腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽總管結石的研究進展

丘岳總

（玉林市第二人民醫院，廣西 玉林，537000）

一項流行病學報告表明[1]，中國膽總管結石的發病率高達10%～15%，疾病好發于秋冬季，且近年來呈現上升趨勢與年輕化發病走向，30～50歲為疾病的高發年齡。膽總管結石多數以膽色素結石為主，好發于膽總管下段，有原發與繼發之別。一般情況下，早期膽總管結石患者的癥狀表現并不明顯；而當病情進展至中晚期，此時患者結石已經足以造成膽總管梗阻，患者表現為較劇烈的腹痛、高熱、寒戰、黃疸等，若疾病控制不當，還有幾率導致中樞神經系統抑制與休克，嚴重威脅患者的生活質量甚至生命。傳統的膽總管結石治療以外科手術為主，如開腹膽囊切除、膽總管切開取石、T管引流術等。前人的大量研究已經證實外科干預的有效性[2-5]，但是開腹導致的醫源性創傷問題，是患者術后生活質量下降，甚至遵醫依從性持續走低的主要原因。隨著科學的不斷發展，膽道鏡、腹腔鏡的問世，為膽總管結石治療帶來了新的手術思路。本文就膽道鏡、腹腔鏡在膽總管結石手術治療中的應用現狀與效果展開研究，討論如下。

1 微創手術的適應癥

與傳統開腹手術一致的是，微創手術也屬于有創性操作，需要合理鑒別手術的適應癥人群，以提升手術的安全性，爭取理想的預計療效。目前膽總管結石膽道鏡+腹腔鏡微創手術的適應癥有：（1）原發性/繼發性的膽總管結石確診患者；（2）原發性的肝內外膽管結石，未見膽管狹窄，評估可通過膽道鏡取石，不必行膽管成形/內引流者的患者；（3）確診肝管結石，且合并急性膽管炎或梗阻性黃疸的患者。理論上，有過多次膽道或上腹部手術史的患者，同樣可以接受膽道鏡+腹腔鏡膽總管切開取石術，但此類患者的手術難度較之其他正常病史的患者而言更高，手術的不確定風險更多，中轉開放性手術的風險偏高，因此關于此類患者的微創治療，還需慎重。

2 開放手術與微創手術的差異

既往傳統的開腹膽囊切除、膽總管切開取石、T管引流術在操作上雖然具備良好的直視性，但由于創傷性大，因此使用存在較高的局限性，如老年患者不耐受等。尤其在微創技術日益成熟的今天，開放性手術已逐漸退出歷史舞臺。那么，膽總管結石微創手術的應用價值，較之開放式手術，有哪些價值？前人研究可見差異。

2.1 微創手術時間與開放手術的差異何平等人[6]在其研究中統計得，基于膽道鏡、腹腔鏡設備基礎上開展的膽總管結石微創取石術，耗時約（98.14±14.23）min，顯著低于傳統開腹手術的（115.26±18.37）min。分析原因，在于微創手術中膽道鏡與腹腔鏡均屬于影像學設備，擁有較為理想的術野呈現與放大作用；在上述兩設備的支持下，術者無需再通過開腹獲得理想的直視術野。而腔鏡設備的影像學功能中有放大局部的模式，能夠幫助術者更好地進行精細化操作，進而在更加理想的影像學支持下，手術速度有所提升，手術用時下降。但鄒治義等人[7]的研究中發現，相較于開腹術的（98.8±13.9）min，膽道鏡+腹腔鏡膽總管切開取石術的手術耗時為（123.7±18.4）min，反而偏高，與何氏結論相反。分析造成上述研究差異的原因，或許與手術醫師的水平有關，也或許與鄒氏研究中兩組患者的整體病情存在差異有關。

2.2 微創手術創傷性與開放手術的差異游勤建等人[8]的研究中表示，膽道鏡+腹腔鏡膽總管切開取石術的術中失血量為（50.7±8.3）mL，這一數值顯著低于開腹手術的（84.6±9.8）mL。陳武等人[9]、陳建斌等人[10]研究中發現，微創手術治療膽總管結石的住院時間短于開腹手術，住院費用低于開腹手術。正是由于微創手術的切口更小，僅需讓腔鏡設備通過即可，因此該術的術中失血量更低。住院時間與住院費用有高度相關性，住院時間一定程度上反映患者的術后恢復效能，體現手術的創傷性，因此通過游氏、陳氏、陳氏的研究結論，筆者得出“膽道鏡+腹腔鏡膽總管切開取石術創傷性較之開腹手術更低”的結論。

2.3 微創手術安全性與開放手術的差異趙逸斌等人[11]經研究統計發現，接受膽道鏡+腹腔鏡膽總管切開取石術治療的患者，術后感染發生率僅為2.8%，這一水平顯著低于開放式手術的13.0%，并發現致病菌主要有大腸埃希菌（28.0%）和糞腸球菌（24.0%）。沈濱杰等人[12]在其研究中統計，膽總管結石患者術后常見并發癥為切口感染、肺部感染及膽汁淤積；且接受微創手術治療的一組不良反應發生率僅為2.17%，顯著低于開腹手術的20.65%，觀點與趙氏一致。于大鵬等人[13]的研究也印證了趙氏、沈氏有關“微創手術術后更加安全”的觀點。分析原因，正如上文所言，微創手術的創傷性較之開腹手術更低，切口更小，因此微創手術的切口感染發生率與肺部感染發生率更低；而切口感染與肺部感染正是膽總管結石外科治療最常見的并發癥。

3 微創手術在復發性膽總管結石中的效果及影響因素

李昆侖等人[14]指出，即使是在復發性的膽總管結石手術治療中，仍舊以膽道鏡+腹腔鏡微創手術的安全性更高、創傷性更小、術后恢復更快。殷國賢等人[15]的研究統計了在膽道鏡+腹腔鏡微創手術后膽總管結石患者的疾病復發風險，經過為期3年的遠期隨訪，最終統計得術后首年的疾病復發率達2.25%，次年為5.62%，第3年為12.36%。不僅如此，研究人員還通過多因素分析，發現膽囊管擴張、膽總管擴張、膽總管直徑超過15mm、合并膽管或胰腺炎為膽總管結石術后復發的獨立危險因素，并發現多數患者存在超過1個的獨立危險因素，且此類患者往往疾病復發較早。一項薈萃分析顯示[16]，膽總管直徑超過10mm、膽囊管擴張、合并胰腺炎與膽管炎、內鏡乳頭切開術、碎石史系膽總管結石膽道鏡+腹腔鏡微創手術后復發的危險因素。通過上述研究，提示臨床，在發現患者出現上述危險因素后，立即予以及時的干預，將可有效緩解膽總管結石疾病復發進程。

4 聯合治療

單純腹腔鏡下膽囊切除、膽總管切開取石，容易導致結石殘留；術中配合膽道鏡，上可取出肝內膽管結石，下可探查膽總管下段是否有結石殘留，減少術后復發，達到更好的療效。阿扎提江·艾尼瓦爾等人[17]在膽道鏡+腹腔鏡微創手術的基礎上加用U100激光碎石術，結果11例患者均獲成功，未見如膽漏、大出血等并發癥。王云峰等人[18]在膽道鏡+腹腔鏡微創手術的基礎上加用十二指腸鏡，并免去了T管引流術，發現技術到位的前提下，患者同樣可以獲得痛苦小、恢復快、療效佳的手術優勢。還有學者在微創手術后，為患者服用中藥方劑促術后恢復，如茵陳柴胡湯[19]、消炎利膽湯等[20]。

5 小結

基于膽道鏡、腹腔鏡的膽總管結石微創手術，在手術用時上短于傳統開腹手術，同樣在術后住院時間、切口感染率方面優于開腹手術；另外患者術后恢復時間、疼痛情況亦優于開腹手術。筆者認為，相較于傳統開腹手術，微創手術治療膽總管結石，在有創性、預后等方面更具優勢。究其原因，在膽道鏡、腹腔鏡的可視化、術野放大功能的加持下，有助于術者縮短手術時間完成整臺手術，取代開腹才能獲得的直視性；另外由于微創手術切口小，因此術中失血量小、感染風險低、術后恢復快，進而住院時間短，可以更好的幫助患者改善預后，實現合理控費。