上反映神經認知的腦功能變化。臨床功能磁共振成像數據顯示，抽動嚴重程度、認知任務執行緩慢與多巴胺能核以及皮質、紋狀體和丘腦區域直接途徑的激活增強有關，明確驗證了TD對認知和社會功能損害的主要神經病理機制[35-36]。抽動癥狀嚴重程度及共患病的情況與功能損害具有一定相關性，研究表明發聲性、運動性以及總體抽動分數，合并OCD和ADHD嚴重程度均與社交、學習或工作能力損害分數呈正相關[28,30]。Mcguire等[17]研究中父母反映慢性TD患兒的社交缺陷增加，路徑分析顯示，在合并ADHD和OCD的情況下，社交缺陷介導了抽動嚴重程度與社交問題、生活質量之間的關系。Termine等[13]對TS男性患兒的認知功能進行檢測，發現TS組、ADHD組、TS+ADHD組的韋氏智力測驗、意大利ADHD測驗系列、倫敦塔測試、柯西塊測驗、數字廣度的執行功能測試分數均低于健康對照組，特別是在計劃能力、抑制功能、工作記憶和視覺注意方面，TS+ADHD組分數最低，其次為ADHD組、TS組。Kano等[37]研究顯示，TS患兒的整體功能分數與抽動和強迫癥狀嚴重分數呈顯著負相關，且強迫癥狀對整體功能的影響大于抽動癥狀本身。另有研究發現，無論TS合并ADHD還是OCD，共患病組的生活質量總分和關系領域分值均低于單純TS組，其中ADHD癥狀分數高的TS患兒在自我領域和關系領域的分值最低，而OCD癥狀分數高的TS患兒在自我、關系、環境和一般領域均普遍存在困難[38]。可見，TD及共患病對患兒的功能損害均顯著，存在共患病的TD患兒的認知、社會功能損害更為嚴重。因此在評價TD患兒認知、社交及整體功能時，應用標準化方法評估TD嚴重程度及共患病具體情況從而進行綜合干預，對提高TD患兒預后尤為重要。

2.3精神心理障礙 TD尤其是慢性TD或TS，一般病程長且易反復，患兒易出現焦慮、抑郁、強迫癥狀、社交恐怖癥等精神心理障礙。研究顯示，抽動本身的嚴重性可以加重TS和慢性TD患兒對威脅性刺激的焦慮程度[21]。調查發現，兒童抑郁量表、長處和困難問卷分數與抽動嚴重程度相關，且在慢性TD患兒中易出現情感障礙[39-40]。與單純抽動無共患病的患兒相比，有共患病的TD患兒出現精神心理障礙更為顯著，Lebowitz等[41]研究顯示，TD+OCD組的抽動更嚴重，抑郁和焦慮癥狀以及社會心理壓力更大，雖然TD+ADHD組與單純TD組的抽動嚴重程度差異無統計學意義，但仍會增加社會心理壓力。Termine等[14]發現，TS+OCD組的焦慮/抑郁和強迫因子評分均顯著高于TS不伴OCD組；Cardona等[8]發現，長期存在強迫癥狀的TD患兒更易發生內化困難等精神心理問題。Pringsheim等[42]通過比較單純TS、TS+ADHD、TS+ADHD+OCD和TS+OCD患兒的社會心理分數發現，TS+ADHD組和TS+ADHD+OCD組幾乎所有的社會心理領域分數均顯著低于正常人群，且社會心理總分TS+ADHD+OCD組

2.4睡眠障礙 TD病變與多巴胺能神經遞質調控有關，而多巴胺能神經元參與睡眠-覺醒的調控，因此多巴胺神經系統功能異常所致疾病常伴有睡眠障礙[44]。TD共患睡眠障礙問題較為多見，臨床調查顯示，TS或慢性TD兒童易出現睡眠問題，如睡眠時間過短、失眠、躁動、入睡困難、快速眼動睡眠潛伏期延長、出現睡眠干擾行為(如做噩夢、夢游、磨牙癥、說夢話、遺尿)以及白天出現打盹或課堂瞌睡等，這些睡眠問題的發生率均顯著高于普通健康兒童[45]。另外，本身情緒狀態、內化外癥狀等對睡眠也存在一定影響，當抽動患兒共患焦慮、行為問題時，睡眠障礙問題則更為突出。有研究表明，約2/3的TD患兒的多導睡眠圖記錄到其睡眠期間有運動抽動，且睡眠問題發生與存在的行為內化癥狀以及焦慮之間存在相關性[46]。Lee等[47]通過對全國數據進行分析顯示，TS患兒出現睡眠障礙的風險是健康對照兒童的2.05倍，且TS共患焦慮的兒童出現睡眠障礙的風險更高；經過調整OR分析顯示，TS、焦慮均可作為影響睡眠的獨立危險因素。與單純TS兒童相比，TS+ADHD兒童的快速眼動潛伏期及睡眠潛伏期延長，從而影響睡眠質量，以睡眠喚醒發生更為多見，且喚醒頻繁與品行障礙、多動、幼稚以及不停歇的無組織行為顯著相關[48-49]。以上研究表明，TD、共患病與睡眠障礙發生存在一定的相關性，提示在治療TD患兒睡眠障礙時應注意對TD及共患病的管理和治療，緩解不良情緒、改善行為異常，從而更好地改善患兒的睡眠質量。

3 小 結

TD及相關共患病常給TD患兒造成多方面身心損害，共患病的存在較單純TD的作用更顯著，可導致臨床損害更嚴重、更長久，且部分共患病與TD具有一定的共同神經病理學基礎和作用機制，疾病之間可能存在復雜的內在聯系及交互影響。因此，在對TD患兒進行病情嚴重程度評估以及干預治療時，應同時關注共患病的情況，可根據TD和共患病的作用機制、損害情況及交互影響等方面選擇優先治療目標，制訂綜合干預方案，爭取最大程度地改善患兒的預后，提高患兒的生活質量。