豎脊肌平面阻滯在臨床應用中的研究進展

莫子林

（賓陽縣中醫醫院麻醉科，廣西 南寧，530400）

豎脊肌又稱之為“骶棘肌”，解剖學而言，其縱列于軀干的背面、脊柱兩側溝內，是背脊中最大、最長的肌肉[1]。豎脊肌作用是使脊柱后伸與仰頭，一側收縮使脊柱側屈。因豎脊肌覆蓋整個背部，為此，豎脊肌平面阻滯有助于將麻藥在頭尾方向廣泛擴散并覆蓋多個皮節感覺區域[2]。豎脊肌平面阻滯是一項新穎的麻醉管理技術，其從豎脊肌深面與椎體橫突之間注射麻醉藥物，可用于嚴重胸背部神經病理性疼痛，具有良好的臨床應用價值。超聲引導下豎脊肌平面阻滯操作簡便、圖像識別清晰，阻滯穿刺中肌肉層次分界明朗，橫突附近無大血管、神經分布，可有效避免大血管、神經的風險，不良反應風險較小[3-4]。本研究就近年來臨床針對豎脊肌平面阻滯的相關研究進行整合，綜述如下。

1 豎脊肌平面阻滯解剖學基礎

胸段脊神經于出椎間孔處可分為背側支、腹側支，前者通過肋橫突韌帶于后方向上支配豎脊肌，可分出外側支、中間支，而中間支最終可分出后側皮支；而后者行走于外側成為肋間神經，深入肋間內膜，而后行走于肋間肌和肋間內肌之間[5]；其以總腱起自骶骨背面、腰椎棘突、髂嵴后部和胸腰筋膜，向上分為三部分：外側為髂肋肌，止于肋角；中間為最長肌，止于橫突及其附近肋骨；內側為棘肌，止于棘突[6]。

2 超聲引導下豎脊肌平面阻滯操作方式

超聲引導下豎脊肌平面阻滯主要是指借助高頻超聲技術引導下，通過神經阻滯穿刺針于豎脊肌與橫突之間的筋膜內注入麻醉藥物，藥物在筋膜內擴散，阻滯脊神經。具體操作方式如下[7]：協助患者采取適宜的體位，使用高頻超聲線陣探頭置于棘突旁3cm 處，于機體矢狀面平行，神經阻滯穿刺針成像后進針至豎脊肌和橫突之間的筋膜間隙內，注射麻醉藥物。該措施的用藥原則為大容量、低濃度，可單次注射，也可采取鎮痛泵持續給藥。

3 豎脊肌平面阻滯在臨床診療中的應用

3.1 胸部手術胸部手術創傷較大，術后急性疼痛發生率相對較高，若術后不能合理的控制疼痛癥狀，極易發展至慢性疼痛[8]。為此，在胸部手術中，給予術后鎮痛極為重要，有利于患者早期肺功能恢復，有利于術后康復。同時，胸部神經分布較多，疼痛刺激明顯，疼痛控制難度較大，需大量阿片類藥物，對患者的呼吸循環具有一定抑制作用。針對該類患者的術后鎮痛方式多樣化，具有一定優劣勢，胸段硬膜外鎮痛是胸部手術術后鎮痛的“金標準”，但因胸椎解剖學位置，穿刺難度較大，對操作者操作技能要求較高[9-10]。椎旁神經阻滯為保障鎮痛效果，往往于3～4 個節段給藥，操作繁雜，給患者帶來較大的不適感。而豎脊肌平面阻滯能一定程度上減少血腫、神經損傷、氣胸和阻滯失敗的風險，為患者提供簡單、可行的阻滯方式。陳斌等人[11]研究顯示，在胸科手術中采取超聲引導下連續豎脊肌平面阻滯，定位準確，操作簡便，能有效降低術中阿片類鎮痛藥物的應用劑量，減少術后疼痛程度。卿帥等人[12]研究顯示，在開胸手術術后鎮痛中應用超聲引導下豎脊肌平面阻滯技術，可有效減少術后早期靜息狀態下與咳嗽時的疼痛癥狀，降低止痛藥物使用劑量，具有較高的安全性。雖椎管內麻醉技術具有良好的臨床效果，但針對心臟手術、需體外循環及全身抗凝患者，會增加椎管內出血風險，為此豎脊肌平面阻滯是目前臨床認為一個可行的代替方式。

3.2 腹部手術腹部手術術后疼痛主要是由于腹壁切口，有效緩解術后疼痛癥狀，有利于患者早期開展功能恢復，促進胃腸蠕動功能恢復，降低深靜脈血栓形成，有助于術后康復[13-14]。現如今，臨床針對腹部手術鎮痛通常采取腹橫肌平面阻滯，但該措施與豎脊肌平面阻滯相比，其僅能提供軀體整體，而豎脊肌平面阻滯能提供腹側、背側鎮痛，造成內臟及軀體腹部痛覺缺失[15]。曹志萍等人[16]研究顯示，將超聲引導下豎脊肌平面阻滯應用于腹部手術術后鎮痛，可有效降低并發癥的風險，減低阿片類鎮痛藥物的用量，術后促進胃腸道恢復。陳建發等人[17]研究發現，針對腹股溝疝修補術術后鎮痛患者采取改良豎脊肌平面阻滯聯合右美托咪定鎮痛，可起到滿意的鎮痛效果，緩解其焦慮整張，減少術后不良反應的風險。豎脊肌和豎脊肌平面向下延伸到腰椎，若在下胸段胸椎水平開展，可起到良好的腹部手術術后鎮痛效果。

3.3 腰部手術腰部手術的患者，大部分為骨科患者，通常骨科患者術后疼痛程度較大，會引發交感神經活躍，增強疼痛敏感性[18]。針對不同腰椎節段手術，選擇相應節段平面開展豎脊肌平面阻滯。髖關節手術后臨床上常用腰叢阻滯來鎮痛，L2 椎旁阻滯 也常被用來進行髖關節術后鎮痛。豎脊肌向下可以延伸至腰椎，故臨床上有麻醉科醫師嘗試在腰椎部位行豎脊肌平面阻滯進行髖關節術后鎮痛。劉鵬飛等人[19]研究發現，針對老年患者腰椎間孔鏡鎮痛采取右美托咪定聯合羅哌卡因雙側豎脊肌平面阻滯，可提供充分的鎮靜鎮痛效果，降低圍術期應激反應，減少不良事件的發生。

4 豎脊肌平面阻滯并發癥

連續胸段硬膜外阻滯與胸椎旁阻滯是臨床胸科手術圍術期鎮痛的“金標準”。相較于上述兩種鎮痛方式，因注射部位表淺，遠離腹腔內臟器，豎脊肌平面阻滯的安全性相對更高。但因超聲影像結構不佳、解剖變異等因素，易出現氣胸、誤入血管等風險[20]。

豎脊肌平面阻滯是一項相對新穎的鎮痛方式，局麻藥可沿著豎脊肌深面向頭側和尾側廣泛擴散并覆蓋多個皮節感覺區域。該鎮痛方式可有效緩解軀體疼痛和內臟疼痛，且其具有超聲下橫突及肌肉間隙圖像易識別、阻滯平面廣、鎮痛效果確切和并發癥少等優勢。同時該方式無硬膜外血腫、脊髓損傷等風險，對凝血功能要求較小，對循環和呼吸功能影響較少。隨著臨床醫療技術的迅猛發展，豎脊肌平面阻滯在臨床上的廣泛應用，但在實際操作時需注意避免穿刺部位感染和血腫等不良反應。總而言之，豎脊肌平面阻滯是一項安全、可行的鎮痛技術，其在心胸外科手術、腹部手術和胸腰椎脊柱手術等方面應用具有一定優勢。