同步監(jiān)測(cè)青光眼患者24 h眼壓與血壓的意義

李晴，舒靜 綜述 曾流芝 審校

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)眼科學(xué)院，成都 610072；2.成都市第一人民醫(yī)院眼科，成都 610041)

青光眼是我國第二大致盲性眼病，也是全球第一大不可逆性致盲眼病，2016年版美國眼科臨床指南(Preferred Practice Pattern，PPP)將原發(fā)性開角型青光眼(primary open-angle glaucoma，POAG)定義為：一種好發(fā)于成年人的慢性進(jìn)行性視神經(jīng)病變，其特征是視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞及其軸突的丟失[1]。而“特征性視神經(jīng)損害”這一定義也同樣適用于其余各種原發(fā)性、繼發(fā)性或者發(fā)育性青光眼。青光眼在臨床的定義也不再局限于早期“病理性高眼壓”“眼壓升高相關(guān)的一種疾病”[2]，而被定義為是一類具有特征性視神經(jīng)損傷，以視野缺損為特征的進(jìn)展性視神經(jīng)病變[3]。青光眼的發(fā)病是由多種原因?qū)е碌囊暰W(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞凋亡[4]。眼壓因素及血管、血流動(dòng)力學(xué)因素都是其中之一。眼壓是眼內(nèi)容物對(duì)眼球壁產(chǎn)生的壓力，研究[5-6]證明：高眼壓會(huì)對(duì)視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞造成損傷，引起視神經(jīng)損害。血流異常、血管調(diào)節(jié)異常、低灌注壓也會(huì)導(dǎo)致視神經(jīng)細(xì)胞死亡，甚至引起新生血管性青光眼[7-8]。在青光眼發(fā)生發(fā)展過程中，兩種因素起著重要的影響作用。眼壓和血壓是其中重要的評(píng)估因素，臨床上對(duì)青光眼患者進(jìn)行24 h眼壓監(jiān)測(cè)的很多，但進(jìn)行血壓監(jiān)測(cè)及眼壓、血壓兩者同步監(jiān)測(cè)的相對(duì)較少，本文就此進(jìn)行文獻(xiàn)索引，分析在青光眼患者中兩者同時(shí)進(jìn)行的意義。

H2O2可作氧化劑,但受熱易分解;當(dāng)H2O2遇到較強(qiáng)的氧化劑(如酸性KMnO4溶液)時(shí),H2O2也可作還原劑。NH3·H2O不穩(wěn)定,受熱易分解。NH3易液化,液氨常用作制冷劑,這在2017年高考全國Ⅰ卷第12題考查了。HF可刻蝕玻璃,這在2018年高考全國Ⅰ卷第12題考查了。復(fù)習(xí)H2O2、NH3·H2O、液氨、HF、ClO2、SO2 等典型無機(jī)物的性質(zhì)時(shí),注意跟其用途對(duì)應(yīng)起來,在分析和解答問題時(shí)就不會(huì)有阻礙。

1 眼壓與青光眼

眼壓是診斷和治療青光眼的一個(gè)重要指標(biāo)，實(shí)驗(yàn)證明青光眼損傷的原發(fā)部位是篩板，高眼壓會(huì)導(dǎo)致篩板和篩孔變形，擠壓經(jīng)過篩孔的視神經(jīng)纖維，阻滯視神經(jīng)細(xì)胞軸漿運(yùn)輸，引起視神經(jīng)損害[9]，而視神經(jīng)細(xì)胞軸漿流運(yùn)輸受阻會(huì)導(dǎo)致一些神經(jīng)營養(yǎng)因子的運(yùn)輸障礙，致使視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞營養(yǎng)供給不足，細(xì)胞凋亡，誘發(fā)青光眼[10]。眼壓測(cè)量廣泛應(yīng)用于青光眼流行病學(xué)調(diào)查，研究青光眼發(fā)病率及發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性[11-12]，眼壓越高，患青光眼的風(fēng)險(xiǎn)越高。此外，眼壓并不是一個(gè)固定的值，它隨著體位、時(shí)間、角膜厚度、睡眠等因素的改變而變化，除高眼壓會(huì)引起視神經(jīng)損害外，青光眼視野損害進(jìn)展與眼壓較大幅度的波動(dòng)也有關(guān)，日間眼壓大波動(dòng)是開角型青光眼的重要危險(xiǎn)因素，眼壓測(cè)量廣泛應(yīng)用于診斷和評(píng)估青光眼進(jìn)展[13-15]。目前，臨床上對(duì)于青光眼的治療還是以降低眼壓為主要方法，降低眼壓仍然是預(yù)防青光眼發(fā)展或降低其發(fā)展速度的唯一循證治療方法[16]。眼壓是青光眼唯一可改變的危險(xiǎn)因素[17]。眼壓也成為評(píng)估青光眼臨床治療效果的指標(biāo)之一。

2 血壓與青光眼

隨著對(duì)青光眼的研究逐漸深入，臨床工作者發(fā)現(xiàn)，在一些青光眼患者中，盡管眼壓控制良好，但病情依舊惡化，視野損傷不斷進(jìn)展，這意味著青光眼的進(jìn)展不僅與眼壓作用有關(guān)，還存在其他因素作用。經(jīng)過大量研究，研究人員[18-19]發(fā)現(xiàn)青光眼進(jìn)展與血壓之間有一定關(guān)聯(lián)。研究[20]證明：血壓可以影響眼壓，血壓通過影響房水分泌和超濾過實(shí)現(xiàn)對(duì)房水生成調(diào)節(jié)，也可以通過影響睫狀前靜脈的壓力實(shí)現(xiàn)對(duì)房水回流的調(diào)節(jié)，從而影響眼壓的高低。夜間睡眠體位改變時(shí)，眼球血液流動(dòng)受影響而導(dǎo)致眼壓升高[21]。Karadag等[22]通過對(duì)POAG組患者進(jìn)行24 h眼壓和血壓的監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)：實(shí)驗(yàn)組夜間的平均舒張壓和收縮壓都低于白天值，但夜間平均眼壓則相反，眼壓與收縮壓、舒張壓之間呈負(fù)相關(guān)。血壓是血液在血管內(nèi)流動(dòng)時(shí)作用于血管壁的壓力，是推動(dòng)血液流動(dòng)的動(dòng)力。組織中血流灌溉依賴于血管內(nèi)血流對(duì)該組織的灌注壓、血管阻力以及血液的黏性。眼灌注壓是眼內(nèi)組織中動(dòng)脈血向毛細(xì)血管床傳遞營養(yǎng)的動(dòng)力，保障眼內(nèi)組織血液正常供應(yīng)。眼灌注壓的下降會(huì)導(dǎo)致眼內(nèi)組織缺血，引起視功能功能性或器質(zhì)性的損害[19]。血壓可以影響灌注壓而影響視神經(jīng)細(xì)胞的血流供應(yīng)。灌注壓是動(dòng)脈壓和眼壓的差，血壓、灌注壓、眼壓之間關(guān)系密切。何俊文[23]研究24 h POAG組與對(duì)照組的眼壓和血壓的晝夜規(guī)律，結(jié)果可見兩組眼壓峰值與灌注壓谷值出現(xiàn)時(shí)間相近。

2.1 低血壓/ 低灌注壓和青光眼的關(guān)系

一般情況下，眼內(nèi)的靜脈壓要稍高于眼內(nèi)壓，才能保證眼內(nèi)組織血流供應(yīng)正常。低血壓或者低灌注壓會(huì)影響視網(wǎng)膜血供，視網(wǎng)膜缺血缺氧時(shí)會(huì)產(chǎn)生一系列生化反應(yīng)，對(duì)視神經(jīng)細(xì)胞產(chǎn)生毒性作用，導(dǎo)致視神經(jīng)細(xì)胞凋亡，從而引起青光眼性視神經(jīng)損害[10]。王硯耕教授[24]從生物學(xué)角度進(jìn)行研究分析，提出舒張壓長(zhǎng)期過低會(huì)導(dǎo)致低眼壓性青光眼。也有研究[25]提出低收縮壓是正常眼壓性青光眼(normal tension glaucoma，NTG)發(fā)病機(jī)制之一，NTG組的24 h平均收縮壓以及夜間收縮壓比正常對(duì)照組低。一項(xiàng)包括了4項(xiàng)研究、247位患者(133位NTG患者)的Meta分析[26]的結(jié)果提示：正常眼壓性青光眼患者夜間收縮壓和舒張壓對(duì)比正常人明顯下降。低眼灌注亦然，低收縮灌注壓、低舒張灌注壓和低平均灌注壓是青光眼的危險(xiǎn)因素[27]。除提高青光眼的發(fā)病機(jī)率外，低血壓還會(huì)加快青光眼視野損傷進(jìn)展。Graham等[28]提出眼壓維持正常的青光眼患者在低血壓情況下，視野也會(huì)進(jìn)一步丟失。晏興云等[29]在對(duì)眼壓控制穩(wěn)定的青光眼患者1年后的視野結(jié)果分析后提出：舒張期血壓偏低時(shí)，視野受損進(jìn)展較快，低舒張壓是加重青光眼晚期進(jìn)展的危險(xiǎn)因素之一。此外，低血壓會(huì)導(dǎo)致正常眼壓性青光眼視野損害進(jìn)展，如果血壓下降超過10%，正常眼壓性青光眼發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)更高[30]。

2.2 高血壓與青光眼的關(guān)系

不同處理早稻和晚稻各生育期糙米、莖葉及根Cd含量情況見表2。總體而言，早稻和晚稻成熟期糙米的Cd含量均超標(biāo)，高于國家糧食安全標(biāo)準(zhǔn)值（GB 2762—2017）中糙米 Cd 限量值（0.2 mg·kg-1），各消減處理糙米中的 Cd含量均低于還田處理（CK），稻草離田處理（T1）早稻和晚稻糙米 Cd含量相比于還田處理（CK）分別下降了 41.0%與19.2%，相比于CK處理，清潔水灌溉+稻草離田處理（T2）與沉降截源+稻草離田處理（T3）早稻糙米Cd含量分別下降45.0%與36.0%，晚稻分別下降50.6%和20.2%。

血壓、灌注壓、眼壓的計(jì)算公式如下：眼灌注壓=血壓?眼壓；收縮期眼灌注壓=收縮壓?眼壓；舒張期眼灌注壓=舒張壓?眼壓；平均動(dòng)脈壓=舒張壓+1/3(收縮壓?舒張壓)；平均眼灌注壓=2/3平均動(dòng)脈壓?眼壓。

3 青光眼24 h 眼壓和血壓同步監(jiān)測(cè)

在青光眼患者中，眼壓和血壓都存在波動(dòng)，眼壓和血壓的波動(dòng)會(huì)影響青光眼的發(fā)展進(jìn)程，而這些波動(dòng)情況可以通過24 h眼壓和血壓同步監(jiān)測(cè)來表現(xiàn)。甘春蘭[41]通過對(duì)POAG組和對(duì)照組進(jìn)行24 h眼壓和血壓同步監(jiān)測(cè)來對(duì)比兩組夜間眼壓、灌注壓和血壓的波動(dòng)變化情況，發(fā)現(xiàn)夜間POAG組眼壓高于對(duì)照組，而灌注壓下降更明顯。白天兩組平均動(dòng)脈壓值無明顯差異，但POAG組夜間平均動(dòng)脈壓值下降明顯，收縮壓晝夜差POAG組明顯比對(duì)照組大，且POAG組夜間收縮壓最低值明顯比對(duì)照組小。曾流芝等[42]研究發(fā)現(xiàn)：眼壓、血壓參數(shù)與視野檢測(cè)參數(shù)相關(guān)。當(dāng)平均眼壓上升時(shí)，視野指標(biāo)MD和盤周視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層(retinal nerve fibre layer，RNFL)厚度、上方RNFL厚度均值下降；眼壓差和動(dòng)脈壓波動(dòng)越高、平均舒張壓和舒張壓最低值越小則下方RNFL厚度均值越小；夜間平均舒張壓上升，則圖形視覺誘發(fā)電位(pattern visual evoked potential，PVEP)AP100升高；夜間平均動(dòng)脈壓上升，則圖形視網(wǎng)膜電圖(pattern electroretinogram，PERG)AP50升高。說明夜間眼灌注壓、夜間舒張壓和夜間動(dòng)脈壓與POAG視神經(jīng)損害有相關(guān)性影響，并可以從視功能檢查指標(biāo)中反映出來。24 h眼壓和血壓的同步監(jiān)測(cè)不僅可以應(yīng)用于觀察兩者對(duì)青光眼發(fā)展的共同作用，還可以用于研究中變量控制，Detry等[43]在排除眼壓影響后發(fā)現(xiàn)：視野進(jìn)展組患者的夜間收縮壓低值和收縮壓下降值分布更廣，夜間血壓下降和低血壓的廣泛分布是影響青光眼進(jìn)展的重要因素。在晚期青光眼中，在平均眼壓相同且處于統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的正常值情況下，舒張壓偏低的患者視野損害進(jìn)展更快[29]，更有利于研究血壓對(duì)青光眼發(fā)展的影響。

3.1 血壓、灌注壓、眼壓的計(jì)算關(guān)系

血壓和青光眼關(guān)系具有復(fù)雜性，青光眼患病率與舒張壓之間的關(guān)系呈“U”形(兩端高，中間凹陷)，意味著無論是高收縮壓還是低舒張壓都會(huì)影響開角型青光眼的患病率，這種情況有2個(gè)原因可以解釋：1)低血壓患者在視神經(jīng)乳頭處會(huì)處于低灌注壓狀態(tài)；2)長(zhǎng)期處于慢性高血壓狀態(tài)的患者會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化，然后導(dǎo)致血管阻力和血管自動(dòng)調(diào)節(jié)的損害，以及在視神經(jīng)乳頭處毛細(xì)血管床的營養(yǎng)交換受損[37]。據(jù)研究[38]報(bào)道：4000多名美國成年人(≥40歲)中，在未服用降壓藥的情況下，高水平收縮壓的(＞161 mmHg)和低水平收縮壓(＜110 mmHg)均與青光眼呈正相關(guān)，高水平舒張壓的(＞91 mmHg)和低水平舒張壓(＜60 mmHg)也與青光眼呈正相關(guān)。

1) 人工查驗(yàn)耗時(shí)長(zhǎng)。現(xiàn)階段對(duì)綠通車的檢查為每車必檢，檢查流程基本上一致，大量的重復(fù)性工作會(huì)導(dǎo)致檢查人員檢查不仔細(xì)等情況出現(xiàn)。

低血壓有可能影響青光眼的發(fā)生，那高血壓是否也會(huì)對(duì)青光眼有影響？研究[31]表明：高血壓(包括收縮壓和舒張壓)是發(fā)生高眼壓癥的危險(xiǎn)因素之一。高血壓患者POAG的患病危險(xiǎn)性是正常人的2.05～3.58倍[32]。青光眼是一種血管病，低血壓引起視神經(jīng)灌注缺血而引起視神經(jīng)損害，但高血壓同樣是一個(gè)血管病，其小血管處于一種病理狀態(tài)，長(zhǎng)期高血壓而致的小動(dòng)脈血管硬化、縮窄，更容易加劇視乳頭及其余眼組織的缺血[33]。一項(xiàng)包含了60項(xiàng)研究的Meta分析[34]提到：幾乎所有的研究都報(bào)告了血壓和眼壓之間的正相關(guān)關(guān)系。Memarzadeh等[35]研究提示青光眼發(fā)生與高的平均血壓、收縮壓有關(guān)。一方面，在高收縮壓狀態(tài)下，毛細(xì)血管直徑減小，最終形成粥樣硬化使血流阻力增加；另一方面，高收縮壓下引起視乳頭毛細(xì)血管床的血流自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制，這些都會(huì)減少灌注壓，損害視乳頭。一項(xiàng)眼壓與全身血壓的縱向前瞻性研究[36]提出：收縮期血壓每升高10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，眼壓增加0.21 mmHg，舒張期血壓每升高10 mmHg，眼內(nèi)壓升高0.43 mmHg，說明全身血壓和眼壓具有顯著的相關(guān)性。

3.2 24 h 眼壓監(jiān)測(cè)和血壓監(jiān)測(cè)的應(yīng)用

在青光眼的發(fā)病中，眼壓和血壓都起重要作用，單純的眼壓測(cè)量或者血壓測(cè)量無法完整體現(xiàn)眼內(nèi)組織血流灌注情況，低血壓或視神經(jīng)血流減少和眼壓聯(lián)合升高導(dǎo)致視神經(jīng)頭部眼灌注壓降低，血管調(diào)節(jié)失調(diào)，進(jìn)而導(dǎo)致眼部灌注不穩(wěn)定，造成缺血和再灌注損傷，導(dǎo)致視神經(jīng)細(xì)胞的缺血損害[18-19]。眼壓和血壓之間關(guān)系密切，眼壓和血壓的波動(dòng)性使眼內(nèi)視網(wǎng)膜循環(huán)處于動(dòng)態(tài)變化中，單次眼壓及血壓測(cè)量結(jié)果對(duì)于整體眼灌注壓情況來說過于片面，24 h眼壓和血壓同步監(jiān)測(cè)可以觀察青光眼不同時(shí)段的眼壓、血壓、灌注壓情況，反映眼內(nèi)視網(wǎng)膜供血情況，更有助于研究青光眼的發(fā)病機(jī)制。胡佳麗等[39]研究對(duì)比POAG患者和正常對(duì)照組的灌注壓，發(fā)現(xiàn)兩組平均眼灌注壓、日間/夜間灌注壓都無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但POAG的收縮期眼灌注壓、舒張期眼灌注壓、平均眼灌注壓的晝夜波動(dòng)都比正常對(duì)照組明顯，且這與視野檢查平均缺損(mean defect，MD)存在負(fù)相關(guān)。Plange等[40]研究也證明NTG患者夜間收縮壓、舒張壓和平均動(dòng)脈血壓測(cè)量的變異性指數(shù)顯著增加。因此，對(duì)于研究青光眼的發(fā)生發(fā)展，24 h眼壓和血壓監(jiān)測(cè)同步監(jiān)測(cè)比單純眼壓和血壓監(jiān)測(cè)更為有效。

4 結(jié)語

青光眼是世界主要致盲疾病之一，研究[2,4,10,20-21,44-46]證明青光眼不僅是單純的眼部獨(dú)立疾病，還是復(fù)雜的眼部及多身心因素影響的一種疾病。青光眼的發(fā)病機(jī)制現(xiàn)在還沒有明確的解釋，種族、年齡、基因、角膜厚度、跨篩板壓、氧化應(yīng)激反應(yīng)、近視、血管功能障礙、高血壓、糖尿病、免疫反應(yīng)等都有可能導(dǎo)致青光眼的發(fā)生和發(fā)展。臨床上，眼壓和血壓聯(lián)合作用，共同影響青光眼的發(fā)生發(fā)展。眼壓和血壓一樣，隨著時(shí)間、體位等原因波動(dòng)，高眼壓和眼壓波動(dòng)是青光眼的重要影響因素，血壓波動(dòng)也一樣。視盤屬于終末器官之一，血壓波動(dòng)是多個(gè)終末器官損傷的危險(xiǎn)因素[44]，青光眼的眼底損害與視盤的眼血流量紊亂有關(guān)[45]。較大的晝夜舒張壓波動(dòng)是POAG和NTG發(fā)生的高風(fēng)險(xiǎn)因素[46]，血壓波動(dòng)可能與NTG發(fā)病機(jī)制有關(guān)[47]。24 h眼壓和血壓監(jiān)測(cè)提供了多種眼壓和血壓參數(shù)，包括平均眼壓值和平均血壓值、短期和長(zhǎng)期眼壓和血壓波動(dòng)情況以及眼壓、血壓最小值和峰值，可用于總結(jié)不同青光眼亞型和不同患者的整體晝夜節(jié)律，眼壓、血壓峰值大小及出現(xiàn)時(shí)間和波動(dòng)幅度的信息，評(píng)估視乳頭和視網(wǎng)膜細(xì)胞的眼灌注情況，為診斷和評(píng)估青光眼病情發(fā)展提供了重要的指導(dǎo)意義。此外，24 h眼壓和血壓監(jiān)測(cè)同樣應(yīng)用于改善青光眼的護(hù)理[48-50]、評(píng)估藥物治療療效[51-52]、為青光眼患者選擇不同血壓段時(shí)靶眼壓[53]，還可以用于視網(wǎng)膜血管疾病的診治，及時(shí)了解視網(wǎng)膜上血流動(dòng)力學(xué)的情況，為診斷和治療、改善視網(wǎng)膜循環(huán)提高依據(jù)[54]。

由于文獻(xiàn)的局限性，本文所引用的24 h眼壓和血壓同步監(jiān)測(cè)的文獻(xiàn)所包括的患者大部分局限于POAG和正常眼壓性青光眼，缺乏其他類型的青光眼的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)。

總之，通過對(duì)規(guī)培學(xué)員學(xué)習(xí)特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)，突出教學(xué)的重點(diǎn)，使用先進(jìn)的教學(xué)理念加深學(xué)員對(duì)超聲重要性的認(rèn)知，多種教學(xué)方法和手段的應(yīng)用，強(qiáng)化學(xué)員思維方法、重視實(shí)踐能力和科研思維能力的培養(yǎng) ，可以在有限的學(xué)習(xí)時(shí)間內(nèi)最大限度地提高學(xué)員對(duì)超聲醫(yī)學(xué)和輔助生殖技術(shù)專業(yè)知識(shí)的認(rèn)知 ，從而達(dá)到有效提高教學(xué)質(zhì)量的目的。

綜上所述，隨著青光眼研究進(jìn)展，顯而易見，眼壓并不是青光眼發(fā)展的唯一風(fēng)險(xiǎn)因素，血壓和血流異常在青光眼發(fā)病機(jī)制同樣起重要的影響作用，高眼壓、低血壓、高血壓、眼壓和血壓的波動(dòng)都會(huì)導(dǎo)致視神經(jīng)損傷，引起視野缺損。對(duì)于青光眼的臨床和研究，24 h眼壓和血壓的同步監(jiān)測(cè)具有重要意義。