成人嵌頓性腹股溝疝急診手術中腸壞死的影響因素分析

鄭俊杰 游振輝

福建省立醫院基本外科，福建福州 350001

腹股溝疝是常見的外科疾病，其中1/3 的男性會發生腹股溝疝[1]。而在一個人的一生中，疝氣發生嵌頓或絞窄的風險為1%～3%[2]。嵌頓性腹股溝疝作為普外科最常見的腹部急癥之一，一般表現為腹內壓增高后出現腹股溝區不可還納腫物伴疼痛，當嵌頓的疝內容物為腸管時，可出現腸梗阻、腸壞死的臨床表現，其急診手術的死亡率高，平均死亡率達4%[3-4]。目前臨床上急診處理嵌頓性腹股溝疝時，嵌頓時間3～4 h、無明顯腸管絞窄的患者可采取手法復位后轉為擇期手術，而懷疑腸絞窄或腸缺血狀態不能解除的患者需急診手術[5]。故術前判斷腸管活性是至關重要的一步，然而目前臨床上對術前判斷腸管絞窄缺乏明確的標準，本研究回顧性收集成人嵌頓性腹股溝疝急診手術的臨床資料，分析可能影響腸壞死的因素，以期提高術前評估嵌頓性腹股溝疝中腸管活性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年1月至2020年12月福建省立醫院基本外科收治的76 例嵌頓性腹股溝疝患者的病例資料，其中男57 例，女19 例；年齡30～93 歲，平均（70.76±14.22）歲；白細胞計數（white blood cell，WBC）2.6×109/L～25.3×109/L，平均（9.83±4.17）×109/L；中性粒細胞淋巴細胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）1.16～43.14，平均（10.56±8.80）；發生腸壞死23 例。嵌頓性腹股溝疝診斷標準[6]：①表現為典型的腹股溝疝癥狀、體征；②輔助檢查（彩色多普勒超聲或CT）證實腹股溝疝或股疝；③疝內容物不能還納回腹腔內。納入標準：①年齡≥18 周歲的嵌頓性腹股溝疝患者；②立即急診手術者；③嵌頓的疝內容物為腸管組織；④臨床病例信息完整。排除標準：①僅接受手法復位者或選擇擇期手術患者；②疝內容物為網膜等非腸管組織者；③拒絕手術者；④排除特殊類型的疝，如Littre 疝、Amyand 疝等。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 方法

按照術中腸管壞死情況將研究對象分成兩組，通過臨床病歷收集研究對象的年齡、性別、WBC、NLR、嵌頓時間、疝病程、疝類型、疝的位置、合并腸梗阻和術中腸管情況等資料，研究對象均行術前血常規檢測，術前超聲或腹部CT 檢查以明確疝內容物性質（網膜、小腸、結腸），根據患者情況采用腹腔鏡手術或開放手術，根據術中情況選擇高位結扎、張力修補或無張力修補。

1.3 觀察指標及評價標準

腸管活性判斷標準：解除嵌頓后鹽水紗布濕敷30 min 后腸管呈紫黑或青綠色，無光澤無彈性或腸系膜無血管搏動且切緣未出血，腸管無蠕動，則判定腸管壞死[7]。嵌頓時間：腹股溝區腫塊不能還納伴疼痛至急診手術開始的持續時間。疝類型：分為直疝、斜疝、股疝、復發疝。以WBC＞9.5×109/L 為WBC 升高。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據處理，計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗，多因素采用logistic 回歸分析，以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 成人嵌頓性腹股溝疝急診手術中腸壞死的單因素分析

將性別、年齡、WBC、NLR、嵌頓時間、疝病程、疝類型、疝的位置及合并腸梗阻因素納入單因素分析，結果提示：嵌頓時間（≥24 h）、合并腸梗阻對急診手術中腸壞死的發生具有顯著影響（P＜0.05）；而性別、年齡、WBC、NLR、疝病程、疝類型、疝的位置未發現與腸壞死的發生相關（P＞0.05）（表1）。

表1 成人嵌頓性腹股溝疝急診手術中腸壞死的單因素分析[n（%）]

2.2 成人嵌頓性腹股溝疝急診手術中腸壞死的多因素分析

將單因素分析中有統計學意義的因素作為自變量，賦值具體如下：嵌頓時間≥24 h=1，＜24 h=0；合并腸梗阻=1，無合并腸梗阻=0，將術中是否出現腸壞死（是=1，否=0）作為因變量，進行logistic 回歸分析，結果顯示合并腸梗阻是影響嵌頓性腹股溝疝急診手術中腸壞死的危險因素（P＜0.05）（表2）。

表2 成人嵌頓性腹股溝疝急診手術中腸壞死的影響因素logistic 回歸分析

3 討論

在腹股溝疝患者中，約有5%～15%的患者因腹股溝疝并發癥接受急診手術[8-9]。最常見的腹股溝疝并發癥就是嵌頓和絞窄。臨床上術前很難區分嵌頓性腹股溝疝與絞窄性腹股溝疝，除了出現明顯的腹膜炎以外，腹膜炎一般在臨床病程后期出現；本研究發現嵌頓性腹股溝疝發生腸壞死的概率約30.3%，雖然有報道提示約15%的腸管嵌頓的腹股溝疝患者需行切除腸切除術[10]，但吳浩等[11]收集83 例成人嵌頓性腹股溝疝，其中32 例出現腸絞窄，占38.6%。這種差異可能與地區腹股溝疝發生率、腹股溝疝擇期手術治療情況及區域醫療情況等等有關。

本研究發現合并腸梗阻是影響嵌頓性腹股溝疝急診手術中腸壞死的危險因素，同樣Ge 等[12]分析1999年1月至2009年6月收治的成人腹股溝嵌頓疝急診修補術182 患者的病歷資料，發現合并腸梗阻的患者腸切除率高。Zhou 等[8]分析263 例成人嵌頓性腹股溝疝急診手術病例，結果顯示合并腸梗阻是腸壞死的危險因素。腹股溝疝腸管嵌頓時可發生機械性腸梗阻，而腸梗阻導致腸液積聚和細菌過度生長產生氣體。隨著疾病的進展，腸擴張導致腔內壓力增加。最終導致粘膜缺血，甚至壞死和穿孔[13]。腸梗阻加重腸壁腫脹，導致嵌頓加重，進而絞窄，形成惡性循環。

李征威等[7]回顧性分析130 例嵌頓性腹股溝疝并行急診手術患者的病例，發現嵌頓疝持續時長≥48h（OR=37.525，95%CI：24.718～56.967）是影響成人腹股溝嵌頓疝腸壞死的危險因素。同樣，何智勇等[14]分析了68 例老年嵌頓性腹股溝疝急診手術患者的臨床資料，也發現了嵌頓時間≥48 h 的腹股溝疝患者急診手術中腸切除概率顯著增加。對此本研究認為48 h 的時間選點對急診手術疾病來說過長，故選擇24 h。本研究在成人嵌頓性腹股溝疝急診手術中腸壞死的單因素分析中發現嵌頓時間（≥24 h）對急診手術中腸壞死的發生具有顯著影響，但在多因素分析中卻未見統計學意義。吳露露等[15]對72 例嵌頓性腹股溝股疝病例分析發現嵌頓時間≥24 h 的股疝患者急診手術中因腸管缺血需行腸切除風險顯著性增加。Pesic等[16]將180 例腹股溝嵌頓疝急診手術治療的患者分成研究組（年齡＞65 歲）和對照組（年齡≤65 歲）；結果發現嵌頓時間＞24 h 在研究組是術中行腸切除的危險因素，而在對照組中卻無統計學意義。同時鑒于納入樣本量少，故本研究認為尚不能排除選擇偏倚。Zhou 等[8]回顧性分析263 例急癥嵌頓性腹股溝疝患者的臨床資料，并按嚴重程度分為兩組：單純嵌頓性腹股溝疝組和絞窄組即術中證實有明顯腸梗阻缺血，包括腸壞死。結果提示兩組在WBC 和NLR（分界點6.5）存在明顯差異。但本研究結果未發現嵌頓性腹股溝疝急診手術中腸壞死與WBC 和NLR 相關，原因一是可能兩者入組的條件不一樣；二是仍需考慮WBC 和NLR 作為腸壞死指標的合適性。嵌頓性腹股溝疝是嵌頓的腸管發生腸缺血壞死，炎癥一般首先局限在腹股溝區，指標變化時間與腸壞死時間存在時間差，導致指標的敏感性下降，嵌頓性腹股溝疝急診患者常合并其他疾病或者伴發腸梗阻等情況，這些情況也可能會引起WBC 和NLR 變化，故指標的特異性欠佳。部分學者研究血乳酸水平與腸壞死的關系[17]，遇到同樣的問題。

本研究也存在一些不足。一是本研究為回顧性研究，非大樣本數據；二是納入的指標不全，仍有一些因素由于急診數據不足未能納入，如既往嵌頓次數、抗凝劑使用等。

綜上所述，成人嵌頓性腹股溝疝的急診首先應判斷嵌頓的腸管活性，再采取適當的治療方案，目前嵌頓性腹股溝疝的急診手術仍大部分基于外科醫師的臨床經驗，缺乏明確統一的標準，本研究結果以期幫助外科醫生在術前評估腸管活性，更精準做出合理的臨床決策。