腹腔鏡下結腸全系膜切除術對結腸癌患者肝腸循環的近期影響

易建中 袁育軍 劉云庚 張 磊 肖荷芳 方傳發

1.江西省贛州市人民醫院胃腸疝外科，江西贛州 341000；2.江西省贛州市全南縣人民醫院普外科，江西全南 341000

結腸癌（colon cancer，CC）作為消化道常見惡性腫瘤，臨床多表現為腹脹、消化不良及黏液便等癥狀，晚期則可出現腹腔積液、肺轉移征象及腫瘤遠處擴散轉移等表現，危及患者生命[1]。目前，臨床針對CC 主要以手術治療為主，其中傳統開腹手術雖能夠有效清掃淋巴結，但對患者造成的創傷較大不利于術后恢復[2]。而腹腔鏡下結腸全系膜切除術（complete mesocolic excision，CME）作為目前CC 手術治療的公認術式，其可有效延長患者生存期[3]。腸系膜作為機體重要內臟器官，其周圍淋巴結能夠有效吸收并過濾腸管及腹腔臟器內的毒素，但手術中造成的創傷可能促進肝腸循環，不利于術后恢復[4]。但目前臨床腹腔下CME 對CC患者肝腸循環的報道鮮有，故本研究旨在探討腹腔鏡下CME 對CC 患者肝腸循環的近期影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年7月至2020年7月江西省贛州市人民醫院收治的CC 患者60 例作為研究對象進行前瞻性隨機試驗，采用交替分組法分為對照組（30 例）與觀察組（30 例）。對照組中，男17 例，女13 例；年齡55～75 歲，平均（62.31±4.82）歲；發病部位：左半結腸12 例，右半結腸18 例；美國癌癥聯合委員會（American Joint Committee on Cancer，AJCC）分期：Ⅰ期10例，Ⅱ期12 例，Ⅲ期8 例。觀察組中，男20 例，女10 例；年齡53～75 歲，平均（61.85±5.03）歲；發病部位：左半結腸14 例，右半結腸16 例；AJCC 分期：Ⅰ期8 例，Ⅱ期14 例，Ⅲ期8 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究的設計遵循江西省贛州市人民醫院醫學倫理委員會制定的相關規定[倫審2019（008）號]，且經江西省贛州市人民醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①結腸癌符合相關標準[5]；②所有患者及家屬均對本研究知情同意，簽署知情同意書。

排除標準：①術前已接受過放化療治療或既往手術治療者；②合并他其惡性腫瘤疾病者；③腹腔鏡中轉開腹治療者；④存在手術禁忌證者；⑤嚴重精神功能障礙者。

1.3 方法

1.3.1 觀察組 觀察組患者均接受腹腔鏡下CME 治療，具體如下：所有患者完善相關術前準備后進入手術室，行氣管插管全麻，建立人工氣腹并控制壓力在12～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。探查腹腔并確認無臟器及腹膜轉移。分別于患者右下腹腔右鎖骨中線10 mm 與5 mm 處置入Trocar，左下腹對應位置處放入5 mm Trocar。采用持抓鉗將小腸移至手術區域并充分暴露，游離右側結腸腸管至乙狀結腸與結腸脾曲至直腸交界處。在乙狀結腸內分離左結腸動脈與腸系膜下動脈，并對血管根部進行夾閉，將腸系膜下動脈根部切斷后進入左側Toldt 間隙，并沿著間隙進行逐步拓展，在此過程中需要盡量保證腹膜與臟層筋膜之間的完整性，避免出現周圍血管及輸尿管受損；繼續向左側Toldt 間隙擴展至側腹膜處，將腸系膜下靜脈切斷。若病灶區域位于結腸脾區或降結腸，則需將腸管游離至橫結腸左半部位，在充分暴露結腸動靜脈左支根部后將其切斷，同時進行淋巴結清掃。在患者排氣后將套管移除，將腸段游離好后經左下腹腹直肌旁切口處提出，將腸管、腸系膜及腫瘤切除。在右半結腸處切除覆蓋在十二指腸表面的脂肪，并沿間隙對腸系膜上動脈及上靜脈進行分離。對右結腸及回結腸血管進行結扎后，將末段回腸、右半結腸及對應腸系膜予以切除，之后進行末端回腸-橫結腸吻合處理。在確認吻合口通暢、完整且無張力后逐層關閉腹腔并放置引流管。

1.3.2 對照組 對照組患者均接受傳統開腹手術治療，術前準備與觀察組一致，患者取平臥位行氣管插管全麻，在患者腹部右下取切口，逐層打開腹腔后充分暴露手術視野，在仔細觀察后查看是否出現淋巴結轉移。腫瘤暴露后，有利腸管并切斷右側大網膜，游離右側橫結腸并將腹壁腹膜切開，清除病灶后進行縫合處理。術后處理與觀察組一致。

1.4 觀察指標及評價標準

①參照相關文獻[6]評估兩組患者的治療效果，其中，有效表示術后臨床癥狀恢復，經影像學檢查腫瘤切除完整且無殘留，淋巴結清掃程度超過90%；有效表示癥狀有好轉趨勢，淋巴結清掃程度超過50%；無效表示未達到上述標準?？傆行?（顯效+有效）例數/總例數×100%。②分別于手術前及術后1 d 收集兩組清晨空腹靜脈血5 ml，以1500 r/min 離心10 min，離心半徑10 cm，隨后取上清液置于冰箱中保存待檢。采用酶聯免疫吸附實驗法 （enzyme linked im munosorbent assay，ELISA）檢測血清25-羥維生素D3[25（OH）D3]水平；采用比色法檢測血清膽紅素（total bilirubin，TBil）水平，試劑盒（貨號MAK126）購自Sigma-Aldrich 西格瑪奧德里奇（上海）貿易有限公司。③術后并發癥：記錄術后切口感染、吻合口瘺、腸梗阻、下肢深靜脈血栓等并發癥。

1.5 統計學方法

采用SPSS 23.0 統計學軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗；計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術效果的比較

觀察組患者的手術效果優于對照組，且觀察組患者的治療總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者手術效果的比較[n（%）]

2.2 兩組手術前后25（OH）D3 及TBil 水平的比較

兩組術前的血清25（OH）D3及TBil 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組術后的血清25（OH）D3及TBil 水平低于術前，觀察組術后的血清25（OH）D3水平高于對照組，而TBil 水平低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組手術前后25（OH）D3 及TBil 水平的比較（±s）

表2 兩組手術前后25（OH）D3 及TBil 水平的比較（±s）

觀察組（n=30）術前術后t 值P 值對照組（n=30）術前術后t 值P 值t 術前組間比較值P 術前組間比較值t 術后組間比較值P 術后組間比較值25.47±2.25 18.94±1.32 13.711＜0.001 24.84±2.72 16.37±2.64 12.239＜0.001 0.931 0.356 4.769＜0.001 58.62±5.75 32.83±6.58 16.165＜0.001 59.74±5.36 41.46±5.86 12.607＜0.001 0.78 0.439 5.365＜0.001組別 25（OH）D3（ng/ml） TBil（μmol/L）

2.3 兩組并發癥發生情況的比較

觀察組的并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組并發癥發生情況的比較[n（%）]

3 討論

隨著腹腔鏡技術在臨床應用愈加廣泛，CME 在CC 患者的治療中優勢越來越明顯，其能夠對臟層與壁層筋膜進行銳性分離，保證臟層筋膜的完整性，利于淋巴結清除[7]。文獻報道，將腹腔鏡技術與CME 結合發現，不僅能夠保證手術效果，且還具有腹腔鏡微創、恢復快、住院時間短的優勢[8]。

本研究結果顯示，觀察組患者的手術效果優于對照組，且觀察組患者的治療總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。結果提示腹腔鏡下CME療效較佳。分析原因可能是由于腹腔鏡下CME 利用腹腔鏡更易于發現Toldt 筋膜下間隙，在進行分離時能夠減少出血量，且進行淋巴結清掃時更徹底；此外，腹腔鏡下CME 符合腫瘤的“非觸碰”原則，能夠避免擠壓造成的腫瘤細胞擴散[9-10]。有文獻表明[11]，CC 患者的維生素D3缺乏較為嚴重，而維持高水平25（OH）D3能夠降低結腸癌的發病率并可以減少息肉的復發，延長患者生存期。其原因主要是由于25（OH）D3的合成是維生素D3的前提，肝臟羥化形成25（OH）D3后經腎臟羥化生成血清1，25-二羥維生素D3，其與受體結合后能夠啟動結合蛋白的合成，作用于腸黏膜細胞以促進小腸對鈣磷的吸收[12]。TBil 肝腸循環是由于非結核膽紅素在肝臟轉移生成葡萄糖醛酸膽紅素（結合膽紅素），隨膽汁排泄至腸道內并在腸道細菌的作用下，在回腸末段被水解分離成非結核膽紅素，一部分又經腸道吸收而最終形成膽紅素肝的腸循環障礙。本研究結果顯示，兩組術后血清25（OH）D3及TBil 水平低于術前，差異有統計學意義（P＜0.05），可見經手術治療可有效改善CC 患者肝腸循環，但進一步對比發現，腹腔鏡下結腸全系膜切除術患者術后25（OH）D3及TBil 水平低于傳統開腹手術治療，差異有統計學意義（P＜0.05），與房俊等[13]報道相符。推測可能是由于腹腔鏡下CME 能夠更加充分暴露左結腸動脈、乙狀結腸動脈及腸系膜下動脈，可幫助在術中獲得充分術野，且能夠保證筋膜完整分離并確保腸系膜的完整性及連續性，利于保證機體正常的維生素D 吸收，利于改善肝腸循環[14]。此外，本研究通過對比兩組并發癥發生率情況發現，觀察組的切口感染、腸梗阻等并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。推測可能是由于通過腹腔鏡能夠減少臟器的暴露，且受到的外界環境干預小能夠減少感染、腸梗阻等并發癥的發生[15]。進一步證實通過腹腔鏡下結腸全系膜切除術可減少術后并發癥，安全性較高。然而，本研究樣本量偏少，且屬于單中心研究，結果可能存在偏倚，仍需多中心、大樣本的研究進一步證實。

綜上所述，腹腔鏡下CME 應用于CC 患者的治療中療效較佳，能夠有效改善肝腸循環且術后并發癥較低，可為術后近期營養和免疫療法提供藥物選擇的依據。