心率減速力的臨床應用及進展

郭一帛，周白麗

（青海大學研究生院青海省人民醫院 心血管內科，青海 西寧 810000）

0 引言

自主神經對于心臟有著重要調節作用，在交感神經作用下集中體現在心臟的正性傳導、肌力和頻率方面，在迷走神經作用下，則集中體現在心臟的負性傳導、肌力及頻率方面。交感神經的生理分布在很大程度上不同于迷走神經，正常情況下在心臟神經調節中發揮主導作用的就是迷走神經，一些疾病引起的不良后果對迷走神經功能表現出抑制作用，這在很大程度上降低了其拮抗交感神經的能力，無法有效的保護心臟，使得患者有較高的概率出現致死性心律失常，同時患者還極有可能會出現“交感電風暴”，而這可能導致患者會出現心源性猝死[1]。隨著心率減速力（DC）檢測技術的出現，目前臨床上已運用其填補了直接檢測自主神經張力方法的空白。傳統的DC 研究在具體的研究對象上為心肌梗死后患者，其中所涉及到的重要內容就是評估死亡風險，現階段隨著研究人員對該技術的了解和掌握，相關研究領域不斷擴展，現已用運用于心力衰竭，高血壓，2型糖尿病，擴張型心肌病，肥厚型心肌病等諸多相關研究當中。

1 心率減速力檢測方法及正常值

DC 的檢測方法有多種，詳述如下[2]：①動態心電圖記錄：以受檢者作為對象，記錄的主要內容為動態心電圖，相應的時間跨度為24 小時；②對減速周期和加速周期進行明確且給出相應的標志：以120Hz 數字化自動處理系統作為重要的工具，實現對動態心電圖檢測結果的轉化，最終所呈現出的形式為序列圖，其縱坐標主要設定為心動周期RR 值，在獲得了每個心動周期的RR 值后，將其對比前一心動周期，在此基礎之上完成心率減速或加速心動周期的確定，進而標志為相應的符號；③以心率段作為重點，對其所擁有的長短值進行明確：位相整序時所采用心率段具體可以理解為，心率段中心即為減速點或加速點，在兩側存在著相應的心動周期，保證其依次為多少數值。心率段數值周期被明確為30 個，在這種情況下所采用的中心為減速點，此時左右所選擇的心動周期分別為15 個，基于此也就構成了1 個心率段；④各心率段所對應的位相整序：此時的中心主要采用了入選的減速點，以各個心率段作為對象，在此基礎之上對不同心率段進行排列；⑤信號平均：在實施了位相整序后，后續需要做的就是對周期的平均值進行計算，囊括了（1）X（0）：通常情況下其所代表的具體含義為全部中心點的RR 期間經過計算后所獲取的平均值；（2）X（1）：通常情況下其所代表的具體含義為中心點右側緊鄰的首個心動周期經過計算后所獲取的平均值；（3）X（-1）：通常情況下其所代表的具體含義為中心點左側緊鄰首個心動周期經過計算后所獲取的平均值；（4）X（-2）：通常情況下其所代表的具體含義為中心點左側相鄰的第二個全部心動周期經過計算后所獲取的平均值；⑥計算的具體過程如下：在公式中代入結果，進而也就可以完成心率減速力的計算，過程如下DC=［X（0）+X（1）-X（-1）-X（-2）］×1/4，計算的最終結果全部采用ms 表示，如果最終所獲得的結果為5.4ms，其所代表的具體含義為迷走神經調節減速力為5.4ms。

DC 正常值：現階段，缺乏一致的標準來劃分DC，Bauer[3]等在研究的過程中主要采用了大樣本臨床數據，對心肌梗死后患者進行隨訪，進而獲得一系列的臨床結果，在劃分DC 值的時候，主要采用的分界線是2.5ms 和4.5ms：①低危值：DC 檢測數值范圍為超過4.5ms，從患者的角度來說，其迷走神經可以強力的實現心率減速。②中危值：通常情況下數值范圍為2.6～4.5ms，此時迷走神經無法實現對心率有效調節，這一類患者通常情況下可被認定為猝死的中危者。③高危值：通常情況下數值范圍為2.5ms，迷走神經在這種情況下意味著有著非常低的張力，存在著相對更弱的心率調節減速力，無法有效的保護心臟，這一類患者通常情況下被判定為猝死的高危者。

2 DC與慢性心力衰竭

目前我國擁有越來越多的心力衰竭患者，相應的患病率根據統計數據顯示大約為0.6%～1.5%，18 個月全因死亡率依據國內的相關統計數據顯示具體為19%，28 個月全因死亡率依據國內的相關統計數據顯示具體為21%。從慢性心力衰竭進程角度來說，其最具代表性的表現就是自主神經功能障礙。相關研究指出迷走神經若無法正常發揮調節功能，其對心臟的保護性抑制作用則明顯下降。現階段，很多方法都可以定量檢測迷走神經強度，主流就是DC 測定技術。有學者對心力衰竭患者24 小時動態心電圖進行采集并分析研究，結果顯示DC 危險評價體系可較好的預測心力衰竭患者預后情況，在這一方面DC 測定要比NYHY 分級表現更為出色。另有學者通過比較分析慢性心力衰竭NYHA Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ級患者的DC 檢測結果，證實了DC 檢測在不同NYHA 分級慢性心力衰竭患者預后判斷中的價值，且DC 與患者的心功能狀況密切相關。

3 DC與急性心肌梗死

流行病學資料顯示，急性心肌梗死（AMI）后患者是發生猝死的高危人群。相關研究提出，由于迷走神經無法充分的發揮其調節作用，導致心肌細胞電位不穩定，心室顫動閾值降低，從而導致致命性室性心律失常發生。國外研究指出，DC 可以對AMI 死亡風險有效預測，核心指標即為DC ≤2.5ms。國內研究通過對急性心肌梗死患者動態心電圖的記錄與比較分析得出，隨著AMI 病程的延長，迷走神經功能展現出更強的調節作用，這意味著在相對較短的AMI 病程中，迷走神經有著相對更低的活性，患者在這種情況下存在著相對更高的猝死風險。

4 DC與高血壓

高血壓與許多心血管疾病的發生密切相關，在中、高危的高血壓患者中，存在交感神經張力增高及迷走神經張力降低的情況，通過DC 的檢測，可以發現其對高血壓患者評估及預警作用。曾有相關研究對高血壓患者的DC、HRV（心率變異性）及DRs（連續心率減速力）進行檢測，體現出上述方法能夠準確的反映高血壓患者的自主神經功能情況，從而對患者的治療及預后提供很大幫助。另有學者通過對320 例高血壓前期（perhypertension，PHT）患者自主神經功能展開橫斷面研究，對PHT 的發生進行深入分析后提出，其與自主神經功能失調有關。PHT 人群的DC 值較正常人群減少，這意味著迷走神經有著相對更低的興奮性[4]。

5 DC與糖尿病

糖尿病患者出現心臟自主神經功能病變(DCAN)的可能性非常大，自主神經功能受損顯著影響到心血管系統，進而出現異常改變，此時患者極易出現心源性猝死[5]。現階段評估或診斷DCAN 的金標準不足，主要有血管反射實驗，壓力反射敏感性以及核素顯現等[6]，此類應用存在一些局限性。DC 可對迷走神經功能定量測定，檢測有著非常高的敏感性，發揮著預警作用。相關研究表明，糖尿病患者DC、DRs、HRV 的檢測可以反映其心臟自主神經病變嚴重程度，這種聯合檢測方式能更好地評估患者自主神經功能，對可能發生的心血管事件進行早期預防，提高患者的生存率及生存時間。

6 DC與擴張型心肌病

擴張型心肌病（heart rate deceleration capacity,DCM）的基本特征包括了左和（或）右心室擴大，心室收縮功能逐漸減退。此類患者目前是心源性猝死的主要人群之一，不過目前階段臨床對其高危預測指標相對匱乏。找到此類指標，同時實施危險分層，積極應對，可以使DCM 患者的預后得到有效改善。曾有相關研究通過對32 例DCM 患者與正常對照組研究分析后表明，DCM 患者的DC 值明顯小于正常對照組，DC 可以用來定量評估DCM 患者自主神經功能，成為篩選高危患者的可靠指標。

7 DC與肥厚型心肌病

肥厚性心肌病（hypertrophic cardiomyopat hy，HCM）是一種常染色體顯性遺傳性疾病，臨床表現及嚴重程度差異較大[7]。杜振蘭等[8]通過對40 例HCM 患者與健康對照組研究分析后表明,HCM患者DC 值相較對照組明顯降低，提示HCM 患者迷走神經調節功能異常，保護作用下降，顯示DC可對HCM 患者進行有效的臨床預后判斷。

8 前景與展望

DC 技術可以有效檢測自主神經功能，并且可作為價廉且簡單易行的無創性指標，檢測方法簡單易行，24 小時即可完成，結果可靠，敏感性高，特異性強，聯合預警時作用更為顯著，不但能早期發現和干預高危患者，提高其生存率，還能優化醫療資源的使用，臨床使用價值和經濟價值極高。