七氟烷在體外循環手術麻醉中心肌保護的臨床研究進展

易凡儼 陳堂斌

（廣西壯族自治區桂東人民醫院，廣西 梧州，543001）

于體外循環（CPB）期間，為方便操作，需確保心臟處在靜止狀態，將冠脈血運阻斷，可引發心肌缺血缺氧。近年來，伴隨心肌缺血/再灌注受損（IRI）研究不斷深入，臨床經多類方法嘗試于CPB下開展心肌保護。麻醉藥是術中不可或缺的一類藥物，七氟烷作為一類吸入性全麻藥，其對術中心肌的保護作用已得到臨床高度認可[1]。本文綜述了近年來七氟烷于CPB手術麻醉中心肌保護的研究進展，具體如下：

1 CPB與心肌IRI

1953年，CPB系統被首次用于臨床，于心臟停跳時能保障除心臟之外其他臟器血供，使得心臟大血管有關外科手術成為可能。結合手術需要，不同CPB方式與心肌保護方法被用于術中，例如：深低溫停循環、常溫CPB、深低溫CPB、淺低溫CPB，于心搏驟停液內加進心肌保護成分，冠脈冷灌注等[2]。但心臟手術中心肌保護依舊不理想，CPB仍會對腎、腦、肺等器官帶來損傷，原因主要在于全身性的免疫炎癥反應引發了心肌IRI受損，CPB內血液在CPB管道和氧合器中表面直接暴露導致炎癥反應[3-5]。魏慶彬[6]等發現，于缺血30min和再灌注30min心臟內，β1腎上腺素能受體的密度顯著降低。微血管有關舒縮功能變化和患者疾病特征，使得血供區域處在不平衡狀態，會使細胞受損以及壞死加重。除此之外，CPB期間血液稀釋以及回流受阻會使灌注區域的組織瘀血加重，有效灌注量降低，進而產生心肌IRI[7]。王茜[8]等提出，心肌IRI出現多和細胞中氧自由基生成、白細胞炎性作用、鈣離子超負荷、缺乏高能磷酸化合物等相關，屬于CPB術中一類常見并發癥，可導致心肌的超微結構、能量代謝、電生理以及心功能產生損傷改變，甚至能導致嚴重心律失常進而引發猝死，影響患者手術效果和預后。因此，做好CPB手術期間的心肌保護工作顯得尤為重要。

2 七氟烷保護心肌的實驗研究

于上世紀80年代，有學者于動物實驗內觀察到七氟烷可對心肌的收縮功能起到良好改善作用[9]。后有關研究不斷增多，氟烷等多類吸入麻醉藥被證實有著類似作用，因此，臨床提出麻醉預處理這一概念。查木哈格[10]等研究中將大鼠為研究對象開展心臟灌流實驗，最終顯示，七氟烷應用能改善缺氧后的心肌收縮能力，減小心梗面積，原因可能和七氟烷可開放心肌細胞線粒體三磷酸腺苷敏感鉀通道有關。當前，國內有關七氟烷的心肌保護動物實驗研究依舊不多，還需未來加以完善。

3 七氟烷在CPB手術麻醉中的心肌保護作用

當前，CPB術中保護心肌的方式較多，其中麻醉藥應用是一項重要方法，蔣偉[11]等研究中將開展CPB手術的患者隨機劃分成七氟烷吸入組（吸入濃度為0.25-4MAC）和靜脈麻醉組兩組，最終結果：吸入麻醉組于圍術期心梗出現明顯減少，死亡率顯著下降，且血液內心肌肌鈣蛋白總量、需使用正性肌力藥相應降低，術后機械通氣時長、重癥監護室停留時間以及總住院時間顯著縮短，進一步隨訪顯示：吸入麻醉組不穩定心絞痛出現、因心臟病死亡比例顯著降低。丁孟瑤[12]等將需開展冠脈搭橋的患者依據麻醉藥差異分組，比較兩組左心室的收縮功能以及肌鈣蛋白含量，最終顯示，體外循環后，使用七氟烷的一組患者在左室壓力方面無大幅度改變，然而丙泊酚組有明顯降低，提示冠脈搭橋術中加用七氟烷可減輕患者的心肌受損，降低其肌鈣蛋白水平，并能保留下患者的左室收縮功能。還有學者發現[13]，七氟烷對于心肌的保護作用高低和麻醉時間之間有關聯，若手術期間全程采取七氟烷，對心肌起到的保護作用較CPB前、CPB過程中或CPB后應用更優。陳曉芳[14]等通過對大鼠的心臟缺血模型開展研究，于缺血40min后加用2.5%的七氟烷，顯示大鼠的冠脈血流、左室舒張壓升高率和心率均降低，左室舒張末期壓力上升。于相同實驗內，研究組于大鼠缺血40min后再進行25min持續性灌注，后通過8%的七氟烷開展處理，發現用藥后能使再灌注引發的持續室顫出現變化，減少室性心律失常出現[15]。由此可見，七氟烷于CPB手術麻醉中對心肌的保護作用已得到臨床充分證實，但有關該藥在CPB手術麻醉中對保護心肌的作用機制還需進一步分析。

4 七氟烷保護心肌的作用機制分析

七氟烷保護心肌的作用機制不同學者持有不同觀點，大量研究發現[16-18]，于心肌缺血前加用七氟烷吸入，在減小心梗面積同時能加快心肌的收縮功能恢復，又被稱作麻醉預處理。于預處理期間，線粒體膜中ATP敏感鉀通道得到激活，同時一氧化氮的活性升高，細胞中鈣超載減輕等機制均有可能參與，此外該藥可一定程度抑制血小板內皮細胞的黏附因子轉錄水平，從而對血管壁上黏附的血小板以及中性粒細胞等起到抑制作用[19]。高成杰[20]等發現，使用七氟烷能激活細胞中信號傳導通路有關蛋白激酶和異構體等，后機體中各細胞出現變化生成麻醉預處理作用，能保護患者心肌，進而使心肌受損有關標志物水平下降。雖已有較多研究顯示多類機制參加了七氟烷對心肌的保護作用，然而各機制間生成的作用高低和互相間有無影響，經何種細胞中信號傳導通路起到作用，不同細胞中的信號傳導通路有無互相作用等依舊缺乏充分研究及評估，還需未來進一步分析。

5 小結

經臨床研究發現，CPB術中吸入七氟烷麻醉能對心肌起到良好保護作用，降低CPB術后各類心肌受損標志物水平，減小梗死面積，加快心臟泵功能恢復。但有關七氟烷具體保護機制仍未完全明確。結合當前情況發現，采取七氟烷開展預處理對于抑制心肌受損的機制研究仍存在較大差異，分析原因多和實驗動物種類和人體組織不同、麻醉藥處理方式不同有關，通常來說，較多研究對象是健康大鼠或者其他種類動物，但實際臨床治療期間較多患者存在多類基礎性疾病，一定程度引發了誤差。于日后研究中需進一步分析七氟烷對心肌的保護作用之外，通過理論研究指導實踐，為臨床實踐帶來更可靠的參考依據。