膝關節鏡手術麻醉研究進展

關芳

（玉林市中西醫結合骨科醫院，廣西 玉林，537000）

隨著我國人口老齡化進程不斷加劇，老年人群膝關節疾病患病人數也逐年攀升，青年群體運動性膝關節損傷需要手術的也出現增長，同時臨床膝關節鏡技術日益發展成熟，目前臨床膝關節疾病診療方面廣泛應用關節鏡，臨床也同步發展關節鏡相關研究，其中麻醉技術與膝關節鏡手術均受到廣泛關注[1-2]。手術對麻醉的要求包括安全、良好配合手術進展，目前臨床常用的麻醉方法較多，如脊椎麻醉、全身麻醉、局麻、硬膜外麻醉等，多種麻醉方法各有優勢[3-4]。文章就膝關節鏡手術麻醉研究進展做一報道如下:

1.全身麻醉

國外開展膝關節鏡手術多首選全身麻醉方法，指經患者呼吸道吸入麻醉藥物、或肌肉、靜脈注射麻醉藥物進入體內，抑制中樞神經系統功能，麻醉起效后臨床表現包括神志消失、喪失全身痛覺、松弛骨骼肌、抑制反射、遺忘等[5]。全身麻醉又分為2 種，包括非氣管插管式、氣管插管式全身麻醉，其中非氣管插管式以插喉罩全麻為主[6]。目測臨床廣泛應用喉罩麻醉，逐漸取代氣管插管式全身麻醉，因喉罩麻醉具有避免喉鏡損傷咽喉部軟組織，降低氣道阻力、支氣管、食道風險。臨床開展膝關節鏡全身麻醉過程中多主張選擇七氟烷、丙泊酚、地氟烷等短效藥物，但全身麻醉方法依然會對機體循環穩定產生影響，尤其是老年人群，該類人群術后需要進入麻醉復蘇監護室停留觀察，患者普遍存在惡心、嘔吐風險，麻醉后復蘇過程相對繁瑣，不太適用于膝關節鏡這種過程短小的手術[7-8]。

2.神經阻滯麻醉

神經阻滯麻醉是指在外周神經干附近注射局麻藥物，阻滯傳遞神經沖動，麻醉該神經支配區域，臨床常用藥物包括布比卡因、利多卡因、羅哌卡因等。膝關節前面支配神經包括隱神經、股神經肌支、閉孔神經前支；后面支配神經包括閉孔神經后支、坐骨神經、腓總神經等[9]。有研究認為坐骨神經聯合股神經阻滯可維持穩定的血液動力學，發揮較好的術后鎮痛效果[10]。有報道稱行膝關節鏡檢查的患者應用神經阻滯麻醉后存在不良反應風險[11]，但風險低于腰硬聯合麻醉方法，神經阻滯麻醉方法不會對骶神經產生阻滯效果，不會影響術后排尿，同時膝關節鏡手術歷時短，無需輸入大量液體，可避免患者插尿管引起的身心不適感。單純股神經阻滯無法對閉孔神經產生阻滯效果，而補充阻滯閉孔神經可加強全膝關節置換術后的機體鎮痛效果[12-13]。膝關節鏡手術口在前面，在松解膝關節時也需要注意阻滯膝關節后面的神經方可發揮無痛效果，因此平時共同阻滯股神經聯合坐骨神經或單純阻滯股神經均存在阻滯不全現象，而膝蓋、腿、足均需要在股骨傷止血帶的手術，必須對股外側皮神經進行阻滯方可減輕使用止血帶導致的疼痛刺激，因此通常神經阻滯麻醉需要聯合輔助藥物共同完成手術[14-15]。近年來臨床大幅優化股神經阻滯技術，相較于使用神經刺激儀器，利用超聲檢查可更加清晰的顯示周圍結構、神經，解剖結構、針的位置、麻醉藥物擴散情況[16]。臨床常用輔助藥物包括丙泊酚、咪唑安定、芬太尼等，其中丙泊酚作用短效，應用優勢包括起效維持時間短、在體內消除速度快、術后可完全且迅速的蘇醒，尤其適用于時間短小的手術類型；同時丙泊酚也兼具鎮痛效果[17]。咪唑安定藥物以鎮靜催眠抗焦慮為主，不具有鎮痛效果；芬太尼可發揮較強的鎮痛作用，但鎮靜效果弱，單獨應用不能導致患者入睡，且存在呼吸抑制風險。

3.局部麻醉

膝關節鏡手術操作中將麻醉藥物注入關節腔或局部中，常用藥包括羅哌卡因、利多卡因等，藥物注入后可短暫時間內阻斷該區域神經傳導，滿足手術需求，應用優勢包括操作方便、阻滯效果樂觀、縮短總恢復時間、降低治療成本、患者意識清醒、麻醉并發癥風險低；但局麻方式存在明顯缺陷即為鎮痛效果不足，因此在膝關節鏡手術中適用范圍不廣[18]。

4.椎管內麻醉

該麻醉方法指將阿片類、局麻藥物經椎管注入某一腔隙，對脊神經產生可逆性的阻斷效果，降低神經興奮性，常用方法包括腰麻、硬膜外麻醉等，且臨床多聯合應用腰麻與硬膜外麻醉，可發揮迅速起效、明確鎮痛、松弛肌肉、滿足長時間手術需求，同時可經硬膜外置管滿足術后鎮痛需求[19]。聯合麻醉方法是臨床手術麻醉的大方向，目前逐漸取代單純麻醉，在膝關節鏡手術中也獲得廣泛應用。但無論聯合何種麻醉方法均存在禁忌證，如患者需置換全膝，但患者如同時合并病態肥胖、脊柱出現退行性變化等解剖畸形、或機體存在不穩定的血流動力學時如果應用聯合麻醉則可能導致生理變化，降低心功能；或是服用抗凝藥物、抗血小板藥物治療缺血性心臟病患者，也不建議應用腰硬聯合麻醉方法[20]。同時聯合麻醉還坑導致低血壓出現，原因與血管阻力下降、靜脈回心血量低、抑制交感神經等因素有關，且腰麻還會增加不良反應風險，臨床不推薦其作為關節鏡的首選麻醉方法。

5.小結

膝關節鏡手術成功的關鍵在于良好的肌肉松弛與完善的鎮痛效果；臨床應用低位連續性硬膜外麻醉在尾端注入藥物并置管，如應用止血帶則麻醉阻滯范圍需達到T10-S5，如出現組織骶神經不全表現，則會出現大腿后依然合并痛覺，術中可繼續追加用藥，可控性強，發揮滿意的肌肉松弛血管，幾乎不影響呼吸系統。但因節段性阻滯交感神經傳出纖維，興奮副交感神經，可引起擴張血管、降低心率、血壓的情況，因此老年人群建議應用局麻藥物時酌情減量。對曾經應用硬膜外麻醉的患者，如手術明確要求松弛肌肉，且患者無高血壓、心功能不全、營養不良、貧血等禁忌證則推薦應用蛛網膜下腔阻滯麻醉方法，可發揮確切完善的肌肉松弛與止痛效果，避免快速起效、止血帶 不適；但麻醉作用時間受到藥物影響。下肢神經阻滯是在坐骨神經與周圍注入局麻藥，阻滯運動神經纖維與感覺、交感、副交感神經纖維，僅發揮一側的阻滯作用，相較于椎管內阻滯方法，對全身的影響更小，麻醉期間機體血流動力學依然穩定，麻醉并發癥與禁忌證均較少，幾乎不會影響患者活動能力，適用于非住院、血容量低、高齡體弱、無法進行椎管內麻醉的患者人群。下肢神經阻滯的同時行穿刺置管術進行術后鎮痛，為術后需要及時進行功能鍛煉的病人提供滿意的鎮痛。臨床膝關節鏡手術可選擇的麻醉方法較多，各有優劣，需要根據患者實際病情綜合選擇最佳麻醉方法。