種植修復的發(fā)展現(xiàn)狀與不足

蔡蕓舟，李熠潔，楊艷青，王者馥，王月紅

（中南大學湘雅口腔醫(yī)學院/湘雅口腔醫(yī)院/中南大學口腔頜面再生王松靈院士工作站，湖南 長沙 410008）

牙列缺損（dentition defect）是指患者因為外傷、齲病或者牙周病等各種因素造成牙齒缺失，是臨床中患者就診口腔修復科的主要原因之一。牙列缺損會影響患者咀嚼和發(fā)音功能，長期的牙列缺損甚至會嚴重影響患者的美觀、消化功能和雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。目前，針對牙列缺損的治療主要包括傳統(tǒng)修復和種植修復，傳統(tǒng)修復包括固定橋修復和可摘局部義齒修復[1]。隨著種植材料和技術(shù)不斷深入發(fā)展，種植修復逐漸成為臨床中治療牙列缺損的首選，傳統(tǒng)的修復方式遇到了根本的挑戰(zhàn)。但是種植修復并不適用于所有牙列缺損的患者，具有一定的局限性。本文就種植修復的優(yōu)缺點進行闡述，探討在種植迅猛發(fā)展新形勢下傳統(tǒng)修復的出路與定位。

1 種植修復的發(fā)展現(xiàn)狀

種植義齒修復是將具有良好生物相容性的人工牙根植入頜骨內(nèi)，在種植體基臺上方進行義齒形態(tài)功能修復。種植義齒由種植體、基臺和上部修復體三部分共同承擔固位、支持和咀嚼功能。種植義齒修復不需要對健康鄰牙進行預備，保留了鄰牙原有的形態(tài)，具有獨立性[2]。隨著社會經(jīng)濟的飛速發(fā)展和各類型種植技術(shù)和材料的創(chuàng)新，再加上種植修復自身的獨特性與優(yōu)勢，種植修復在臨床治療中逐漸得到了廣泛的應(yīng)用，成為了牙列缺損患者的常規(guī)選擇。

1.1 種植外科技術(shù)的發(fā)展 針對種植區(qū)域硬組織不足的情況，臨床上常用的改進技術(shù)有引導骨組織再生術(shù)和牙槽骨的垂直牽引成骨技術(shù)，還可以通過骨劈裂和骨擠壓技術(shù)改善牙槽嵴寬度不足的情況，上頜竇提升技術(shù)適用于上頜后牙區(qū)垂直骨高度不夠的情況。幾十年以來學者們對種植新技術(shù)的不斷探索使得種植手術(shù)的適應(yīng)證得到了拓展。

1.2 種植義齒的優(yōu)點 80 年代發(fā)展初期，種植義齒在臨床的應(yīng)用較為局限，成功率不理想。經(jīng)過國內(nèi)外學者對種植外科技術(shù)和修復技術(shù)的不斷探索，種植材料、體系不斷更新和完善，種植修復的適應(yīng)證得以拓展，并取得了令人滿意的遠期效果。種植義齒主要具有以下優(yōu)點[3]：

1.2.1 對周圍組織無損傷 種植牙是將具有良好生物相容性的鈦作為人工牙根進行固位，具有獨立性。既不需要對缺牙區(qū)域相鄰的牙體組織進行預備，也不需要基托等固位部件附著于周圍的軟組織進行固位，所以對周圍天然牙體及黏膜組織無損傷。種植牙的理論基礎(chǔ)是由瑞士學者Br?nemark 提出的，20 世紀60 年代，Br?nemark 首次提出用鈦金屬代替以往的黃金等貴金屬作為人口腔植入體，在臨床實驗中發(fā)現(xiàn)植入的鈦種植體與骨組織之間能形成直接、穩(wěn)固且持久的結(jié)合[4]，Br?nemark 創(chuàng)立的“骨結(jié)合”理論奠定了現(xiàn)代口腔種植學的基礎(chǔ)，也徹底改變了之前的傳統(tǒng)修復的方法。這一理論也在隨后的臨床研究中得到了許多學者的驗證[5-7]。

1.2.2 患者滿意度高 種植修復和傳統(tǒng)修復是牙列缺損臨床治療中兩種常見的修復方式，與傳統(tǒng)義齒修復相比，種植義齒是以人工植入牙根為支撐，固位穩(wěn)定性更佳，并能更好的恢復咀嚼效能，減少或免除基托提高了患者使用舒適感。孫斌等[8]對種植修復患者的主觀滿意度進行VAS 評分，結(jié)果顯示缺牙患者對于種植義齒修復的滿意度較高，這種較高的滿意度主要源于種植牙良好的咀嚼功能。田敏等[9]從發(fā)音、美觀、清潔方便程度、舒適度、咀嚼功能及是否敢使用種植牙咬物等13 個方面對種植支持冠橋修復患者的主觀滿意度進行VAS 滿意度評分，結(jié)果發(fā)現(xiàn)采用種植支持冠橋修復方式可以獲得較高的患者滿意度，但是即刻種植、螺絲固位、食物嵌塞會影響患者的主觀滿意度。多項研究發(fā)現(xiàn)[10-12]，在舒適度、咀嚼功能、固位功能等方面，種植義齒修復優(yōu)于傳統(tǒng)固定修復。

1.2.3 臨床療效良好 為提高種植體和骨組織之間的結(jié)合能力，提高臨床效果，鈦種植體的表面改進處理一直是學者們研究的重點方向。鈦和鈦合金是目前臨床中應(yīng)用最多的種植材料，雖然具有良好的生物相容性和力學效能，但是鈦作為惰性金屬不具有促進骨組織增殖的能力，目前有研究表明可以通過噴砂對鈦種植體表面進行處理，從而增加鈦種植體表面的骨結(jié)合能力。Valverde GB 等[13]發(fā)現(xiàn)可以通過調(diào)節(jié)噴砂介質(zhì)顆粒度及噴射速率來改變鈦種植體表面的形態(tài)和粗糙度，從而促進種植體表面和骨組織結(jié)合。Linez-Bataillon P 等[14]證實可以通過對鈦種植體表面進行多級粗糙面的處理來增加鈦種植體表面和骨組織的結(jié)合能力。賀平等[15]對潛入式種植進行了回顧性研究，結(jié)果顯示根據(jù)Wheeler 種植體存留率的標準，研究組種植體十年存留率為96.65%，表明潛入性種植具有長期穩(wěn)定的臨床效果。還有一系列研究對種植術(shù)后短期的療效也進行了追蹤調(diào)查[1，16，17]，結(jié)果均發(fā)現(xiàn)種植修復臨床效果顯著。Beschnidt SM等[18]研究了種植體的生存率，結(jié)果顯示種植體完成上部結(jié)構(gòu)修復后5 年的生存率為98.6%，平均牙槽嵴骨喪失（0.28±0.60）mm，提示利用種植修復牙列缺損具有較好的臨床療效。

1.2.4 防止牙槽骨吸收 在臨床治療中，拔牙后的牙槽窩區(qū)域喪失了功能性刺激，拔牙位點的剩余牙槽骨會進行骨改建然后發(fā)生骨吸收，最終導致牙槽骨高度和寬度減少。在缺牙區(qū)植入人工牙根后，咀嚼壓力可以直接通過人工牙根傳導到頜骨，這能延緩牙槽骨的吸收，正常的壓力刺激可以防止牙槽骨進行性吸收和萎縮[5]。賈勝男等[19]對下頜“All-on-4”種植即刻固定修復后骨組織生物學改建模式進行了研究，發(fā)現(xiàn)“All-on-4”種植即刻固定修復方式可改變下頜無牙頜剩余牙槽骨吸收改建的過程與模式。程超等[20]對即刻種植與延遲種植術(shù)后牙槽骨吸收情況進行了分析，結(jié)果顯示即刻種植2 年后牙槽骨吸收程度輕于延遲種植者。

1.2.5 減少術(shù)后并發(fā)癥 種植體周圍軟硬組織炎癥感染是種植術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，金黃色葡萄球菌是口腔感染常見的致病菌。有學者通過對種植體表面進行改性處理來增加種植體表面的抗菌作用。Du Q 等[21]在微弧氧化涂層中加入鋅、鈣和磷元素來優(yōu)化進種植體表面性能，處理后的種植體表面不僅顯示出良好的誘導磷灰石沉積能力，還具有良好的抗菌能力，尤其是對金黃色葡萄球菌和大腸埃希菌。還有研究表明口腔種植修復術(shù)對齦溝液中炎癥因子有影響，曾惠友等[2]對200 例牙列缺損的患者進行種植修復后發(fā)現(xiàn)齦溝內(nèi)的IL-2、IL-8 水平均降低。常忠福等[22]對種植術(shù)后和傳統(tǒng)修復術(shù)后齦溝液內(nèi)TNF-α、IL-6 水平進行研究，結(jié)果表明種植修復和傳統(tǒng)修復術(shù)后齦溝內(nèi)TNF-α、IL-6 水平均較治療前減少，種植修復術(shù)后6 個月TNF-α、IL-6 水平顯著低于傳統(tǒng)修復。這些研究均提示種植修復能減少術(shù)后并發(fā)癥，有利于提高治療成功率。

2 種植修復的局限性

2.1 種植術(shù)的并發(fā)癥 ①種植外科并發(fā)癥：Rick F 等[23]指出，在種植術(shù)中可能由于術(shù)前對術(shù)區(qū)牙槽骨測量錯誤、頜骨生理解剖結(jié)構(gòu)掌握不夠徹底或者術(shù)中操作不當?shù)仍蛟斐梢韵虏l(fā)癥：術(shù)中出血、損傷神經(jīng)、損傷上頜竇、誤吞器械或植體、頜骨骨折及損傷鄰牙。②種植修復并發(fā)癥：研究認為[24-28]，在種植修復中，會因為金屬材料疲勞、冠（橋）設(shè)計不合理、負荷壓應(yīng)力過大或硅橡膠取模時轉(zhuǎn)移桿沒有完全就位等因素造成：種植基臺脫落或折斷、螺紋滑絲或螺釘松動、種植冠（橋）無法戴入就位、種植冠（橋）折斷及崩瓷。③種植修復后并發(fā)癥：種植術(shù)是否成功主要取決于患者術(shù)區(qū)局部及全身情況、醫(yī)生技術(shù)以及患者術(shù)后自身的日常維護?；颊咝g(shù)后口腔衛(wèi)生維護不當、術(shù)中器械污染、修復體粘接劑未去除干凈、種植修復設(shè)計不合理導致食物嵌塞、負荷壓力過大等因素均會造成種植修復后并發(fā)癥，主要包括種植體周圍黏膜炎、種植體周圍炎、種植體周圍骨喪失[29]。

2.2 種植術(shù)的風險因素 種植牙是以骨結(jié)合理論為生物學基礎(chǔ)的外科手術(shù)，任何影響骨結(jié)合和傷口正常愈合的局部或全身因素都可能會導致種植失敗。隨著種植技術(shù)的普及和推廣，臨床上選擇行種植修復的老年患者比例逐漸增加，老年人可能患有各種基礎(chǔ)性全身疾病，有些疾病甚至是種植術(shù)的絕對禁忌癥，因此在臨床診療過程中對患者治療方案的選擇要謹慎，在確定行種植修復前必須對患者的身體狀況進行嚴格的評估。常忠福等[22]將影響骨結(jié)合的全身疾病分為風險因素和高風險因素，其中高風險因素包括：患有嚴重的系統(tǒng)性疾病、患有獲得性免疫缺陷綜合癥、正在口服皮質(zhì)類固醇藥物、腫瘤化療藥物、患者醫(yī)從性不佳。風險因素包括正在接受放射性治療、患有嚴重糖尿病、凝血機制障礙、吸煙嚴重者。

2.3 經(jīng)濟因素 種植牙的費用相對傳統(tǒng)修復而言較高。首先，人工牙根的制造成本較高，不同種植系統(tǒng)之間由于制作工藝的不同價格也不等。其次，骨條件不佳的患者在常規(guī)種植牙基礎(chǔ)上需要附加引導骨組織再生術(shù)或上頜竇底提升術(shù)等，相應(yīng)的也會增加附加手術(shù)和額外生物材料的費用。尤其是半口或全口牙列缺失患者，往往因為長期缺牙骨條件較差導致種植難度較大，臨床上常結(jié)合3D 打印導板技術(shù)進行半口或全口種植，總計費用比傳統(tǒng)活動義齒修復費用高，而高額的費用也是患者選擇傳統(tǒng)修復的主要原因之一。

3 傳統(tǒng)修復對種植修復的補充

盡管種植義齒相較傳統(tǒng)修復而言具有許多優(yōu)點，但是種植義齒修復并不適合于所有的牙列缺損患者。近年來種植外科和種植體的設(shè)計與處理技術(shù)不斷的改進，拓寬了種植術(shù)適應(yīng)癥，使得種植修復具有良好的治療效果和患者滿意度，也逐漸成為了目前臨床醫(yī)生和患者的首要選擇。但是種植修復有著嚴格的適應(yīng)癥、相應(yīng)的風險因素、昂貴的費用，以及這一技術(shù)對醫(yī)生技術(shù)要求、術(shù)后定期維護的要求較高等，并不適用于所有的患者。在以下3 種情況下，傳統(tǒng)修復比種植修復更合適：①缺牙區(qū)鄰牙同時需要進行全冠修復治療時，在這種情況下進行固定橋修復能取得一舉兩得的效果；②種植牙手術(shù)屬于有創(chuàng)口性外科操作，對醫(yī)生的技術(shù)及手術(shù)過程中的無菌環(huán)境及術(shù)后定期維護要求較高，在醫(yī)療條件、設(shè)施不完善的邊遠地區(qū)或經(jīng)濟稍落后的鄉(xiāng)鎮(zhèn)，可以優(yōu)先考慮傳統(tǒng)義齒修復；③患者出于對種植修復的并發(fā)癥、風險因素及費用等因素的顧慮，更愿意選擇傳統(tǒng)修復。

4 總結(jié)

隨著社會的進步，傳統(tǒng)的機體健康模式已不再適用，新型的醫(yī)學模式要求從生物、心理、社會3 方面綜合考慮。新的醫(yī)學模式也在臨床診療中帶給口腔修復科醫(yī)生啟示，修復體并不僅僅只是一副行使功能的“假牙”，而應(yīng)該被看作是一個治療裝置，患者通過此裝置能夠恢復咀嚼和美觀功能，并且能滿足自身的社會心理需求。醫(yī)師應(yīng)該根據(jù)患者自身的實際情況，從患者的主觀需求等因素和客觀因素出發(fā)，最終制定出最適合患者自身實際情況的修復方案。