頭孢替唑聯合阿奇霉素致過敏性休克1例

姜歡歡，鐘昌平

(武漢市漢陽醫院藥學部，武漢 430050)

1 病例資料

患兒，女，1 歲，體質量10.7 kg，于2020年3月9日因“發熱1 d”入院。患兒1 d前無明顯誘因出現發熱，體溫最高達39.5 ℃，偶有干咳，無其他不適。口服“阿奇霉素、布洛芬混懸液”1 d，未見好轉。以“支氣管肺炎”收治入院。患兒平素健康，否認“肝炎”“結核”等傳染病史。近期無預防接種史，否認藥物、食物過敏史等。入院初步診斷為支氣管肺炎，完善相關檢查，給予頭孢替唑抗感染，注射用還原型谷胱甘肽護肝。2020年3月9—11日使用注射用頭孢替唑鈉(天津新豐制藥有限公司，規格：每支1 g，批號：19100201)0.4 g+0.9%氯化鈉注射液(武漢濱湖雙鶴藥業公司，規格：100 mL，批號：2001020402)50 mL，靜脈滴注，bid，滴速20～30滴·min-1。2020年3月11日患兒仍有間斷性發熱，體溫最高達39.3 ℃，C-反應蛋白(CRP)14.7 mg·L-1，肺炎支原體IgM弱陽性(+)，提示支原體感染，給予注射用阿奇霉素(海南普利制藥公司，規格：每支0.5 g，批號：18127032)0.1 g+0.9%氯化鈉注射液(武漢濱湖雙鶴藥業公司，規格：100 mL，批號：2001020402)100 mL，靜脈滴注，滴速10～20滴·min-1。患兒輸注頭孢替唑完畢后，更換阿奇霉素輸液約1 h時，突發面色蒼白，口唇發紺，意識喪失，四肢濕冷，無寒戰、四肢抽搐，無大小便失禁等。體檢：呼吸減弱，10次·min-1，雙肺可聞及少許哮鳴音，心率減慢，約38次·min-1，心音減弱，律齊，血壓64/33 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。立即停用阿奇霉素，給予腎上腺素0.2 mg，緩慢靜脈推注1 min；氫化可的松琥珀酸鈉50 mg，靜脈滴注；并迅速給予胸外按壓及氧氣吸入(3 L·min-1)，持續5 min后患兒意識恢復，面色稍紅潤，血壓85/50 mmHg，體溫37.0 ℃，心率160次·min-1，呼吸38次·min-1，血氧飽和度96%。急查床邊心電圖示：竇性心動過速。搶救成功。當日醫囑停用注射用頭孢替唑鈉和阿奇霉素，調整為克林霉素抗感染，加用氫化可的松琥珀酸鈉抗炎治療，其他治療不變。后續治療期間患兒生命體征平穩，于2020年3月24日臨床治愈出院。

2 討論

本例患兒既往無藥物、食物過敏史，該過敏性休克發生在頭孢替唑鈉輸注完畢和靜脈滴注阿奇霉素過程中，不良反應的出現與兩種藥物均有合理的時間關系；符合阿奇霉素及頭孢替唑已知的不良反應類型；排除合并其他藥品和疾病本身的影響；停止使用被懷疑的藥品，并采取相關搶救措施后患兒過敏性休克癥狀緩解，生命體征穩定；換用其他抗菌藥物后未再發生類似反應。根據國家不良反應監測中心制定的藥品不良反應因果關系判斷標準[1]判斷，患兒出現的不良反應與阿奇霉素及頭孢替唑使用的關聯性評價為“很可能”。

在一項頭孢菌素類致過敏性休克的統計分析中，22.26%的過敏性休克發生在皮試陰性或聯用后，75%發生在用藥過程中，且多在用藥后30 min內發生[2]。本例不良反應發生在頭孢替唑輸注完畢后，聯用阿奇霉素時，不排除頭孢替唑可能。頭孢替唑說明書提示極少有休克發生，劉舒南[3]也有相關報道，故兒童使用時應引起重視尤其是靜脈給藥時[4]。

關于頭孢替唑及阿奇霉素過敏性休克研究機制的報道均較少。有認為頭孢菌素類藥物過敏與β-內酰胺環有關，其母核中的R1側鏈對變態反應的專屬性起著重要作用，可引起IgE介導的速發型超敏反應，確切致敏決定因素還不太清楚[5-7]。而阿奇霉素作為半抗原進入機體后與體內蛋白質結合刺激機體產生相應細胞抗體IgE，使機體處于致敏狀態。當阿奇霉素再次進入機體時，激活肥大細胞和嗜酸性粒細胞脫顆粒，釋放出一系列生物活性物質，導致速發型變態反應[8-9]。

兒童由于機體臟器和組織結構的生理功能發育尚未完全，對于兒童用藥應慎之又慎。應遵循能不用就不用、能少用就不多用、能口服不肌內注射、能肌內注射不輸液的原則，盡量減少聯合用藥，禁止無循證醫學證據的超說明書用藥。為避免類似不良反應的發生，筆者體會：①在使用抗菌藥物前，應詳細詢問是否有同類藥物用藥史和過敏史，建議注射頭孢菌素類藥物前進行皮膚過敏實驗。②有阿奇霉素和其他大環內酯類藥物過敏史者應慎用，靜脈制劑在16歲以下兒童和青少年應慎用。③謹慎聯合用藥，在靜脈聯合用藥時建議在兩藥之間進行沖管。 ④患兒用藥期間應有專人陪護。一旦患兒出現過敏性休克，應立即停用可疑藥物，給予規范的抗過敏性休克救治，救治過程中應對心臟、血壓、呼吸、血氧飽和度實施密切監護。