原發性干燥綜合征Th17/Treg 平衡調節研究

彭 馨，楊 鵬，劉正奇，楊道斌，朱勝金

（1.貴州中醫藥大學研究生院，貴州 貴陽 550002；2.貴州中醫藥大學第二附屬醫院風濕免疫科，貴州 貴陽 550003）

原發性干燥綜合征（primary Sjogren’s syndrome，pSS）是一種常見的慢性自身免疫性疾病，典型的臨床表現為眼干和口干，血清中可見大量的自身抗體和高丙種球蛋白，發病率在風濕免疫病中僅次于類風濕關節炎。目前，pSS 確切的發病機制尚不清楚，其主要病理特點是淋巴細胞浸潤到外分泌腺如唾液腺和淚腺為主要特征，至少1/3 的患者可累及腎、肺、神經系統、消化系統等系統，引起全身多個器官組織受損和功能紊亂[1]。浸潤的淋巴細胞中，T細胞占比超過75%，多數是CD4+T 細胞，包括Th1和Th2 細胞。傳統上多認為SS 發病與Th1/Th2 平衡失衡及其Ⅰ型干擾素和IL-12 產生紊亂有關。但在過去的十年里，發現了一些新的Th 細胞譜系，包括Th0、Th17、Treg 等[2]。其中，Th17/Treg 平衡調節已成為新一代SS 治療關注的焦點。了解Th17、Th17/Treg平衡在SS 發生中的作用及其相關的干預策略具有重要的理論價值和臨床意義?；诖?，本研究對Th17/Treg 平衡調節的理論基礎以及原發性干燥綜合征的候選療法進行綜述，以期為臨床提供幫助。

1 Th17 細胞在pSS 發生中的作用

1.1 pSS 的動物模型研究 Th17 細胞是B 細胞異?；罨闹匾蛩兀冖裥透蓴_素及其B 細胞活化因子的協調作用下，可導致B 細胞產生大量的自身抗體。同時，活化的B 細胞和樹突狀細胞也產生IL-6，與Ⅰ型干擾素一起促進Th17 細胞的分化，從而形成Th17 細胞活化和B 細胞活化正反饋循環，引起B 細胞產生大量自身抗體。pSS 動物模型在研究臨床上無法解決的問題方面非常重要，盡管pSS 小鼠模型發生的病理機制不能夠完全反應患者的實際情況，但動物模型對闡明某些特殊功能的細胞或細胞因子在疾病發生中的作用非常重要。主要證據如下：①在pSS 小鼠模型實驗中，發現小鼠唾液腺有RORγT、IL-17、IL-17R 等mRNA 轉錄，并觀察到小鼠淚腺中IL-17 和IL-17R 表達水平明顯增加，繼而發現大量的Th17 細胞浸潤到唾液腺和淚腺是SS發生的重要原因。②Th17 細胞可介導唾液腺生發中心異位形成，增強B 細胞自身抗體的產生[2]。③IL-17 敲除的自發性SS 小鼠模型中，腺體免疫病理損傷明顯緩解[2，3]，唾液腺及淚腺分泌功能及其唾液流速也明顯改善[4]。④IL-17 基因敲除小鼠對膠原蛋白誘發的關節炎、自身免疫性腦脊髓炎及1 型糖尿病等自身免疫的敏感性較低[5]。⑤Th17 細胞過繼轉移到IL-17 敲除小鼠也可引起如同野生小鼠的局灶性涎腺炎[6]。由此可知，Th17 細胞及其產生的IL-17 在SS 模型進展中發揮著關鍵作用。但是，單純的IL-17基因敲除小鼠在接種唾液腺肽后并不會發展為SS?；蚯贸龑嶒灪图毎^繼實驗進一步表明，除了IL-17 外，IFN-γ 也是SS 涎腺炎發生的關鍵因子[7]。

1.2 pSS 的臨床研究 Th17 細胞在健康個體的粘膜部位起著重要作用。Th17 細胞的主要效應細胞因子是IL-17 和IL-22，這些細胞因子通過刺激緊密連接蛋白形成及維持上皮屏障完整性。在pSS 患者淚腺和唾液腺組織中，IL-17 及其轉錄因子RORγ 轉錄和表達明顯增多，且淚液和唾液中IL-17 含量也明顯高于健康人[8]。IL-17 在SS 患者唾液腺的小導管表達水平與腺體炎癥的嚴重程度相關[9]。IL-23 與IL-22 的表達也被觀察到[10]，后者主要由自然殺傷性T 細胞和Th17 細胞產生。此外，患者的血漿和唾液中存在IL-17 及其相關的細胞因子TGF-β、IL-6、IL-23 及IL-12 的表達，但并未發現抑炎因子IL-10的表達[9]。因此，SS 患者的外周血細胞中可能具有大量分泌IL-17 的能力而促進Th17 極化，分泌IL-12的能力則促進Th1 分化。此外，IL-18 也能夠刺激外分泌腺產生IL-17，增強與SS 直接相關的IgG1 抗體產生[10]。Th17 細胞極化是由視黃酸孤獨受體-γT轉錄因子（RORγt）介導，并通過局部暴露于TGF-β、IL-23、IL-21 和IL-6 等而被激活。其中，IL-21 被認為是B 細胞和Th17 細胞的關鍵激活因子[11]和Treg 細胞的衰減子[12]。因此，IL-21 在血清和唾液腺中的表達與高蛋白血癥患者和SS 患者發病相關[13]。但是，Treg 和Th17 活性的評估受到諸多因素的影響。如即使在Th17 和Th21 細胞占主導地位作用下，具有Th1 和Th2 表型的細胞同樣也會增加，且可刺激B 淋巴細胞。

2 Treg 細胞在pSS 發生中的作用

Treg 細胞群最初是根據其表面CD25 的高表達在小鼠和人中首先被發現，繼而有研究在小鼠實驗動物模型發現該群細胞可阻止多種自身免疫性疾病，其可通過細胞間接觸或釋放IL-10 和TGF-β 抑制自身反應性淋巴細胞[14]。初始T 淋巴細胞向Treg分化依賴于微環境細胞因子和轉錄因子Foxp3 的表達，可保證Treg 的抑制功能，是Treg 特有的標志物。目前Treg 細胞在pSS 發生發展中的作用尚未完全闡明。研究認為，Treg 細胞表達減少與pSS 的臨床癥狀密切相關，患者體循環Treg 細胞減少與血清C 反應蛋白、血沉、類風濕因子和免疫球蛋白異常增加密切相關[15]。在對pSS 患者唾液腺組織Treg 細胞表達研究發現，pSS 組腺體組織中CD25 的數量明顯少于非自身免疫疾病組，考慮到活化的其它免疫細胞也可能表達CD25，這些觀察結果并不能得出明確的結論。然而，免疫組化和聚合酶鏈反應證實，pSS 腺體組織Foxp3 轉錄和表達也明顯降低。值得注意的是，CD25+和CD25-細胞都包含在Foxp3 浸潤的區域內唾液腺組織，并有部分組織共同表達GITR，提示腺體組織中可能存在CD25low/GITR+抑制性細胞亞群。研究顯示，Treg 細胞的Foxp3 表達低下與SS 腺體炎癥及其臨床評分直接相關[8]。但也有一些研究認為，pSS 患者Treg 細胞數量與正常對照組比較無明顯變化，甚至有些研究認為pSS 患者或動物模型Treg 細胞數量比正常組明顯增加。同時，有研究顯示即便pSS 動物模型和患者中Treg 的Foxp3 表達未發生明顯變化，但體外功能試驗證明外周血CD25high 細胞的抑制活性明顯降低[9]?？傊?，盡管Treg 在pSS 發生中的具體作用存在爭議，但其數量變化或功能降低與pSS 發生有關已得到肯定。

3 Th17/Treg 失衡在pSS 發生中的作用

自身免疫性疾病常與Th17/Treg 比值的改變有關，且其中的任何一個譜系都受到不同的信號分子嚴格的調控。然而，現有證據表明，在pSS 患者中效應Th17 細胞和Treg 細胞的比例沒有失衡，因為這兩個亞群在中度活動的pSS 患者中均成比例增加。此外，唾液腺組織中的Th17 細胞和Foxp3 細胞的數量與炎癥評分/分級呈正相關，但目前尚不清楚Foxp3+CD4+T 細胞的功能是否正常以及能否抑制效應T 細胞[16]。盡管這些研究證明了pSS 患者不存在Th17/Treg 失衡，但一些動物實驗表明，Th17 細胞和Treg 細胞之間的比例失衡可能是pSS 發展的基礎。這種不平衡可能是炎癥微環境中IL-6 增加引起的。在沒有IL-6 的情況下，TGF-β 可誘導Treg 分化，而IL-6 存在的情況下，TGF-β 和IL-6 可促進Th17 分化。研究發現，在C57BL/6 的一種pSS 小鼠模型中，疾病發生早期小鼠外分泌腺體組織Treg 數量明顯低于正常對照組，而此時Th17 細胞及其IL-17 卻顯著增加[15]。與這些發現一致，NOD 小鼠中Treg 細胞的短暫缺失可導致唾液腺淋巴細胞浸潤增加。Th17/Treg 失衡在疾病誘導中的作用在缺乏血小板反應蛋白-1（TSP1）的小鼠模型中得到了進一步闡明。TSP1 是體內潛在TGF-β 的重要激活劑，而缺乏TSP1 的小鼠可自發出現眼部炎癥，伴有干眼癥和抗SSA、抗SSB 抗體，其脾臟Th17 細胞和淚液IL-17蛋白水平增加伴隨著脾臟Treg 細胞的減少[8]。在體內，予TSP1 基因敲除的小鼠注射TSP1 肽可誘導Foxp3Treg 細胞形成，降低Th17 細胞，減輕疾病癥狀。在一個MHC 區域改變的NOD 模型中，實驗動物可自發形成眼衰老后的疾病。在這些老齡小鼠中，Foxp3Treg 細胞異常表達RORγt，并產生IFN-γ 和IL-17[17]。同時，衰老的小鼠Treg 細胞抑制能力明顯低于幼鼠Treg 細胞。向T 細胞和B 細胞缺陷的老齡小鼠過繼CD4+CD25+Treg 細胞可引起類似淚腺導管周圍的組織炎癥[17]。這些結果證實，Treg 細胞可以獲得同Th1 和Th17 細胞類似的促炎特性。這些小鼠模型不僅可以證實Th17 細胞的促炎特性可促進疾病發生，還發現Treg 細胞的數量或功能的改變也可推動疾病的發展。因此，可以推測來自患者的Treg細胞的抑制能力甚至是促炎能力在疾病進展中都具有重要作用。

4 基于Th17/Treg 平衡調節為靶向的SS 候選療法

4.1 靶向抑制Th17 的生物治療 研究表明，Th17/Treg 平衡偏向于炎性Th17 細胞過度活化與pSS 發病密切相關。其中，炎性Th17 細胞是牛皮癬、牛皮癬關節炎、AS、系統性紅斑狼瘡、多發性硬化癥和炎癥性腸病等慢性炎癥發病的重要原因[15]。目前已出現各種調節Treg 和Th17 活性的藥物，其中以抑制Th17 活化為靶點調控Th17/Treg 平衡的藥物已被批準用于治療或正在接受臨床試驗。一般情況下，這些藥物的設計是基于多靶點或直接干擾與Th17 活化相關的細胞因子受體、內信號通路或細胞因子等為策略，抑制Th17 特異性轉錄或增強Treg 特異性轉錄。近年來已有三種針對IL-17 的單克隆抗體，包括蘇金單抗、依克珠單抗和布羅達單抗（AMG827）。蘇金單抗現在已被批準用于抗牛皮癬、牛皮癬關節炎和AS，而依克珠單抗被批準用于抗牛皮癬[18，19]，且目前已有正在進行評價蘇金單抗治療干眼癥的臨床試驗。

4.2 靶向IL-23 的生物治療 IL-23 是p19 和p40 兩個亞型構成的異二聚體，后者可誘導Th1 細胞分泌IL-12[19]。在牛皮癬患者中，p40 和p19 mRNA 在受影響的皮膚中含量更高，而IL-12 亞基p35 的mRNA 水平表達水平則較低[20]。因此，阻斷IL-23 及其同源受體IL-23R 是另一個Th17 介導的自身免疫病有希望的治療策略。目前已開發出針對p40 的抗體，包括烏司奴單抗和布雷奴單抗。烏司奴單抗已取得良好的療效，被批準用于治療牛皮癬[21]和牛皮癬關節炎[22]。據報道，烏司奴單抗具有較好的長期療效，不但可緩解由抗TNF-α 藥物引起的牛皮癬的副作用，還可有效治療類風濕關節炎或干燥綜合征引起的關節炎[23]。另外，一些抗IL-23p19 的抗體，如替達拉珠單抗、古斯庫單抗、BI-655066、AMG139 及LY3074828 等，能夠特異性靶向IL-23，而不會針對IL-12 產生交叉反應。目前，這些藥物正處于銀屑病的Ⅲ期臨床試驗和銀屑病關節炎的Ⅱ期臨床試驗中，但尚未針對SS 進行試驗。

4.3 靶向IL-6 的生物治療 IL-6 是決定初始T 細胞分化為Th17 和Treg 細胞的重要炎性分子，在IL-6存在的條件下，初始T 細胞傾向分化為Th17 細胞而發揮抗炎作用，因此靶向抑制IL-6 的產生可以有效調節Th17/Treg 細胞平衡而發揮治療治療。托西珠單抗是一種針對IL-6R 的人源化抗體，目前正在開展治療SS 的臨床試驗[3]。西魯單抗、奧洛珠單抗及克拉扎珠單抗等干擾類似的分子，作為抗類風濕關節炎的替代法正處于臨床試驗階段[3]。其他療法還包括以視黃酸相關的RORγt 為靶點，調節Th17譜系分化的潛在抑制劑[24]。值得注意的是，已有研究發現，地高辛可以通過抑制Th17 細胞的分化而不影響其它T 細胞譜系的損傷，其可抑制實驗性自身免疫性腦脊髓炎小鼠生成IL-17[25]。

4.4 中藥的免疫調節作用 Th17/Treg 的干預調節涉及多個靶點和多種信號蛋白，西醫特異的靶向治療還面臨諸多的挑戰。理論上中醫整體的辨證論治對pSS 的治療具有天然的優勢，大量研究已證明中醫的免疫調理作用療效確切，中藥復方的多個藥效分子可對多個靶點協調發揮作用，已成為許多慢性炎癥性疾病、自身免疫性疾病不可缺少的治療手段[26]。pSS 屬中醫“燥證”“燥痹”“燥毒”等范疇，傳統觀點認為燥邪是SS 發病的主要原因，陰虛內熱是其關鍵病機，以往更多經典藥方以滋陰潤燥為主。但近年來有不少專家認為“毒蘊血瘀”在疾病進展中也扮演著重要作用，其治療應以“滋陰潤燥”為根本，兼顧“清熱解毒”才能發揮更好的效果。目前臨床已經開發出大量的中藥復方用于pSS 治療，如潤燥靈[27]、解毒通絡生津顆粒[28]、桑珠滋陰口服液[29]、一貫煎加減等，但這些藥物的治療作用和機制尚需要更多的實驗加以驗證。

5 總結

Th17/Treg 平衡朝向促炎的Th17 轉變是pSS 發病的主要原因。以Th17 和Treg 細胞的發育、功能及其相互作用調節方面的研究揭示了靶向這些細胞具有強大的治療潛力。由于SS 存在遺傳、臨床表現和血清學狀況方面的異質性，因而不同的患者可能需要不同的治療方法。但目前多數研究并沒有考慮患者自身的特征，且采用的標本也多來自外周血，而不是靶標器官，因此相關結論可能存在偏差。Th17 細胞池是不同質的，由非致病性和致病性的亞型組成。因此，現有的西醫特異靶向調節Th17/Treg 的平衡治療pSS 還面臨諸多困難。理論上，中醫整體的辨證論治對pSS 的治療更加符合邏輯，對于涉及多個靶點的慢性炎癥性疾病、自身免疫性疾病的治療具有天然的優勢，且中醫的免疫調節作用療效確切，充分挖掘中藥復方多靶點對Th17/Treg 的調節作用可能為pSS 患者的治療帶來幫助。