基于軟組織外科學理論發散式體外沖擊波治療足底筋膜炎*

施小妹. 林玉梅. 王. 帥. 陳凱雄. 劉榮國△

（1 福建醫科大學省立臨床醫學院 福建省立醫院疼痛科，福州 350001；2 福建醫科大學附屬第二醫院麻醉科，泉州 362000）

足底筋膜炎 (plantar fasciitis, PF) 是普通人群足跟部疼痛的最常見原因，患病率約為10%，40～60歲是發病率最高的年齡段，男女比例約為2:1。典型的癥狀為跟骨內側結節處的疼痛，這種疼痛在早上第一步和休息一段時間后步行時最劇烈，嚴重者可顯著降低病人的生活質量。發散式體外沖擊波療法 (radial extracorporeal shockwave therapy, rESWT)具有安全、無創的優點，臨床應用日益普及[1]。文獻報道，在足跟痛點局部進行rESWT 可以治療PF，但深入分析以上研究結果后，發現仍有一些頑固性PF 病人，療效不徹底[2,3]。因此，如何科學應用rESWT 進一步提升PF 的治愈率，具有重要的臨床意義。近年來，依據軟組織外科學理論進行疼痛診療具有較好療效，逐漸被國內業界接受和推廣應用[4,5]。PF 為髖臀部和大腿根部內收肌附著處的軟組織損害向下引起的系列傳導所致[4]。目前，依據軟組織外科學理論實施rESWT 治療PF 的相關研究，未見報道。本研究擬依據軟組織外科學理論選擇治療部位，觀察rESWT 治療PF 的療效能否提升，為臨床如何有效使用rESWT 提供參考依據，現報告如下。

方 法

1.一般資料

經福建省立醫院倫理委員會批準 (K2017-11-008)，選擇2017 年12 月至2020 年5 月期間我院疼痛科門診的PF 病人60 例，按隨機數字表分為試驗組和對照組，每組30 例，記錄兩組病人性別、年齡、病程、患足（左/右）、身高、體重、體重指數等一般資料。告知病人rESWT 治療方法及注意事項后，所有病人均簽署rESWT 治療知情同意書。

診斷標準：依據病史和體格檢查，包括足跟痛和跟骨結節足底內側的局部高度敏感性壓痛。

納入標準：①單側PF；②病程≥6 個月；③晨起第一步的疼痛數字評分法(numerical rating scale, NRS)評分≥4；④50 歲≤年齡≤75 歲；⑤18.5 kg/m2<體重指數< 30 kg/m2；⑥查體髖臀部和大腿根部存在高度敏感壓痛點。

排除標準：①患側足部有骨折、手術史，足跟注射糖皮質激素史；②患側有踝關節或膝關節關節炎、關節功能障礙、手術史；③合并嚴重骨質疏松癥、強直性脊柱炎或類風濕性關節炎；④神經系統異常（踝管綜合征等神經卡壓綜合征）；⑤有凝血功能障礙、局部感染、腫瘤、活動性結核、使用免疫抑制劑等rESWT 禁忌證。

2. 治療方法

兩組均接受每7 天1 次的rESWT 治療，共治療4 次。試驗組治療部位為患側髖臀和大腿根部敏感壓痛點聯合足跟局部痛點，對照組治療部位僅為患側足跟局部痛點，使用MP-100 體外沖擊波治療機（STORZ 公司，瑞士），由同一位高年資沖擊波治療師完成所有治療。

足跟局部rESWT 治療方法如下：參考Gerdesmeyer 等[6]的研究，在開始治療前，通過觸診足跟確定高度敏感壓痛點。在病人足跟處均勻涂抹耦合劑（汕頭市斯納醫療器械有限公司，中國），選用R-15 治療探頭，治療壓強為1.5～2.5 bar，頻率為8～10 Hz，共2000 次沖擊波施加到治療前標記的觸診壓痛點。

患側髖臀部和大腿根部壓痛點rESWT 治療方法如下：通過觸診患側的髂翼外三肌（闊筋膜張肌、臀中肌和臀小肌）于髖臀部附著區和內收肌于大腿根部的恥骨聯合、恥骨上下支、坐骨結節等附著處，確定高度敏感壓痛點。行髖臀部rESWT 治療時，病人取俯臥位，在標記處涂抹耦合劑，選用D-20 治療探頭，治療壓強為2.0～3.0 bar，頻率為8～10 Hz，共1500 次沖擊波施加到髖臀部痛點標記處。行大腿根部rESWT 治療時，病人取仰臥位，屈髖屈膝以充分暴露內收肌。在恥骨聯合、恥骨上下支、坐骨結節等標記處涂抹耦合劑，選用R-15 治療探頭，治療壓強為1.0～2.0 bar，頻率為8～10 Hz，共500次沖擊波施加到內收肌痛點標記處。

3. 療效評價

所有病人依據近1 周的主觀感受進行評分，分別記錄病人首次rESWT 治療前 (1 st)、第4 次治療前(4 th)、治療結束后隨訪1 個月 (1 m)、3 個月 (3 m) 及6 個月 (6 m)，共5 個時間點的患足晨起第一步NRS評分情況和MaryLand 足功能評分情況。

采用NRS 評分評估病人的疼痛程度，用數字0～10 代表不同程度的疼痛（0 為無痛，10 為劇痛）。

采用MaryLand 評分評估足部功能，包括：①疼痛；②功能（行走距離、助行工具、穩定性、跛行、穿鞋、對地面要求、上樓梯、外觀、關節活動度），總評分為以上各項評分總和。

在rESWT 治療過程中注意病人有無頭暈、惡心、心慌等不適。治療后檢查治療區域是否有局部瘀斑或血腫，并及時處理和記錄。

4. 統計學分析

使用SPSS Statistics 23 軟件進行數據統計。病人的基本資料中，性別、患足等分類變量的比較采用卡方檢驗。年齡、病程、體重指數、NRS 評分和MaryLand 評分為計量資料，以均數±標準差(±SD)表示。兩組間年齡、病程、體重指數的比較采用獨立樣本t檢驗。同組內各時間點和兩組間的NRS 評分和MaryLand 評分比較采用重復測量方差分析。P< 0.05 為差異有統計學意義。

結 果

1. 兩組全部完成4 次rESWT 治療，無脫失病人。治療前兩組病人性別、年齡、病程、體重指數等比較差異無統計學意義（見表1）。

表1 一般資料比較 (n = 30)

2. 疼痛程度變化

兩組病人首次治療前NRS 評分的比較差異無統計學意義。首次治療后各時間點的NRS 評分均較治療前改善，且隨著時間呈逐漸下降的趨勢

(F= 442.419,P< 0.001)，且試驗組NRS 評分優于對照組（F= 4.896,P= 0.031，見圖1）。

圖1 兩組NRS 評分比較 (±SD, n = 30)

3. MaryLand 評分變化

兩組病人首次治療前MaryLand 評分比較差異無統計學意義。首次治療后各時間點的MaryLand評分均較治療前改善，且隨著時間呈逐漸升高的趨勢 (F= 325.513,P< 0.001)，且試驗組的MaryLand評分優于對照組（F= 10.037,P= 0.002，見圖2）。

圖2 兩組MaryLand 評分比較 (±SD, n = 30)

4.不良反應

兩組病人治療過程中均未出現面色蒼白、頭暈、胸悶、心悸等不適。試驗組中4 位病人出現恥骨聯合處瘀斑，7 天內均自行消退。

討 論

根據軟組織外科學理論增加髖臀部和大腿根部而提升rESWT 治療PF 療效，本研究發現兩組首次治療后各時間點的NRS 和MaryLand 評分均較治療前顯著改善，且隨著時間呈逐漸好轉的趨勢，表明治療過程中疼痛程度和足部功能逐漸緩解，且療效至少維持6 個月。首次rESWT 治療后試驗組NRS和MaryLand 評分均優于對照組。rESWT 治療PF的機制可能與以下有關：①鎮痛作用：rESWT 能夠鈍化疼痛感受器功能，降低P 物質等炎癥介質的釋放，或去神經以達到緩解疼痛的目的[7]；②誘導血管新生，改善足跟的血液供應；③刺激膠原表達，促進足底筋膜的再生[8]。對照組治療后隨訪6 個月時仍有13 位病人NRS 評分> 3，殘余痛明顯，提示僅足跟局部rESWT 治療PF 療效不徹底。

軟組織外科學理論中提出PF 的發病機制如下：髖臀部的髂翼外三肌和大腿根部內收肌群的軟組織損害向下傳導可引起髕下脂肪墊損害，再向后傳導引起腘窩不適或腓腸肌酸痛，繼續向下傳導導致PF[4]。Kamonseki 等[9]的研究發現，在PF 病人中，加強髖部外展肌和外側旋轉肌可以減輕足跟痛，提示髖部肌群在PF 發病中發揮重要作用。Lee 等[10]的研究也指出，PF 病人足部壓力增加可能與臀髖部肌肉（如臀筋膜和闊筋膜張肌）無力有關。以上研究均表明髖臀部在PF 發病機制中的重要意義，同時也佐證了軟組織外科學對PF 發病機制傳導路線認識的正確性。本研究對PF 病人行整體細致的軟組織壓痛點檢查后發現，患側髖臀部和大腿根部內收肌附著處可觸及高度敏感壓痛點。首次治療后試驗組的NRS 評分及MaryLand 評分均優于對照組。因此，遵循軟組織外科學理論在髖臀、大腿根部聯合足跟部實施rESWT 治療，有效治療原發病變部位臀髖部和大腿根部的軟組織損害后，下肢肌群放松，髕下脂肪墊壓力減輕、向腘窩的傳導痛減弱，足底筋膜壓力減輕。另一方面，在下肢肌群放松的條件下，足底筋膜無菌性炎癥逐漸消退，rESWT 治療PF 的療效提升。由此可見，在PF 病人的臨床診療過程中，除足底局部壓痛點外，需同時關注髖臀部和大腿根部有無敏感壓痛點，若有，rESWT 治療時應同步處理。

rESWT 的不良反應輕微，本研究中，有4 例病人出現恥骨聯合處瘀斑，均為一過性，治療后7 天內即緩解或消除。雖然本研究發現根據軟組織外科學選擇增加治療部位，rESWT 治療PF 的療效提升，但為單中心小樣本研究，后續仍然需要高質量的多中心大樣本隨機對照試驗來進一步確定劑量-療效關系。

綜上所述，遵循軟組織外科學選擇髖臀、大腿根部聯合足跟壓痛點的rESWT 治療PF 優于單純足跟部rESWT，可提升療效，值得臨床借鑒。