基于多學科協作疼痛專科護士核心能力評價指標體系的構建 *

劉韋辰. 王雨彤. 張達穎. 王志劍. 熊晨悅. 寧玉梅. 萬. 露. 陶靜怡. 魏建梅△

（1 南昌大學第一附屬醫院疼痛科，江西省臨床醫學科學研究院疼痛醫學研究所，南昌 330006；2 南昌大學護理學院，南昌 330006）

1995 年全美保健機構評審聯合委員會 (Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, JCAHO) 正式將疼痛確定為第五大生命指征，疼痛管理工作日益受到醫護人員的重視。日本率先開展了癌癥疼痛專科護士的培訓[1]。隨后，美國、德國等通過創建專業學術組織、培養疼痛專科護士、開展疼痛護理能力的認證及實施高級疼痛護理實踐等途徑，促進了疼痛護理學科的發展[2～4]。為響應國家建設“無痛病房”的號召，減輕病人疼痛，提高健康水平，培養具有扎實疼痛基礎理論及相關臨床實操技能的疼痛專科護士迫在眉睫。而目前我國疼痛護理專科人才的培養和資格認證仍處于探索階段，多以短期繼續教育形式開展培訓，該形式對護理人員疼痛管理行為和能力的改變與提升非常有限[5]。護士核心能力是護理專業人員必須具備的最主要能力，是衡量專科護士專業化水平的重要指標[6]。為提升臨床專科護理骨干的核心能力，2007年衛生部發布《專科護理領域護士培訓大綱》[7]，對腫瘤領域中的疼痛護理內容進行闡述，但未對疼痛專科護士核心能力進行界定。疼痛涵蓋知識廣、涉及學科多，疼痛治療需多學科協作進行[8]。發展多學科協作疼痛護理需要專科護士具備疼痛相關專業知識、疼痛實踐技能、疼痛健康教育以及疼痛咨詢等綜合的、高品質的核心能力，此舉有利于疼痛護理事業得到持續性的發展，從而提高我國疼痛護理的整體水平[9]。因此，迫切需要探索和構建一套科學、可行的多學科協作疼痛專科護士核心能力評價指標體系，以規范疼痛專科護士臨床實踐行為。本研究以核心能力理論為指導，通過文獻分析、半結構式訪談和德爾菲法，構建基于多學科協作的疼痛專科護士核心能力評價指標體系，為培養疼痛專業化護理骨干及評價疼痛專科護士核心能力提供客觀依據。

方 法

1.成立研究小組

本研究已通過南昌大學第一附屬醫院倫理委員會批準，本研究小組共7 名成員，包括疼痛護理專科組長1 名，急性疼痛、慢性疼痛、癌性疼痛護理管理者各1 名，疼痛護理骨干2 名，碩士研究生1 名。其中，高級職稱2 名，中級職稱4 名，初級職稱1 名。成員均為本科及以上學歷，均掌握疼痛護理知識，有豐富的臨床工作及科研經驗。小組負責文獻查閱，選擇訪談、函詢專家，實施專家咨詢，整理分析每輪專家函詢意見，對結果進行統計分析等。

2.初步形成核心能力評價指標體系

小組檢索分析中英文數據庫中關于多學科協作、核心能力、疼痛專科護士評價體系等相關文獻。經小組成員反復討論制定出訪談內容，包括2019年5月至7月，選取8名在疼痛密切相關領域的醫療、臨床護理、疼痛管理、科研具有較高水平的專家進行半結構訪談，專家從事相關工作年限為10～21 年，年齡為36～49 歲，均具有本科及以上學歷，均為中級及以上職稱。在訪談前，了解每位訪談專家的基本情況，向訪談專家介紹訪談的目的、主題和意義，與訪談專家約定訪談的時間及地點。訪談時遵循知情同意、保密原則，在征得訪談專家同意后進行錄音。訪談以開放式、無誘導、無暗示性的問題開始，如“您認為一名合格的疼痛專科護士應具備哪些素質與能力？”“您認為評價多學科協作的疼痛專科護士核心能力的指標應包括哪些？”等。著重對訪談專家的重點陳述、語氣及表情進行記錄，訪談時間為30～40 min。小組在訪談結束后逐字逐句對錄音進行轉錄，通過檢索文獻和整理分析訪談資料，結合我國疼痛專科護理發展現況，初步形成包含臨床護理實踐能力、職業人文能力、評判性思維能力、專業發展能力、管理能力、組織溝通能力的6 個一級指標，17 個二級指標，54 個三級指標的多學科協作疼痛專科護士核心能力評價指標體系。

3.德爾菲專家函詢法

（1）選擇函詢專家：德爾菲法要求根據研究內容來確定專家人數，一般在15～50 名之間[10]。小組遴選26 名在疼痛專業領域有一定學術權威的專家進行函詢。

納入標準：①從事與疼痛密切相關領域的醫療、臨床護理、護理管理等專業性工作10 年以上；②中級及以上職稱；③本科及以上學歷；④對本研究知情同意并能配合完成2 輪專家函詢。

（2）設計函詢問卷：函詢問卷的設計嚴格遵循Delphi 研究方法的原則[11]，包括3 個部分：①致專家介紹信，向專家介紹研究背景、研究目的、研究意義及填寫說明；②問卷主體：根據評價指標體系編制，采用Likert 5 級評分法，依次為非常重要、重要、一般重要、不太重要、不重要5 個等級，并分別賦予5、4、3、2、1 分。請各專家對條目的重要性做出判斷和選擇，同時專家可對各項指標進行刪除、增加或修改；③專家基本情況：專家一般資料、對問卷內容的熟悉程度、填寫問卷時的判斷依據等。

（3）實施專家函詢：2019 年7 月至10 月，采用面談或發送電子郵件的方式發放和回收問卷，共進行2 輪專家函詢，每輪時間為2～3 周。第一輪專家函詢后，根據專家提出的意見和統計分析結果進行小組討論，并對部分條目進行刪減、修改形成第二輪函詢問卷，以同樣的方法進行第2 輪函詢。兩輪函詢結束后，再次進行討論修改及統計分析，最終確立多學科協作的疼痛專科護士核心能力評價指標及權重。兩輪專家函詢均根據重要性評分均數≥3.5 分，變異系數≤0.25[12]對指標進行篩選。

4. 統計學分析

使用Excel 2018 及SPSS 21.0 軟件對數據進行統計分析和描述。計量資料采用均數±標準差 (±SD)表示，計數資料采用頻數、百分比表示。用函詢問卷有效回收率、專家權威系數表示專家積極系數、專家權威程度，用Kendall 和諧系數表示專家意見的協調程度，并應用優序圖法確定各級指標權重。P< 0.05 為差異有統計學意義。

結 果

1. 專家的基本情況

2 輪函詢專家人員相同，均為26 名，專家來自南昌、北京、南京、深圳、成都、濟南等地的7 所三級甲等綜合性醫院或高等院校（見表1）。

表1 專家一般情況(n = 26)

2. 專家的可靠性

（1）專家積極系數：用問卷有效回收率表示，2 輪均發放、回收問卷26 份，問卷有效回收率均為100%，說明專家對本研究積極性高。

（2）專家權威程度：是衡量研究結果可靠性的重要指標，用權威系數 (Cr) 表示。權威系數通過專家的判斷依據 (Ca) 和熟悉程度 (Cs) 兩個因素衡量，計算公式Cr = (Ca+Cs)/2，判斷依據和熟悉程度的數據來自專家對指標的熟悉程度與判斷依據問卷調查表。本研究第1 輪專家函詢的權威系數為0.864，判斷依據系數為0.873，熟悉程度系數為0.854；第2 輪專家函詢的權威系數為0.906，判斷依據系數為0.943，熟悉程度系數為0.869。

（3）專家意見的協調程度：用肯德爾和諧系數來衡量，肯德爾和諧系數在0～1 之間，越接近1 表明專家的協調程度越好[13]，2 輪函詢后，一、二、三級指標肯德爾協調系數分別為0.477、0.359、0.468 (P< 0.01)，表明專家對函詢內容有較高的一致性。

3. 問卷的修訂

第1 輪專家咨詢后，刪除了1 個一級指標，4 個三級指標；修改了2 個一級指標、5 個二級指標、6 個三級指標的內容。形成包括5 個一級指標、17 個二級指標和50 個三級指標的評價指標。第2 輪專家咨詢后，刪除了1 個二級指標，修改了2個二級指標。2 輪函詢后，所有項目均滿足統計學標準，專家對各項指標的意見趨于集中，最終確定包括5 個一級指標，16 個二級指標，50 個三級指標的多學科協作疼痛專科護士核心能力評價指標體系（見表2）。

表2 疼痛專科護士核心能力評價指標體系及權重

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一級指標 二級指標 三級指標 評分 變異系數 權重②有明確的職業規劃，能把握個人及專業發展的學習機會，不斷提升疼痛護理專業能力 4.43±0.60 0.045 0.011五、組織與協調溝通能力 4.22±0.47 0.156 0.071（1）溝通能力①具備與病人、家屬及其他醫護人員有效溝通的能力，能及時進行醫護、護患交流 4.29±0.51 0.157 0.176②能運用溝通理論及技巧，了解病人的情感活動及需求，提供有效的心理支持與護理 4.33±0.69 0.104 0.047（2）協調能力①能及時了解病人情況，協調病人的隨訪，提高病人的滿意度 4.36±0.47 0.126 0.036②能與其他醫護人員協調和合作，解決病人現存問題 4.20±0.31 0.156 0.028（3）團隊合作能力具有團隊合作精神，能夠以欣賞、信任的態度對待團隊成員 4.37±0.28 0.154 0.041

討 論

1.研究的科學性與可靠性分析

德爾菲法是目前比較公認的評價指標篩選方法，專家的遴選是德爾菲法專家咨詢的關鍵，直接影響到研究結果的可靠性[14]。本研究遴選的26 名專家均具有本科及以上學歷，其中副主任及以上職稱占70%以上，對疼痛專科護士核心能力有全面深入的理解。兩輪函詢問卷的回收率均為100%，問卷填寫無空項、漏項，多名專家提出了修改意見，表明專家對本研究積極性較高。兩輪專家權威系數為0.864、0.906，均> 0.8，認為專家對于函詢內容有較大把握，函詢結果可信度高。本研究一、二級指標的變異系數小，專家咨詢的意見較為集中。兩輪專家咨詢后的一級指標、二級指標、三級指標的協調系數分別為0.477、0.359、0.468 (P< 0.01)，具有顯著差異，表明專家咨詢的意見較為集中，協調程度好，研究結果可信。

2.基于多學科協作的疼痛專科護士核心能力評價指標體系內容分析

本研究通過文獻檢索、半結構式訪談及德爾菲法等方式制定多學科協作的疼痛專科護士核心能力評價指標體系內容，包含5 個一級指標，16 個二級指標，50 個三級指標。運用優序圖法對各級指標進行權重分析，權重是顯示指標重要性和作用大小的數字指標，構建評價指標體系是否科學關鍵在于指標的權重是否合理[15,16]。結果顯示，5 項一級指標中：①臨床護理實踐能力 (0.463) 權重賦值最高，說明臨床護理實踐能力仍然是疼痛專科護士最核心、最主要的能力，與國內外相關研究結果一致[11,17,18]，美國疼痛管理中注重解決臨床疼痛問題，如開展規范的疼痛評估、與病人及家屬進行交流并開展疼痛健康教育、執行鎮痛治療醫囑、觀察鎮痛治療不良反應、給予非藥物鎮痛措施等[4]；該指標也符合國家衛生健康委員會頒布的專科護士培養目標和要求。其三級指標中與疼痛評估相關的指標重要性評分為4.52～4.68，突出了疼痛評估在疼痛管理中的重要地位，疼痛評估是整個規范化鎮痛治療過程的第一步，也是最重要的一步。護士作為疼痛評估的主體成員，進行科學規范的疼痛評估與記錄，有利于為疼痛病人提供有針對性的護理干預，更有利于提高護士疼痛評估管理水平[5]；②職業人文特質(0.254)排在第2 位，其作為隱性核心能力，是其他能力發揮效能的基礎。只有具備良好的職業道德、職業素養，對護理行業有較高的職業認同感等價值觀的人才能夠勝該工作，做到以病人為中心。同時有研究表明在目前我國護理人力資源不足的情況下，引導護士形成積極、穩定的職業認同感，提高工作投入度有利于護理隊伍的穩定及護理質量的提高[19]；③評判性思維能力(0.219)位居第3，專家意見集中程度普遍較高。評判性思維位作為疼痛專科護士核心能力的重要組成部分，是臨床決策和解決問題的思維基礎，對提升護理服務水平、促進臨床疼痛護理發展有重要意義。疼痛病因復雜、涵蓋知識面廣，涉及學科多，護士在臨床工作中面對不同情況的疼痛病人時，要學會運用已有的疼痛知識及經驗辨證思考病人的疼痛情況，做出合理判斷，為醫師進行有效疼痛診療和有針對性地疼痛護理打下堅實基礎，從而提高疼痛護理質量，有效緩解病人疼痛；④專業發展能力(0.138)排在第4 位。疼痛專科護士作為疼痛護理領域的專業人才，應重視科研創新，運用循證護理促進和指導病人康復；除臨床工作之外，疼痛專科護士要承擔教育者的角色，教育先行是發展專科護理的科學途徑[20]，良好的教育為臨床培養高素質、專業化的護理人才打下堅實基礎，專科護士還需進行不斷的學習，提高個人水平、推動疼痛護理發展；⑤組織與協調溝通能力(0.071)處于權重值的末位。良好的合作協調能力和溝通交流能力是疼痛專科護士的必備能力，可減少護患沖突、增加疼痛病人良好的就醫體驗。研究表明，在我國目前臨床護理工作中，專科護士具備良好的溝通交流的能力，與病人建立良好關系、與其他醫療工作人員進行協作保證護理質量和安全顯得尤為重要[11]。

綜上所述，本研究構建了多學科協作疼痛專科護士核心能力評價指標體系，可為今后疼痛專科護士培訓、考核、評價指標提供參考依據，以促進疼痛護理規范化發展。但本研究僅從理論層面開展，尚未將已構建的指標體系應用于臨床做實證研究。在今后的研究中，將該評價指標體系運用到專科護士培訓實踐中，對指標體系進行深入的修改和完善，進一步研發評價量表并進行信、效度檢驗，使疼痛專科護士核心能力的評價體系更為客觀和量化。