肝癌細(xì)胞免疫治療研究進(jìn)展

盧梅，戴鍇，陳莎

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院感染科，武漢 430060)

肝癌是惡性腫瘤中最常見(jiàn)并且致命性較高的惡性腫瘤之一。我國(guó)每年新增肝癌病例約46.6 萬(wàn)，約38.3萬(wàn)人死于肝癌，占全球肝癌死亡病例數(shù)的51%[1]。研究發(fā)現(xiàn)，肝細(xì)胞中肝炎病毒的持續(xù)感染和黃曲霉素的過(guò)量積累是引發(fā)肝細(xì)胞癌的主要原因，此外過(guò)量飲酒、長(zhǎng)期吸煙、肥胖以及遺傳等因素也是引發(fā)肝癌的重要影響因素[2]。臨床中應(yīng)用于腫瘤治療的傳統(tǒng)方式主要有手術(shù)治療、放療和化療，治療引起的不良反應(yīng)相對(duì)較多，患者臨床預(yù)后較差[3-4]。近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，細(xì)胞免疫治療作為一種新型治療方法被廣泛用于腫瘤的治療，并取得了積極的臨床效果，逐步成為研究熱點(diǎn)。細(xì)胞免疫治療主要通過(guò)激活機(jī)體內(nèi)免疫效應(yīng)細(xì)胞直接殺傷腫瘤細(xì)胞，或通過(guò)激活機(jī)體內(nèi)抗腫瘤免疫應(yīng)答增強(qiáng)患者免疫功能，抑制腫瘤的發(fā)生和發(fā)展，降低復(fù)發(fā)率，有效延長(zhǎng)患者生存時(shí)間[5-6]。細(xì)胞免疫治療為無(wú)法手術(shù)治療的患者提供了新的治療方向。目前應(yīng)用于臨床的肝癌免疫治療新措施主要包括免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療、過(guò)繼免疫治療、腫瘤疫苗治療、基因工程靶向治療等，這些新興的治療模式可有效緩解治療引發(fā)的不良反應(yīng)，提高患者預(yù)后效果、降低復(fù)發(fā)可能、延長(zhǎng)患者總生存時(shí)間。現(xiàn)對(duì)肝癌細(xì)胞免疫治療的研究進(jìn)展予以綜述，以期為肝癌的臨床治療提供思路。

1 靶向T細(xì)胞免疫治療

1.1免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療 T細(xì)胞是抗腫瘤免疫反應(yīng)的主要參與者，機(jī)體內(nèi)T細(xì)胞表面多種抑制性受體激活后，與腫瘤細(xì)胞表面相應(yīng)配體特異性結(jié)合，產(chǎn)生免疫抑制，參與免疫抑制作用的位點(diǎn)被稱為免疫檢查點(diǎn)。免疫檢查點(diǎn)可誘發(fā)腫瘤細(xì)胞的免疫抑制，逃避免疫系統(tǒng)的“捕殺”。免疫檢查點(diǎn)抑制劑通過(guò)抑制上述免疫抑制作用重新激活T細(xì)胞的殺傷活力，發(fā)揮治療腫瘤的作用[7-8]。細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原4(cytotoxic T lymphocyte-associated antigen-4，CTLA-4)和程序性細(xì)胞死亡受體1(programmed cell death receptor 1，PD-1)是目前臨床研究相對(duì)較深入和透徹的免疫檢查點(diǎn)[9-10]。腫瘤細(xì)胞中的程序性細(xì)胞死亡配體1(programmed cell death-ligand 1，PD-L1)表達(dá)水平異常升高，其與PD-1特異性結(jié)合是腫瘤限制免疫宿主攻擊的關(guān)鍵機(jī)制，通過(guò)抑制T細(xì)胞發(fā)揮免疫殺傷作用抑制免疫系統(tǒng)的正常作用[11-12]。通過(guò)免疫檢查點(diǎn)抑制劑阻斷檢查點(diǎn)對(duì)T細(xì)胞的抑制、恢復(fù)T細(xì)胞的免疫識(shí)別和攻擊能力，從而增強(qiáng)機(jī)體的抗腫瘤能力。目前，Tremelimumab已作為阻斷CTLA-4的單克隆抗體用于肝癌、結(jié)直腸癌和轉(zhuǎn)移性黑色素瘤的治療[13-15]。另外，Sorafenib[16]、Regorafenib[17]和Brivanib[18]三種免疫檢查點(diǎn)抑制劑已經(jīng)用于肝癌的臨床治療。研究表明，與Sorafenib相比，Regorafenib具有更強(qiáng)的抗腫瘤和抗血管生成作用，可顯著提高肝癌小鼠的存活率[17]。Zhu等[19]的研究發(fā)現(xiàn)，Brivanib可有效抑制肝癌細(xì)胞的周邊器官轉(zhuǎn)移和擴(kuò)散，具有顯著的抗腫瘤作用，但其抗癌作用存在延遲效應(yīng)，在服藥9.5個(gè)月后才能發(fā)揮正常的抗癌功效。單一免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療晚期癌癥的效果不理想，而免疫檢查點(diǎn)抑制劑的聯(lián)合運(yùn)用可產(chǎn)生協(xié)同作用，療效更好。Lee等[20]的研究發(fā)現(xiàn)，與單藥治療相比，Atezolizumab和Bevacizumab聯(lián)合治療可明顯緩解藥物所致的不良反應(yīng)，并可明顯延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間。Bruix等[21]的研究發(fā)現(xiàn)，Sorafenib可顯著提高無(wú)法手術(shù)治療肝癌患者的總生存時(shí)間，并降低不良反應(yīng)發(fā)生率，其中中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比率較低人群獲益更大。

1.2過(guò)繼細(xì)胞免疫治療 過(guò)繼免疫治療是一種利用淋巴細(xì)胞治療癌癥的免疫治療方式，根據(jù)作用機(jī)制不同可分為被動(dòng)細(xì)胞免疫治療和主動(dòng)細(xì)胞免疫治療。被動(dòng)細(xì)胞免疫治療主要包括過(guò)繼免疫細(xì)胞輸注和抗體的免疫導(dǎo)向[22-23]。主動(dòng)免疫治療主要包括回輸樹(shù)突狀細(xì)胞[6]、細(xì)胞因子誘導(dǎo)的殺傷細(xì)胞(cytokine induced killer cell，CIK)[24]、腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞[25]等。研究顯示，過(guò)繼免疫治療在術(shù)后輔助治療過(guò)程中表現(xiàn)出較好的治療效果，可有效延長(zhǎng)肝癌患者的生存時(shí)間、降低復(fù)發(fā)率。目前，過(guò)繼免疫治療是臨床抗腫瘤研究的主要方向，已運(yùn)用于Ⅲ期臨床治療[26]。Zhang等[27]發(fā)現(xiàn)，樹(shù)突狀細(xì)胞聯(lián)合CIK可有效延長(zhǎng)感染乙型肝炎病毒肝癌患者的中位總生存時(shí)間，降低患者外周血清甲胎蛋白的表達(dá)水平，具有顯著的抗腫瘤活性，可有效改善患者預(yù)后[28]。此外，腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞對(duì)腫瘤的治療具有重要影響，其抗腫瘤作用主要通過(guò)體外白細(xì)胞介素(interleukin，IL)-2培養(yǎng)活化和擴(kuò)增后回輸患者體內(nèi)發(fā)揮抗腫瘤作用[29]。陳健等[30]的研究顯示，高強(qiáng)度聚焦超聲聯(lián)合過(guò)繼免疫治療可有效提高肝癌晚期患者的免疫狀態(tài)，降低患者體內(nèi)腫瘤標(biāo)志物的水平，延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間，提高患者的生活質(zhì)量，對(duì)原發(fā)性肝癌有較好的治療效果。Lee等[31]發(fā)現(xiàn)，與未接受輔助治療的對(duì)照組相比，CIK細(xì)胞的輔助免疫治療可顯著提高患者的無(wú)復(fù)發(fā)總生存時(shí)間，降低總體和腫瘤特異性死亡率的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)，但可導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生率增加。

1.3基因工程疫苗治療 腫瘤的基因工程治療是近年腫瘤細(xì)胞免疫治療中的突破性細(xì)胞免疫療法，主要通過(guò)基因編輯技術(shù)定向修飾T淋巴細(xì)胞，并將經(jīng)體外擴(kuò)增后的T淋巴細(xì)胞回輸患者體內(nèi)，經(jīng)過(guò)修飾的T細(xì)胞特異性識(shí)別和攻擊腫瘤細(xì)胞的能力增強(qiáng)，可提高殺死腫瘤細(xì)胞的治療效率。嵌合抗原受體T細(xì)胞(chimeric antigen receptor T cell，CAR-T)療法和T細(xì)胞受體工程化T細(xì)胞(T cell receptor-engineered T cell，TCR-T)療法是細(xì)胞治療的典型代表，也是近年的研究熱點(diǎn)[32]。與CAR-T相比，TCR-T具有一定的限制性，故應(yīng)用尚不廣泛。目前，CAR-T療法已被用于肝癌和肝癌轉(zhuǎn)移的臨床治療，根據(jù)腫瘤和轉(zhuǎn)移的特征，采用特定的改造技術(shù)，特異性消滅腫瘤細(xì)胞，發(fā)揮抗腫瘤作用。

磷脂酰肌醇蛋白聚糖3(glypican-3，GPC3)是目前CAR-T療法的常用靶點(diǎn)，肝癌患者GPC3的表達(dá)水平異常升高，故可利用CAR-T技術(shù)特異性鎖定GPC3，通過(guò)抑制腫瘤細(xì)胞中GPC3的表達(dá)抑制肝癌細(xì)胞的增殖，進(jìn)而發(fā)揮抗腫瘤作用；臨床試驗(yàn)表明，經(jīng)CAR-T技術(shù)修飾的GPC3治療模式對(duì)于較難治愈肝癌患者具有較好的臨床治療效果[33-36]。Gao等[34]利用基因編輯技術(shù)特異性修飾改造GPC3并感染T細(xì)胞，之后將其回輸肝癌小鼠體內(nèi)，結(jié)果顯示，改造后的CAR-T細(xì)胞可特異性殺傷肝癌細(xì)胞，且CAR-T細(xì)胞內(nèi)GPC3表達(dá)水平越高，CAR-T細(xì)胞對(duì)肝癌細(xì)胞的殺傷力越強(qiáng)。此外，甲胎蛋白(alpha fetoprotein，AFP)、CD133、Notch1可作為CAR-T細(xì)胞的主要靶點(diǎn)發(fā)揮作用[34]，但存在“脫靶效應(yīng)”，可能引發(fā)炎癥風(fēng)暴，有待進(jìn)一步研究。

1.4腫瘤疫苗治療 隨著細(xì)胞免疫治療技術(shù)的發(fā)展，肝癌的治療方案逐漸豐富。腫瘤疫苗在肝癌治療過(guò)程中的應(yīng)用逐漸增多，肝癌腫瘤疫苗主要包括以乙型肝炎病毒疫苗為代表的預(yù)防性疫苗和以多肽疫苗、樹(shù)突狀細(xì)胞疫苗和溶瘤病毒疫苗為代表的治療性疫苗。肝癌腫瘤疫苗通過(guò)抗原誘導(dǎo)機(jī)體特異性免疫應(yīng)答而發(fā)揮抗腫瘤作用，AFP和GPC3是最常用的肝癌疫苗腫瘤特異性抗原，肝癌患者體內(nèi)AFP和GPC3的表達(dá)水平異常升高，故AFP和GPC3常作為肝癌免疫治療的靶點(diǎn)。正常成年人血清AFP水平較低，肝癌患者AFP大量合成，血清AFP水平升高，因此血清AFP檢測(cè)是臨床快速診斷肝癌的一項(xiàng)重要依據(jù)[36]。田江川[37]的研究發(fā)現(xiàn)，血清異常凝血酶原、GPC3、AFP聯(lián)合檢測(cè)可提高乙型肝炎病毒相關(guān)肝細(xì)胞癌的檢出率，在診斷乙肝病毒相關(guān)肝癌中的價(jià)值較高，并對(duì)患者預(yù)后的評(píng)估具有較高的參考價(jià)值，可用于肝癌的臨床診斷和治療。樹(shù)突狀細(xì)胞是體內(nèi)特異性最強(qiáng)的專職抗原呈遞細(xì)胞，其制備的疫苗可通過(guò)激活肝癌患者體內(nèi)的靜息T細(xì)胞，促進(jìn)機(jī)體分泌大量的細(xì)胞因子IL-12，進(jìn)而激發(fā)抗原特異性T細(xì)胞應(yīng)答，發(fā)揮抗腫瘤作用[38]。隋洪濤等[39]的研究發(fā)現(xiàn)，樹(shù)突狀細(xì)胞疫苗干預(yù)可有效調(diào)節(jié)肝癌患者外周血中調(diào)節(jié)性T細(xì)胞、細(xì)胞因子吲哚胺2,3-雙加氧酶、細(xì)胞因子IL-12等的表達(dá)，從而為免疫逃逸抑制的研究提供新思路。

2 非靶向T細(xì)胞免疫治療

靶向T細(xì)胞的免疫治療雖然具有較強(qiáng)的特異性，但仍有部分腫瘤細(xì)胞存在免疫逃逸現(xiàn)象，進(jìn)而導(dǎo)致耐藥性的產(chǎn)生。因此，非靶向T細(xì)胞免疫治療可利用自身固有的抗腫瘤特性殺死逃逸的腫瘤細(xì)胞，對(duì)T細(xì)胞的“脫靶效應(yīng)”具有良好的補(bǔ)充作用。

2.1自然殺傷細(xì)胞(natural killer cell，NK細(xì)胞) NK細(xì)胞是機(jī)體內(nèi)固有免疫系統(tǒng)的第一道防線，在抵抗腫瘤細(xì)胞攻擊中發(fā)揮重要作用。肝臟中NK細(xì)胞占淋巴細(xì)胞總量的30%以上，且肝臟中NK細(xì)胞的殺傷力強(qiáng)于其他部位，可以有效識(shí)別和殺傷因人白細(xì)胞抗原分子缺失而逃避T細(xì)胞殺傷的腫瘤細(xì)胞[40-41]。NK細(xì)胞的抗腫瘤機(jī)制主要通過(guò)刺激腫瘤細(xì)胞釋放大量穿孔素/顆粒酶，進(jìn)而導(dǎo)致炎癥因子和促凋亡細(xì)胞因子(如腫瘤壞死因子-α)的表達(dá)，介導(dǎo)腫瘤細(xì)胞的大量凋亡和壞死，達(dá)到抗腫瘤的目的[42]。NK細(xì)胞表面存在重要的激活受體，稱為NKG2D。NKG2D的表達(dá)水平是判斷肝癌預(yù)后的重要依據(jù)[43]。Jin等[44]的研究發(fā)現(xiàn)，乙型肝炎相關(guān)性肝癌患者體內(nèi)NK細(xì)胞的數(shù)量和功能活性遠(yuǎn)低于健康人群，外源性IL-21可激活NK細(xì)胞中的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)及轉(zhuǎn)錄激活因子1和信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)及轉(zhuǎn)錄激活因子3的磷酸化，促進(jìn)NK細(xì)胞抗腫瘤活性的恢復(fù)，從而殺傷和消滅腫瘤細(xì)胞。此外，體內(nèi)NK細(xì)胞的增殖能力有限，且細(xì)胞毒性較T細(xì)胞低，常與化療、放療等聯(lián)合使用，在臨床治療中表現(xiàn)出明顯優(yōu)勢(shì)[45]。申九妹等[46]對(duì)IL-2誘導(dǎo)的NK細(xì)胞的研究顯示，NK細(xì)胞可有效抑制體外實(shí)驗(yàn)肝癌細(xì)胞的增殖、擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移；且NK細(xì)胞IL-2可激活裸鼠體內(nèi)NK細(xì)胞內(nèi)免疫因子的表達(dá)，并增強(qiáng)腫瘤抑制作用，預(yù)防裸鼠肝癌的肺轉(zhuǎn)移。

2.2細(xì)胞因子免疫治療 人體內(nèi)多種細(xì)胞因子可直接或間接殺死腫瘤細(xì)胞，具有顯著的抗腫瘤活性，如IL-2、集落刺激因子、細(xì)胞團(tuán)刺激因子、干擾素，可誘導(dǎo)體內(nèi)免疫細(xì)胞的增殖和分化，使免疫細(xì)胞對(duì)腫瘤細(xì)胞更加敏感，發(fā)揮抗腫瘤作用[47]。近年來(lái)，通過(guò)細(xì)胞因子與胞外病毒重組形成融合蛋白產(chǎn)物殺傷相應(yīng)受體腫瘤細(xì)胞的療法逐漸用于臨床治療。此外，可將具有抗腫瘤活性的細(xì)胞因子注入腫瘤細(xì)胞，使腫瘤細(xì)胞局部產(chǎn)生較高濃度的抗腫瘤細(xì)胞因子，進(jìn)一步激活或增強(qiáng)細(xì)胞自身的抗腫瘤免疫應(yīng)答，達(dá)到抗腫瘤目的。Zhou等[48]對(duì)IL-12基因治療肝癌小鼠模型的作用顯示，IL-12基因修飾細(xì)胞導(dǎo)入小鼠體內(nèi)后可通過(guò)抑制血管生成、抑制細(xì)胞G0/G1期、誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，抑制肝癌小鼠的腫瘤生長(zhǎng)，且無(wú)顯著不良反應(yīng)。CIK細(xì)胞的抗腫瘤作用主要通過(guò)淋巴細(xì)胞功能相關(guān)抗原1/細(xì)胞間黏附分子1途徑使黏附分子與腫瘤細(xì)胞上的抗原特異性結(jié)合，促進(jìn)腫瘤抗原呈遞以及酯酶顆粒的大量分泌，使其進(jìn)一步進(jìn)入肝癌細(xì)胞的細(xì)胞膜，分泌溶酶物質(zhì)，進(jìn)而溶解細(xì)胞，發(fā)揮殺傷腫瘤細(xì)胞的作用。龔小波等[49]的研究發(fā)現(xiàn)，CIK細(xì)胞可通過(guò)激活肝癌細(xì)胞內(nèi)Fas/Fas凋亡通路誘導(dǎo)其下游凋亡蛋白的表達(dá)，殺傷肝癌細(xì)胞，發(fā)揮抗腫瘤作用，效靶比為20∶1、作用時(shí)長(zhǎng)為48 h時(shí)殺傷效果最好。

3 小 結(jié)

肝癌的免疫抑制活性較高，具有較高的突變負(fù)荷和免疫原性，腫瘤細(xì)胞中T細(xì)胞的相對(duì)缺乏，腫瘤微環(huán)境的免疫活性被抑制，無(wú)法正常發(fā)揮抗腫瘤功能，因此肝癌的治療較復(fù)雜且難以治愈。近年來(lái)，肝癌免疫療法不斷更新，各種治療技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用取得較好的治療效果，更多有效且不良反應(yīng)較小的治療方式不斷出現(xiàn)，為不同疾病分期肝癌患者帶來(lái)了希望。但在臨床研究過(guò)程中，上述新興治療技術(shù)的弊端不斷顯現(xiàn)，如何提高免疫效應(yīng)細(xì)胞的特異性識(shí)別和攻擊能力、克服免疫抑制、降低治療的不良反應(yīng)發(fā)生率等問(wèn)題仍有待進(jìn)一步深入研究。隨著細(xì)胞免疫技術(shù)和基因工程技術(shù)的不斷發(fā)展以及相關(guān)研究的逐漸深入，肝癌的細(xì)胞免疫治療不斷成熟和完善，將使更多肝癌患者獲益。