痛風的藥物治療新進展

石艷茜

（融水苗族自治縣人民醫院，廣西 柳州，545300）

痛風是以連續性高酸血癥造成尿酸鈉晶體沉積在關節及其周圍為特點的一種嘌呤代謝性疾病[1]。臨床通常認為高尿酸血癥是痛風發作的前期狀態，高嘌呤飲食、攝入過量酒精及果糖等，腎小管內尿酸的重吸收與排泄障礙等均會使血清中尿酸濃度上升。在37℃、酸堿值7.4 的生理環境下，當血清中尿酸水腫在6.8mg· dl-1 時，尿酸鈉晶體會在關節及其周圍組織內沉積而誘發痛風性關節炎[2]。痛風在發作早期主要以單關節復發急性炎癥為特點，進行性惡化成多關節痛風的反復發作，長期痛風會引發腎結石、腎功能衰竭、關節畸形及腎炎等多種疾病。近些年，痛風與高尿酸血癥發病率逐年上漲，當前臨床上的藥物治療主要從控制痛風的急性發作及糾正高尿酸血癥等方面對痛風展開治療[3]。為此本文針對痛風的藥物治療新進展展開分析，主要綜述內容如下。

1.痛風致病機制與分期

臨床研究顯示[4]，嘌呤代謝障礙是導致痛風的一個極為重要的原因，造成機體嘌呤含量增加的原因主要有兩種：一是內核酸氧化分解，二是外源性嘌呤過剩，如過多攝入魚肉、海鮮、豆類飲食及酒精等，當攝入這些食物后，會直接增加體內尿酸的合成，繼而導致尿酸升高。其次肝臟在分解期間會生成大量尿酸，體內尿酸不斷增加而排出減少，則可能會出現高尿酸血癥，若長期累積未及時排出，則其會以鈉鹽結晶形式沉積在機體關節及軟骨等處，且機體的弱堿性環境更易沉積晶體，使機體發生炎性反應，這便是痛風。痛風在臨床上包含無癥狀期、急性關節炎期、間歇期及慢性關節炎期[5]。

2.痛風不同分期的藥物治療

2.1 早期無癥狀高尿酸血癥的干預無癥狀高尿酸血癥指的是患者體內血尿酸水平已超出正常范圍，但未發生尿酸鹽沉積及關節炎等現象，此類患者是否需實施降尿酸方面的治療臨床尚未統一意見。有研究表明[6]，無癥狀高尿酸血癥患者應重視改變自身生活習慣，保證不應用可能會升高血尿酸類藥物。針對具有心血管疾病患者而言，若血尿值在476umol/L 以上，則需給予藥物治療，并全面控制心血管疾病的高危因素；針對其他無癥狀高尿酸血癥患者，若血尿酸值在535.5umol/L 以上，則同樣需及時予以降尿酸治療。

2.2 急性痛風性關節炎的藥物治療秋水仙堿：秋水仙堿屬于生物堿的一種，由于其主要存在于秋水仙的種子與球莖中而稱為秋水仙堿。其在急性痛風的治療方面有良好的臨床效果，在發作的1 至2d 內，其能有效抑制中性粒細胞[7]。秋水仙堿能阻止有絲分裂紡錘體的形成與趨化因子的釋放，抑制微管形成，同時對粒細胞的活動有著良好的良性影響，具有特異性消炎效果。但秋水仙堿有較大副作用，會導致嘔吐、腹瀉等現象，嚴重者甚至出現痙攣性腹痛，而靜脈注射外滲還可能發生局部組織壞死及肝壞死等現象，若應用過量，會導致中毒，嚴重者致死，為此應綜合考慮病情合理用藥[8]。非甾體類抗炎藥：由于非甾體抗炎藥能有效改善急性痛風性關節炎的紅、腫、熱、痛等臨床癥狀，且副作用較小，因此通常作為急性痛風性關節炎的首選藥物，其能有效抑制環氧化酶，繼而有效減少前列腺素，最終起到抗炎等作用[9]。當前臨床采用較多的為萘普生及吲哚美辛等，但傳統非甾體類抗炎藥由于其環氧化酶受到抑制，在應用時可能會有胃腸道損傷及出血等副作用。而從新型的非甾體類抗炎藥的主要機制上而言，其能選擇性抑制環氧化酶-2，可有效減少副作用，且其臨床效果明顯優于非選擇性非甾體類抗炎藥[10]。糖皮質激素：糖皮質激素能有效抑制急性痛風性關節炎，尤其是對非甾體類抗炎藥治療無效或無法耐受等患者有良好的控制效果。但從藥物應用情況上而言，其極有可能造成皮膚炎癥及胃腸道潰瘍等不良反應，且在停止用藥后，病情可能會出現反彈，這種藥物有較大依賴性，長期應用療效較差。其他抗痛風藥物：從臨床用藥層面上而言，別嘌醇當前在臨床應用較為普遍，其有較強的降尿酸效果，但對于部分患者而言，可能會出現較為嚴重的過敏反應。而非布他司是一種非嘌呤類黃嘌呤氧化酶抑制劑，其半數抑制劑量為1.8mmol/L，活性顯著高于其他嘌呤，且應用后不會產生嘌呤類氧化酶抑制劑的相關不良反應，有較高安全性，該藥在國外廣泛應用，且獲得較為滿意的成效[11]。托匹司他是由日本研發，其是一種新型的選擇性氧化酶抑制劑，其半數有效量為0.15mg/kg，具有良好的臨床應用效果。培格洛替酶是首個不經胃腸道吸收的一種痛風治療藥物，在降尿酸方面有極為明顯的效果，其能促進痛風石的重吸收，能起到有效改善急性痛風關節炎的臨床治療效果[12]。拉布立酶具有起效快的特征，但藥物效果持續時間極短，在降尿酸方面的效果優于別嘌呤，但應用該藥物時，可能會發生過敏反應及輸液反應等不良反應。

在痛風治療中，另一個重要降尿酸療法為促進尿酸排泄，促進尿酸排泄的藥物僅有丙磺舒、苯溴馬隆等少數幾種藥物，且從大量臨床研究上看，苯溴馬隆可能會導致較強的副作用，嚴重時甚至導致爆發性肝炎，當前該藥物已在國外禁止應用，此外丙磺舒與苯磺唑酮等藥物也會引發嚴重的不良反應，導致造血功能出現障礙，因此應謹慎應用。來辛奴拉是一種非核苷的逆轉錄酶抑制劑，能對尿酸的轉運功能起到一定抑制效果，促進尿酸更易排泄出腎臟外。新一代尿酸鹽轉運蛋白1 選擇性抑制劑是從來辛奴拉基礎上通過優化結構研發而來，其與來辛奴拉相比，具有更大的治療潛能，選擇性抑制劑體外對尿酸鹽轉運蛋白1 轉運尿酸的抑制效果更為顯著，其效果遠高于磺吡酮與丙磺舒，具有良好的降尿酸效果。

2.3 發作間歇期與慢性期的治療在這一時期主要是控制尿酸水平，即達到長效控制尿酸水平的效果，痛風患者理想的血尿酸水平應低于360umol/L，若需迅速溶解痛風石，則尿酸應低于240umol/L。為防止血尿酸驟然降低誘發急性痛風性關節炎，可指導患者口服0.5mg 秋水仙堿，每日服用2 次，若無明顯副作用則可連續治療30d，若想獲得最佳治療效果，則應連續用藥6 個月[13-15]。若患者對秋水仙堿無法耐受，則視具體病情應用一般的非甾體類抗炎藥，但用藥時間不得超過6 周；其次可適當采用小劑量糖皮質激素或生物制劑，使患者病情得到合理有效的控制。

3 預防期用藥

痛風發作或慢性痛風急性發作均具有前期表現，特征是發作驟然，疼痛劇烈，常在夜間痛醒，起初發作時多侵犯單一處關節，以第一跖趾關節及拇趾關節較為常見，其他極易受累部位分別為足根、踝、腕、足背、膝、指及肘關節等，受累關節多有紅、腫、熱、痛等表現，患者活動受到限制，會出現發熱如指關節酸脹沉重及全身自感疲乏無力等發作前兆等表現。可指導患者口服5～10mg 地塞米松，每日服用2 次，持續服用1～3d，使臨床病癥得到緩解，避免痛風急性發作。以上內容只作為參考，而臨床在實際應用過程中應綜合考慮患者病情酌情選擇適當的治療藥物較為恰當。

4.小結

雖當前臨床上已存在部分防治痛風的藥物及其治療方案，采用這些痛風藥物及其治療方案在防治痛風方面取得了滿意的成效，使痛風的臨床病癥得到改善與控制，但更大的難題在于將痛風病癥作為急性疾病來展開治療。因藥物治療不合理或不及時，現有藥物的適應癥受限、不良反應及痛風治療藥物種類較少等原因，造成藥物的選擇性受到限制，使痛風無法得到良好的預防與治療，繼而使急性痛風出現慢性化與相關并發癥。隨著臨床對痛風發病機制的了解及新型藥物不斷研發，發現了尿酸轉運體新靶點，通過該靶點展開抗痛風藥物的研究與研發不良反應小且耐受性高的藥物，是今后抗痛風藥物研究的新方向。