兒童ETP-ALL 1例報道及ETP-ALL診斷標準分析

王維維， 邱麗君， 章黎華， 姜文理， 何珂駿， 馬 娟， 沈立松

（1. 上海交通大學醫學院附屬新華醫院檢驗科，上海 200092；2. 上海交通大學醫學院附屬新華醫院兒血液科，上海 200092）

急性淋巴細胞白血病（acute lymphoblastic leukemia，ALL）是兒童常見血液病，其中B-ALL 約占85%，T-ALL約占15%[1]。急性早期前體T淋巴細胞白血病（early T-cell precursor acute lymphoblastic leukemia，ETP-ALL）占T-ALL的15%，約占兒童ALL的2.25%，臨床少見，是一類具有獨特免疫表型的高危疾病。本文介紹1例兒童ETP-ALL病例，并通過回顧分析上海交通大學醫學院附屬新華醫院2006—2020年的T-ALL病例，討論不同ETP-ALL診斷標準在臨床應用中的差異。

1 病例資料

1.1 現病史

患兒，男，4歲，2周前無明顯誘因出現乏力伴面色蒼黃，熱峰38.4 ℃。2020年6月7日于上海交通大學醫學院附屬新華醫院兒內科門診就診，門診查血常規示：白細胞計數0.89×109/L，紅細胞計數1.75×1012/L，血紅蛋白47 g/L，血小板計數132×109/L。為進一步診療，以“貧血待查”收治入院。入院后復查血常規，結果與門診檢查結果類似。

1.2 既往史

患兒2019年9月入學時查血常規示：血紅蛋白100 g/L（報告未見）。2019年曾有巨細胞病毒感染史，已予以抗病毒治療；2020年4月曾行體檢，未報告明顯異常；1個月前蚊蟲叮咬后出現頭面部、四肢散在丘疹，無痛、無水皰，無異常分泌物；1周前患兒家屬自行給予患兒抗蛔蟲藥治療3 d。

1.3 體格檢查

體溫36.6 ℃，脈搏112次/min，呼吸22次/min，血壓11.3/6.8 kPa，身高108 cm，體質量17.88 kg。神清，精神可。腹軟，無壓痛、反跳痛，肝肋下2 cm，脾肋下1 cm。其余未見明顯異常。

2020年6月9日腹部、淋巴結B超檢查示：雙側頸部、雙側腹股溝、雙側腋窩淋巴結稍大；肝、膽、胰、脾、雙腎未見明顯異常；后腹膜、雙側鎖骨均未見明顯異常腫大淋巴結。

2 實驗室檢查

為進一步明確診斷，送檢骨髓涂片形態學、流式細胞術免疫分型及基因檢測。

2.1 骨髓涂片及染色結果

骨髓形態學檢查示：瑞氏染色涂片原幼細胞87%，此類細胞胞體大小不一，以中等大小多見，呈圓形或橢圓形，核大，核染色質較粗，部分細胞核仁清晰，1個核仁的細胞多見，細胞核略偏位，胞質量少、呈藍色，大部分細胞在凸起的胞質內可見少許紫紅色的顆粒。大部分細胞糖原染色陽性，偶見過氧化物酶呈弱陽性細胞。見圖1。

圖1 患兒骨髓涂片（×1 000）

2.2 流式細胞術免疫分型結果

流式細胞檢測采用BD Canto Plus 10色流式細胞儀（美國BD公司）和CD2-FITC、CD3-PE-Cy7、CD4-PE-Cy5、CD7-FITC、CD8-PE-Cy7、CD11c-PE、CD11b-PE-Cy5、CD13-PE、CD16-PE、CD22-PE、CD22-PE-Cy5、CD16+CD56-PE、CD33-PE、CD41-PE、CD56-PE-Cy5、CD61-PE、CD64-FITC、CD65-FITC、CD71-FITC、CD117-PE-Cy5、CD19-PE-Cy7、MPO-FITC、CD79a-PE、TdT-FITC、TCRγd-FITC、TCRαβ-PE-Cy5、IgM-PE熒光抗體（美國Beckman Coulter公司）以及CD1a-APC、CD5-APC、CD10-APC、CD14-APC-Cy7、CD20-APC-Cy7、CD34-APC、CD38-BV450、CD45-BV500、CD235a- PE、CD294-PerCP-Cy5.5、HLADR-BV450抗體（美國BD公司）。采用BD DIVA軟件（美國BD公司）進行分析。結果顯示：骨髓中幼稚細胞（P2）比例為77.8 %，主要表達標志為CD2+CD7+cCD3+CD3-CD1a-CD4-CD8-CD5-CD56+CD65-CD11b+CD33+CD117+HLADR-CD34+，按照分期標準劃分為急性前體T淋巴細胞白血病（precursor T-cell acute lymphoblastic leukemia，Pre-T-ALL），幼稚細胞伴隨多個髓系標志的表達。按照世界衛生組織2016診斷分型標準和中國兒童急性淋巴細胞白血病診療規范（2018年版）診斷為ETPALL。骨髓細胞免疫分型檢測結果見圖2。

圖2 患兒骨髓流式細胞術免疫分型檢測結果

2.3 基因檢測結果

患兒存在的突變有NOTCH1、TAL、WT1 R417P R417H、ARIDIAA119 Inframe。

3 病例分析及討論

有多種原因可導致白血病細胞喪失規律性，不能正常分化、成熟，表現為分化發育的阻滯、抗原的交叉表達等。對于有兩系或兩系以上抗原交叉表達的白血病，即一群白血病細胞同時表達兩系或兩系以上的標志，可能為B-M/T-M或B-T-M，可考慮雙表型白血病。目前對于雙表型白血病的診斷有多種評分標準。歐洲白血病免疫學分型協作組的計分法（EGLA1995，EGLA1998）[2-3]、Catovsky評分法（1997—1999）[2]、世界衛生組織2008年的混合表型白細胞診斷標準[2-3]。國內學者就混合表型急性白血病的診斷標準也提出了一些不同于以上評分法的意見，認為依據以上標準存在混合白細胞的過度診斷，建議以細胞遺傳學標志診斷混合白血病[4]。

ALL是兒童常見血液病，按照不同評分標準，可以診斷為T系伴隨髓系（伴隨髓系指標評分為1.5或2分）或是T-M雙系白血病（伴隨髓系指標評分>2分）。世界衛生組織2016年對混合白血病的診斷進行了更新，提出了一些新概念，將一類特殊的伴隨——有髓系指標表達的T-ALL（以往可能診斷為T系伴隨髓系或T-M雙系白血病）單獨列出，即ETP-ALL，此類疾病具有獨特免疫表型和基因組成[5]。ETP-ALL占T-ALL的15%，即約占兒童ALL的2.25%，臨床少見，是一類具有獨特免疫表型的高危疾病[1]。世界衛生組織2016年的標準[5]對ETP-ALL的定義為：表達CD7但缺乏CD1a和CD8，同時有1個或多個髓系/干細胞標記，如CD34、CD117、HLADR、CD13、CD33、CD11b或CD65；這類疾病也可以特征性地表達CD2和cytoCD3（細胞質CD3），可能也表達CD4，但這3點不作為ETP-ALL的定義標準；CD5通常為陰性，或者有<75%的陽性表達[6-8]。

在我國，《中國成人急性淋巴細胞白血病診斷與治療指南（2016年版）》[3]（簡稱成人2016版）和《兒童急性淋巴細胞白血病診療規范（2018年版）》[9]（簡稱兒童2018版），對于ETP-ALL的診斷標準不同。成人2016版要求CD2陽性，除此之外與世界衛生組織2016年的標準一致；兒童2018版要求CD2陽性，且sCD3陰性（細胞膜CD3），未提及CD65的表達，除此之外與世界衛生組織2016年的標準一致。2018年的1篇成人ETP-ALL病例報道顯示，患者CD2陰性，不符合成人2016版ETP-ALL診斷標準，但按照世界衛生組織2016年的標準，可診斷為ETP-ALL[10]。

由于ETP-ALL基因表達的異質性[1]，檢測到的突變也并非T-ALL特有，所以ETP-ALL的診斷還是以細胞免疫表型為主。但對于免疫表型判斷標準不一致，會造成疾病分類的差異。上海交通大學醫學院附屬新華醫院2006—2020年近15年的流式細胞免疫分型數據顯示，共有59例患者被診斷為T-ALL。如果按照世界衛生組織2016年的標準中關于ETP-ALL的定義，其中ETP-ALL為11例，3例近似ETP-ALL（免疫表型特征符合ETP-ALL，但CD5+>75%），ETPALL占T-ALL的比例為18.6%，與兒童2018版描述的ETP-ALL約占T-ALL的15%基本一致。當按照我國成人2016版及兒童2018版的ETP-ALL診斷標準，59例T-ALL患者中僅有2例符合，約占T-ALL的3.9%，其中有9例因CD2陰性，排除ETP-ALL。為避免疾病診斷分類差異對患者治療及預后評估造成影響，建議相關部門統一診斷標準。

關于ETP-ALL的預后，早期研究認為，此類疾病屬于高危T-ALL，預后差；但近年來的研究認為ETP-ALL與非ETP-ALL無明顯差異，這可能與治療方案的選擇和移植患者的增多等有關[5，8，11]。本例患兒經過2個療程的誘導化療，其微小殘留病（minimal residual disease，MRD）仍為陽性，暫未進行移植。

綜上所述，ALL診斷應采用MICM[形態學（morphology）、免疫學（immunology）、細胞遺傳學（cytogenetics）、分子生物學（molecular biology）]診斷模式，診斷分型建議采用世界衛生組織2016年的標準，免疫分型建議采用多參數流式細胞術，對于混合表型急性白血病，除特別列出的ETP-ALL外，其余混合表型急性白血病建議仍參照世界衛生組織2008版和2016版評分標準，可以同時參考1995/1998 EGIL評分標準[2，4]。