超聲引導下椎旁神經阻滯在經皮腎鏡手術中的應用進展

張益佳 吳妮 張秘玲

(柳州市中醫醫院1,廣西 柳州,545001)

(廣西科技大學第二附屬醫院2,廣西 柳州,545006)

近年來，隨著生活方式、飲食結構不斷改變，我國泌尿系統結石患病率也隨之上升，其患病率高達5%～15%[1]。經皮腎鏡手術（percutaneous nephrolithotomy，PCNL)具有創傷小、術后恢復迅速以及并發癥發生率少等優點，其已成為泌尿系統結石常用微創治療方式[2]。但因軟組織損傷等，術中、術后患者疼痛程度仍較強，且多數實施PCNL治療患者存在一定的腎功能損傷，故為減少圍術期全麻藥與非甾類抗炎藥使用劑量，提供充分術中、術后鎮痛，一直是臨床關注重點。超聲引導下椎旁神經阻滯（paravertebral block，PVB）是指術前麻醉常用的一種方式，主要是將局麻藥物注入椎旁間隙，阻滯包括脊柱神經及其分支與交感干而實現的，在超聲領導下，可確定后椎旁間隙、穿刺部位，同時還可監測麻醉藥物擴散情況，麻醉后軀體椎旁神經不僅能夠阻滯一側組織，且對機體正常生理功能影響較小，具有一定的安全性、可行性[3]。因此本文就超聲引導下PVB在PCNL手術中的應用進展做一綜述。旨在為日后臨床在PCNL中使用超聲引導下PVB提供有效的理論依據。

1 超聲引導下PVB

1.1 超聲引導下PVB的意義超聲引導下的區域阻滯麻醉已在臨床得以廣泛應用，超聲引導技術具有安全無創、便捷、無需暴露于射線且無不良反應、為操作者提供實時圖像等優點，同時還可精確預測進針角度與深度，明確穿刺部位與軌跡，對局麻藥物擴散情況進行監測，以此可有效預防并發癥發生，對于脊柱解剖異常或變異的患者更為有利[4-5]。除此之外，超聲引導技術還可顯著減少重復穿刺次數、提升成功率與患者舒適度。超聲引導下PVB是一種具有應用前景的可替代傳統方式的技術[6]。

1.2 超聲引導下PVB的方式超聲下PVB有兩種技術，其中包括橫向平面內技術、縱向平面外技術[6]。橫向平面內技術：主要是將探頭置于棘突外側，于肋間隙呈平行狀態，選擇（10～12MHz）探頭能夠看到肋骨與橫突為強回聲結構，并在其下方常伴聲影，若確定橫突與肋骨，可輕微將探頭向尾側移動至肋骨間隙，椎旁間隙在圖像上可呈現為楔形低回聲，以此可經過下方胸膜與上方內側肋間膜的強回聲反射進行確定[7]。在椎旁間隙將穿刺針刺入，將局麻藥物注入，胸膜下移則提示位置準確[8]。縱向平面外技術：在棘突外側5～6cm放置探頭，以明確壁胸膜、肋骨以及肋間隙，隨后將探頭逐步向脊柱移動，并明確橫突，橫突呈現方形，且部位與肋骨相比更深，穿刺針在平面外進入以接觸橫突，隨后離開橫突，待針尖突破肋橫突上韌帶后進入椎旁間隙，回抽無回血，則注射局麻藥物，并可觀察到胸膜下移[9]。周勤、謝敏、魏新川[10]等人在超聲引導下對T10/T11、T11/T12、T12/L1椎旁阻滯，利用“off side”矢狀面掃描平面進針方式，待針尖突破橫突上韌帶后，可給予0.5ml試驗量注射，并伴胸膜下移，隨后對各階段注射局麻藥物。

2 超聲引導下PVB在PCNL中的應用

2.1 圍術期芬太尼類鎮痛藥的用量多項研究顯示[11]，全麻復合PVB能夠減少術中芬太尼類藥物的使用劑量。超聲引導下PVB應定位準確，可顯著提升局麻藥物阻滯效果，以此減少術中芬太尼類鎮痛藥物使用劑量。彭洪、鄭東、劉洪[12]等人研究顯示，對120例PCNL腎結石患者分別給予超聲引導下PVB、全身麻醉，結果顯示，PVB組舒芬太尼使用劑量低于全麻組。

2.2 應激反應與炎性反應腫瘤壞死因子-α（Tumor necrosis factor-α，TNF-α）是由巨噬細胞分泌的一種小分子蛋白，其是一種促炎細胞因子，并參與正常嚴重反應與免疫反應[13]。白細胞介素-10（Interleukin-10，IL-10）是一種多細胞源、多功能細胞因子，不僅能夠調節細胞生長與分化，同時還參與了機體炎性反應與免疫反應。一旦麻醉蘇醒，機體會產生一定的應激反應，交感-腎上腺髓質系統興奮，兒茶酚胺含量顯著增加，機體皮質醇、TNF-α、IL-10等炎性因子含量則呈逐漸上升趨勢。而采取超聲引導下PVB對炎性因子影響小，可有效抑制應激反應，表明PVB在降低體內應激反應方面具有顯著優勢[14]。超聲引導下PVB主要是經過阻滯交感神經，促使兒茶酚胺類介質濃度下降，以此降低機體內應激反應。靳永強、黃煥森、趙年章[15]等人研究得出，對108例PCNL手術患者分別給予超聲引導下PVB、硬膜外麻醉，結果顯示，T3時D組患者IL-6水平顯著低于C組，而IL-10高于C組。由上述表明，超聲引導下PVB能夠下一定程度上抑制炎癥反應與應激反應。

2.3 血流動力學超聲引導下PVB僅阻滯單側交感神經，術中血流動力學會更為穩定。特別是在麻醉后進行體位變動時，超聲引導下PVB可提供完善的術后鎮痛，促使患者能夠自主配合體位，保持血流動力學穩定。劉春明、趙爽、于晶[16]等人研究顯示，對60例全麻下PCNL手術患者分別給予單純全身麻醉、以及聯合超聲引導下PVB，結果顯示，與 GA組比較，GP組手術開始切皮時（T3）點的平均動脈壓與心率明顯降低。張劍、王興耀、王定倫[17]等人研究顯示，對70例PCNL老年患者分別給予單純全麻、超聲引導下PVB復合右美托咪定持續泵注，結果顯示手術切皮時（T1）、手術結束時（T2)、術后 2 h(T3)、術后 6 h(T4)、術后 12 h（T5）、術后24 h(T6）平均動脈壓、心率、呼吸頻率A組均低于B組。

2.4 鎮痛效果PCNL產生的疼痛主要分為兩種，一為來自碎石通道的軀體痛，二為腎臟、輸尿管等內臟痛，其中內臟痛為患者自我感覺疼痛的主要來源。碎石通道一般建立在12肋下或第10、11肋下，阻滯胸椎旁神經即可有效減緩患者軀體痛[18]。腎臟痛覺則是內臟感覺神經傳導的疼痛感覺，其主要在T10-L1，輸尿管痛覺也為內臟感覺神經傳導的痛覺，主要來源于T10-L2。超聲引導下經過與脊柱垂直的高頻探頭能夠直觀地將神經所在部位、周圍臟器組織、穿刺針進入路徑與藥物擴散范圍等清楚顯示出，以此可有效避開重要臟器、血管，定位精準，區域阻滯效果更佳，鎮痛效果更優[19]。鄒垚銓[20]研究顯示，對60例接受PCNL治療患者分別給予硬膜聯合麻醉，超聲引導下PVB復合右美托咪定麻醉，結果顯示，研究組鎮靜評分優于對照組。

3 小結

超聲引導下PVB是近年來研究的熱點，此技術操作簡便、鎮痛效果確切，對血流動力學影響小，可有效緩解PCNL患者術后疼痛，減輕患者應激反應與炎性反應，減少芬太尼類藥物使用劑量，有效避免術后并發癥發生，加快術后恢復速度。但目前尚缺少大樣本前瞻性隨機對照研究，因此在日后臨床可進一步增加樣本、引用客觀性指標以及延長研究時間等，以深入研究超聲引導下PVB在PCNL的應用效果。