新生兒支氣管肺發育不良的診治進展

潘彩芬

（百色市婦幼保健院，廣西 百色，533000）

支氣管肺發育不良(BPD)是早產兒、尤其是低體重早產兒常見呼吸系統疾病。隨著臨床醫學技術的發展，早產兒的存活率不斷提高，同時BPD 的發生率也伴隨著早產兒的增加而逐年上升。目前BPD 的診斷、預防和治療已經成為新生兒重癥監護病房（NICU）中處理難度最高的問題，并且BPD 也是嬰兒患上慢性呼吸系統疾病的主要原因之一，對于早產兒的存活率、生長發育、生存質量產生嚴重影響[1]。

1 病因和病機

BPD 的病機復雜，目前尚未完全闡明，通常認為肺發育不成熟、急性肺損傷、損傷后異常修復等為造成BPD 的主要因素。

1.1 肺發育不成熟早產兒BPD 發病率高，患兒胎齡、體重均與發病率有相關性。胎齡為28w 早產兒的肺部發育正處于管道形成結束與囊泡形成開始時期，娩出后，早產兒暴露在外界不良環境，肺發育便會停滯，造成肺泡發育不完全[2]。

1.2 氧自由基在常人的身體中，氧自由基與抗氧化酶處于動態平衡狀態，其數量以及功能較為穩定，如果未發育成熟的肺臟暴露在高氧環境中，就會產生大量氧自由基，并且早產兒體內抗氧化酶的活性較低，不能將其及時清除[3]。除此之外，早產兒對氧化應激敏感性高，即便予以低濃度吸氧也會產生強烈的氧化應激反應。同時氧自由基屬于BPD 發病過程中重要的炎性介質，對細胞的代謝功能、細胞結構產生干擾和損害，從而造成肺損傷[4]。

1.3 感染和炎癥產前以及產后出現感染均會促進BPD 的發生。當宮內出現感染產生炎性介質后，炎性細胞就會在肺內堆積，中性粒細胞被激活釋放出大量的氧自由基，產生肺部損傷。

1.4 機械通氣持續正壓通氣（CPAP）會造成肺部擴張，毛細血管內皮細胞、肺泡上皮細胞出現損傷。且CPAP 造成的肺內高容量、高壓力會提高毛細血管通透性，小分子蛋白及液體會滲透到肺泡中，誘導炎性反映產生，損傷氣管結構，出現肺內細支氣管上皮細胞損傷以及較多的終末肺泡萎縮[5]。

2 診斷

根據BPD 最新的臨床定義，支氣管肺發育不良是指任何氧依賴＞28d 的新生兒。其中氧依賴指必需予以吸氧治療，即新生兒吸氧濃度（FiO2）＞空氣中的氧濃度[6]。如胎齡為36w，就需要根據校正胎齡36w 或者出院時需要吸氧濃度予以分級。共分為三級：第一級，計為輕度，患兒無需吸氧；第二級，計為中度，患兒需要的FiO2＜30%；第三級，計為重度，患兒FiO2≥30%或者需要機械通氣[7]。如胎齡≥32w，就需要根據出生后56d 或者是出院時，需要的FiO2水平，同樣是根據上述說明分為輕度、中度與重度。患兒的肺部X 線檢查表現通常不作為疾病嚴重程度的判斷依據。

3 治療

3.1 呼吸支持重度BPD 患兒通常需要呼吸支持來維持正常的血氣同時減輕呼吸的負擔。當對患兒進行正壓通氣時，通常選擇最低吸氣峰壓（維持PaCO2在6.67～9kPa 時所需要的最低壓力）與吸氧濃度（維持正常SpO2），從而延緩BPD 的疾病進展[8]。最近相關研究發現胸外腹壓通氣具有一定優勢，如能夠無需使用氣管插管，不會損傷氣道，可增加胸腔容量，使肺泡和肺毛細血管產生擴張作用，降低肺血管壓力，恢復正常的通氣血流比，幫助患兒改善氣體交換功能。但是該手段需要應用較為笨重的設備，使用便捷性較低，因此通常難以推廣。近年又研究出無創高頻振蕩通氣（nHFOV）在拔管后呼吸支持中具有一定優勢，莊嚴等[9]對重度BPD（sBPD）早產兒拔管撤機后應用無創高頻振蕩通氣，結果顯示nHFOV 組撤機后PaCO2低，撤機率高，呼吸支持和氧療時間短。說明nHFOV 具有提高sBPD 早產兒拔管成功率，但是會增加煩躁次數，因此臨床價值還需要進一步研究。

3.2 營養相關研究表明[10]，早產兒的維生素A（VA）水平越低，其氧依賴水平越高，患有BPD 的胎齡34～37w 早產兒VA 水平更低。因此機械通氣患兒需要給予全靜脈營養，保證患兒熱量攝入110～150kcal/kg· d，體重增加15～20g/d，同時保證VA、D，鈣磷的充足供給，促進肺泡上皮細胞的分裂和分化，促進患兒肺發育，提高氣道上皮完整性；促進骨發育，避免肋骨骨架順應性增加，對氣體交換產生影響，造成患兒持續呼吸困難情況[11]。

3.3 激素導致BPD 發生的關鍵便是肺部的炎性損傷，因此使用腎上腺糖皮質激素（簡稱激素）治療可以對炎癥反應進行抑制，用來緩解支氣管痙攣、肺水腫以及肺纖維化，增加肺內抗氧化酶與表面活性物質的數量，調節VA 的代謝與肺功能，縮短拔管時間，降低BPD 的發生率[12]。但是激素治療也會增加病死率、限制頭圍、抑制神經和肺發育，特別是在生后＜96h 或7～14d或應用大劑量激素后，便會造成患兒神經發育遲緩甚至腦癱。激素還具有高血壓、高血糖、感染、胃腸潰瘍、生長抑制、心臟肥大等副作用。因此臨床對極低體重新生兒應用地塞米松還需慎重，不可將該藥作為常規防治BPD 藥物，僅可應用在搶救中。該藥物僅可使用在少數隨機對照神經系統反應研究中；或者病情危重或特殊情況中，例如吸入FiO2＞50%，平均氣道壓（MAP）＞12～14cmH2O，持續機械通氣＞7d，反復肺水腫，利尿劑治療無效，支氣管高反應等情況；或者在生后1w 使用；在研究藥物近期或遠期副作用時可適當應用；僅可短期用藥。

3.4 支氣管擴張劑該藥物僅能在短期內改善BPD 患兒的肺功能，對于長病程患兒由于支氣管纖維化原因作用不明顯。且BPD患兒受到機械通氣、氣道損傷、身體素質等因素影響可能產生氣管、支氣管軟化，此類患兒在喘鳴出現時應用支氣管擴張劑不僅不會產生效果，使用后還會降低氣道平滑肌張力，隨后造成氣道塌陷，肺功能繼續降低。因此有明顯喘鳴患兒在使用支氣管擴張劑時需要慎重。

3.5 利尿劑BPD 病因還包括毛細血管通透性增加以及肺水腫。對此便需要限制患兒液體攝入并使用利尿劑治療，減少肺間質水分，緩解肺水腫，提高肺內血氧含量，改善呼吸功能[13]。但是長期使用會造成電解質紊亂、骨質疏松、腎鈣化等副作用，此時可以使用雙氫克尿噻聯合安體舒通降低藥物副作用。

3.6 血管擴張劑具有擴張肺血管作用，用以降低肺內高壓，緩解右室負荷，改善氣體交換情況。

3.7 控制感染BPD 患兒通常存在呼吸道細菌繁殖情況，多見假單胞菌感染[14]。因此單獨氣管吸出物鏡下檢出細菌不應該作為抗生素治療的適應癥。若患兒同時伴隨呼吸功能惡化、分泌物與胸片異常改變情況，才能進行抗生素治療。并且BPD 患兒日后發生百日咳將會危及生命，因此需要在生后3 個月予以預防接種。

3.8 其他外源性肺表面活性物質主要作用于肺泡，提高肺功能，穩定終末氣道，預防肺不張，及早撤機。曹冰冰等[15]在布地奈德聯合肺表面活性物質預防早產兒支氣管肺發育不良的應用價值分析中，將糖皮質激素與肺表面活性物質聯合應用，干預后，觀察組PaO2(145.25± 8.52)mmHg，pH 值(7.36± 0.05)，PaCO2(46.28± 4.58)mmHg，FiO2(45.00± 5.00)%，呼吸頻率(RR)(42.15± 5.28)次/min，呼氣末正壓(PEEP)(3.95±0.91)cmH2O 及吸氣峰壓(PIP)(18.55± 0.51)cmH2O。體現了激素與肺表面活性物質的臨床療效。人類重組抗氧化酶-超氧化物歧化酶（rhCuZn）可預防BPD，緩解高濃度氧與機械通氣造成的炎癥反應和肺損傷。預防性應用在有BPD 風險的新生兒中，可提高抗氧化功能，預防氧化應激反應造成的長期肺損傷。

綜上所述，BPD 屬于慢性病，且病情危重，需要予以有效治療，以保證患兒生存率。目前臨床治療手段較多，效果較為明顯，但需要慎重使用，否則會加重患兒疾病或產生并發癥。除住院治療外還需要出院護理，避免對患兒呼吸道的刺激，合理用氧，預防感染。