心力衰竭藥物治療進展

嚴俊

（博白海上王醫院，廣西 玉林，537600）

心力衰竭是人體心臟功能發展的最終階段，在世界各地中具有高度流行的趨勢，是各大醫療行業重點關注的內容之一[1]。據調查顯示[2]，西方發達國家中，約有1-2%的人口病發心力衰竭，其五年存活率一般不超過30%。據臨床醫療費用消耗數據顯示[3]，每年治療心力衰竭患者所使用的費用可占總醫療支出的1-2%，與此同時，該比例正隨著全球老年化趨勢的改變而不斷增長。心力衰竭的絕大多數患者均是由于不可逆轉的泵衰竭致死，另有極少數患者是因猝死以及心律失常等因素死亡，其中最為常見的致死性心律失常變為室性心律失常[4]。臨床在治療心力衰竭患者時，在延緩其心室重構以及改善心功能的同時，還需要防止患者病發室性心律失常。對此，本文就心力衰竭患者在臨床中的藥物研究進展進行以下綜述，內容如下。

1 疾病發生機制

心力衰竭患者并發室性心律失常的機制較為復雜主要與藥物作用、心肌缺血、神經激素作用、電解質紊亂、細胞電生理異常以及機械性因素有關[5]。其中心肌“電重構”和“機械-點反饋效應”是臨床目前研究較為廣泛的領域。研究表明[6]，人類心臟具有“機械-點反饋效應”，一般表現為心力衰竭時，可因心臟前后負荷的增加導致左心室擴張和室壁張力增高，進一步影響心肌細胞所含有的電生理特征。持續性或短暫性心肌擴張可在各種機制作用下觸發室性心律失常。與此同時，近年來有相關學者通過對新房顫動電生理機制展開研究，發現電重構現象，主要指快速心房起搏或短陣心房顫動所引起的心房肌有效不應期縮短，并反向加重或誘發心房顫動[7]。而心房肌與心室肌一致，同樣具有電重構現象，一般可由短暫而快速的心室起搏所引起，若ERP 以及APD 出現延長情況，可進一步引起心電不穩定，極易引起室性心動過速。通過研究證實，發現心室肌電重構效應，對臨床學者開展疾病發生機制的研究提供新的思考。

2 疾病的治療

2.1 針對疾病誘因與病因展開治療絕大多數心衰患者經過臨床診斷后均能夠找到相應的基礎性疾病，故治療基礎疾病是開展后續治療工作的前提條件，也是必不可少的一部分[8]。對于存在冠心病以及高血壓等疾病的患者，應該積極采取相應的血壓控制措施，并通過手術、介入或藥物等方式改善其心臟血供情況。對于慢性心瓣膜病或心臟病患者，應當予以介入療法或手術方式加以治療，同時避免靜脈補液體過量、勞累、情緒波動以及感染等誘發因素。此外，在治療工程中所使用的部分抗心衰藥物也同樣存在加重或誘發室性心律失常的危險，故應該停用或減少此類藥物的使用；部分磷酸二酯酶抑制劑的正性肌力藥可對心肌細胞自律性起到良好的提升效果，進而起到折返效應引起室性心律失常，進一步增加猝死率[9]。

2.2 抗心律失常藥物的應用β-受體阻滯劑在治療室性心律失常的同時，對患者猝死的發生率具有一定的降低作用，是臨床治療心律失常的首用藥物之一。臨床研究表明[10]，β-受體阻滯劑能夠降低心衰患者總死亡率以及室性心律失常發生率，是目前臨床唯一能夠改善患者預后的藥物。胺碘酮作為臨床常見型得多通道阻滯劑，主要以Ⅲ類藥物為主，同時具有Ⅰ-Ⅳ類藥物的電生理效應，可對心室心律失常起到良好的抑制效果。而近年來的研究結果表明[11-12]，胺碘酮應用于心衰患者中，無法降低其死亡率。但適用于應用過其他優化治療以及不適合置入ICD 患。對于應用過電除顫治療的患者。

2.3 導管消融對于發生間隔部室速、室早以及典型流出道的心力衰竭患者實施導管消融治療，具有較高的成功率[13]。臨床中病情反復發作且心功能惡化程度較為嚴重者，且優化藥物治療效果欠佳，此時對患者實施導管射頻消融，可有效改善患者心功能，促進心肌重構。同時對于在使用導管消融治療后，仍存在反復放電的情況下，推薦使用導管I 類，C 級消融治療。

2.4 曲他美嗪（心肌代謝藥）相關研究表明[14]，心臟對于人體而言不僅僅具有泵的功能，同時是一個需要通過代謝去獲得能量的一個特殊器官。心肌缺血在臨床中屬于一種代謝性疾病，其較為理想的治療狀態應當是以代謝治療為主[15]。臨床在應用心肌代謝藥物的同時不能降低或減少心肌耗氧量，不能增加冠周動脈的血流自己心肌收縮，但能夠通過對心肌的改善去提升心臟功能與心肌缺血狀態。曲美他嗪作為臨床常用且典型的心肌代謝藥物的代表，能夠通過促進葡萄糖氧化及減低脂肪酸氧化，為心肌代謝的供需能力提供保護，能夠促使其通過能量代謝的底物水平對心肌代謝進行改善，以此減少心肌再灌注或缺血的損傷程度[16]。

2.5 抗利尿激素受體拮抗劑臨床絕大多數晚期心力衰竭患者多半存在頑固性水鈉潴留和腎功能損害。由于病情晚期患者的潴留一般多屬于高容量性低鈉血癥，即使對其加以強化后應用利尿劑治療，其效果往往并未提升，抗利尿激素的釋放能夠有效促進機體腎小管對水分的重吸收，是導致患者發生高容量性低鈉血癥的重要因素之一，故應用抗利尿激素受體拮抗劑藥物治療對于存在稀釋性低鈉血癥患兒而言，具有顯著的治療效果[17]。臨床中常用的受體拮抗劑主要包括利伐普坦與托伐普坦，兩種藥物均是臨床高選擇性地抗利尿激素V2受體拮抗藥物，在應用后能夠顯著增加患者尿量，提高患者血漿滲透壓與血鈉膿毒。考尼伐坦作為臨床肺肽類抗利尿激素V1a受體拮抗藥，不僅能夠增加患者腎臟排水，同時具有增加心輸出量與擴張血管平滑肌的作用。

2.6 促紅細胞生成素心力衰竭患者普遍合并不同程度的貧血癥狀，而貧血的發生概率及貧血嚴重程度直接關系著心力衰竭患者的不良預后及病情嚴重性[18]。國內外通過對促紅細胞生成熟加以治療，發現心力衰竭患者在服用促紅細胞生成樹治療后，其治療效果要明顯優于安慰劑。美國心臟學會/心臟病血源所報道的心力衰竭指南表明，促紅細胞生成素與鐵劑結合能夠有效減輕輕度心衰患者的好處，但同時亦存在一定血栓發生風險[19]。

2.7 左西孟坦（鈣增敏劑）臨床以往所采用的洋地黃類藥物通過對細胞膜上的Na+-K+-APP 酶進行抑制，能夠交換Ca2+Na+，增強心肌收縮力。但對于正性肌力作用，可增高心肌氧耗量，可能會存在心律失常和心肌負擔增加的現象[20]。左西孟旦作為臨床鈣增敏劑的一種正性肌力藥物，能夠與心肌肌鈣蛋白C 末端區域直接結合，以此確保肌鈣蛋白C 在Ca2+穩定心肌收縮構象，對心肌收縮力起到一定的增強效果。

4 小結

目前臨床對于心力衰竭并發心律失常患者，主要治療策略是治療心衰基礎疾病以及消除引起室性心律失常危險因素，避免疾病復發，杜絕患者病情預后階段出現疾病發作的現象，進一步降低心室率，改善其機體血液動力學情況。臨床在開展治療工作時，應當嚴格遵循疾病適應癥，消除心衰惡化自己心室心律失常的誘因。