超聲引導(dǎo)下閉孔神經(jīng)阻滯在經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)中的應(yīng)用

付昕陽(yáng)，李仕鈿，劉 遠(yuǎn)，孫小齊

（開(kāi)平市中心醫(yī)院泌尿外科，廣東 開(kāi)平 529300）

膀胱腫瘤是一種泌尿系統(tǒng)腫瘤。此病患者的主要臨床癥狀為排尿困難、血尿等[1]。手術(shù)是治療膀胱腫瘤的主要措施之一。經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（transurethral resection of bladder tumor，TURBT）是治療膀胱腫瘤的常用術(shù)式。對(duì)膀胱腫瘤患者進(jìn)行TURBT，具有創(chuàng)傷性小、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)[2]。但接受該手術(shù)的患者術(shù)中閉孔神經(jīng)反射的發(fā)生率較高。有研究資料顯示，對(duì)接受TURBT 的膀胱腫瘤患者進(jìn)行閉孔神經(jīng)阻滯麻醉，可降低其術(shù)中閉孔神經(jīng)反射的發(fā)生率[3]。在本次研究中，筆者主要探討超聲引導(dǎo)下閉孔神經(jīng)阻滯在TURBT 中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究對(duì)象是2019 年3 月至2021 年3 月期間開(kāi)平市中心醫(yī)院收治的86 例膀胱腫瘤患者。本次研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)為：1）患者的病情經(jīng)各項(xiàng)檢查被確診為膀胱腫瘤。2）患者具有進(jìn)行TURBT 的相關(guān)指征。3）患者對(duì)本次研究知情，并簽署了知情同意書(shū)。4）精神狀態(tài)正常。其排除標(biāo)準(zhǔn)為：1）合并有凝血異常。2）患者的腫瘤發(fā)生肌層浸潤(rùn)。3）患者對(duì)治療的依從性較差。將86 例患者隨機(jī)平均分為參照組和研究組。在參照組患者中，有男28 例，女15 例；其年齡為38 ～76 歲，平均年齡為（55.67±4.23）歲；其中腫瘤單發(fā)的患者有36 例，腫瘤多發(fā)的患者有7 例；其中腫瘤的TNM 分期為T1a 期的患者有29 例，為T1b 期的患者有14 例；其體質(zhì)量指數(shù)為19 ～27 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)為（23.18±0.26）kg/m2。在研究組患者中，有男31 例，女12例；其年齡為37 ～78 歲，平均年齡為（55.79±4.36）歲；其中腫瘤單發(fā)的患者有34 例，腫瘤多發(fā)的患者有9 例；其中腫瘤的TNM 分期為T1a 期的患者有27 例，為T1b 期的患者有16 例；其體質(zhì)量指數(shù)為20 ～28 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)為（23.21±0.27）kg/m2。兩組患者的一般資料相比，P＞0.05，具有可比性。

1.2 方法

兩組患者進(jìn)入手術(shù)室后，為其建立靜脈通道。對(duì)兩組患者的各項(xiàng)生命體征進(jìn)行監(jiān)測(cè)。手術(shù)開(kāi)始時(shí)，對(duì)參照組患者進(jìn)行椎管內(nèi)麻醉，方法為：指導(dǎo)患者取左側(cè)臥位，在其第2 ～3 腰椎間隙的正中進(jìn)行穿刺，回抽穿刺針至見(jiàn)到有腦脊液流出后，將2 mL 濃度為0.75% 的布比卡因（生產(chǎn)廠家：安徽長(zhǎng)江藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H34021983）+1 mL 的腦脊液制成混合溶液，取2 mL 的混合溶液注入其蛛網(wǎng)膜下腔。為患者置入硬膜外導(dǎo)管。術(shù)中，根據(jù)患者的麻醉平面，經(jīng)硬膜外導(dǎo)管間斷注入5 mL 濃度為2% 的布比卡因進(jìn)行維持麻醉，直至手術(shù)結(jié)束停止給藥。對(duì)研究組患者進(jìn)行椎管內(nèi)麻醉聯(lián)合超聲引導(dǎo)下閉孔神經(jīng)阻滯。進(jìn)行超聲引導(dǎo)下閉孔神經(jīng)阻滯的方法為：指導(dǎo)患者取仰臥位，使其大腿輕度外展，髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)輕度屈曲。將超聲探頭的頻率設(shè)置為6 ～13 MHz，將超聲探頭置于患者腹股溝韌帶的下方。在超聲下觀察患者的恥骨肌、患側(cè)的股血管及閉孔神經(jīng)。在超聲引導(dǎo)下用穿刺針對(duì)患者探頭縱軸內(nèi)側(cè)處的皮膚進(jìn)行穿刺，并進(jìn)針至目標(biāo)筋膜，穿刺時(shí)注意避開(kāi)其周圍的血管。穿刺成功后，在患者閉孔神經(jīng)的前支及后支旁注入10 mL 的羅哌卡因。指導(dǎo)患者將大腿內(nèi)收，若其無(wú)法將大腿內(nèi)收，可判斷麻醉阻滯成功。進(jìn)行椎管內(nèi)麻醉的方法與參照組患者相同。然后，對(duì)兩組患者均進(jìn)行TURBT，方法為：使患者取膀胱截石位，在電切鏡下觀察其腫瘤的大小、形態(tài)、分布特征等情況。若患者的腫瘤較大，處理其腫瘤的蒂部，顯露其腫瘤的瘤體，對(duì)其腫瘤的基底部至肌層進(jìn)行切割。若患者的腫瘤較小，采用小功率的電凝刀對(duì)其腫瘤的基底部進(jìn)行切割，再處理其黏膜下、肌層內(nèi)殘留的腫瘤組織。切除腫瘤后對(duì)患者進(jìn)行電凝止血。術(shù)后，為患者留置導(dǎo)尿管，對(duì)其進(jìn)行抗感染治療。

1.3 觀察指標(biāo)

1）觀察兩組患者術(shù)中的出血量、手術(shù)的時(shí)間、留置尿管的時(shí)間及住院的時(shí)間。2）麻醉前及麻醉后的第2 h，觀察兩組患者的心率（heart rate，HR）及平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）。3）觀察兩組患者尿頻、尿急、膀胱穿孔、膀胱大出血等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對(duì)本次研究中的數(shù)據(jù)均采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的各項(xiàng)臨床指標(biāo)

研究組患者術(shù)中的出血量少于參照組患者，其手術(shù)的時(shí)間、留置尿管的時(shí)間及住院的時(shí)間均短于參照組患者，P＜0.05。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的各項(xiàng)臨床指標(biāo)（± s）

表1 兩組患者的各項(xiàng)臨床指標(biāo)（± s）

組別 術(shù)中的出血量（mL） 手術(shù)的時(shí)間（min） 留置尿管的時(shí)間（d） 住院的時(shí)間（d）參照組（n=43） 54.78±7.69 65.28±8.94 6.68±1.74 7.49±2.10研究組（n=43） 44.23±6.18 51.37±7.16 4.52±1.38 5.83±1.97 t 值 7.012 7.964 6.378 3.780 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 麻醉前后兩組患者HR 及MAP 的變化

麻醉前，兩組患者的HR 及MAP 相比，P＞0.05。麻醉后的第2 h，研究組患者的HR 慢于參照組患者，其MAP低于參照組患者，P＜0.05。詳見(jiàn)表2。

表2 麻醉前后兩組患者HR 及MAP 的變化（± s）

表2 麻醉前后兩組患者HR 及MAP 的變化（± s）

注：a 表示與麻醉前相比，P ＜0.05；b 表示與麻醉前相比，P ＞0.05。

組別 HR（次/min） MAP（mmHg）麻醉前 麻醉后的第2 h 麻醉前 麻醉后的第2 h參照組（n=43） 80.23±9.47 87.62±10.37a 97.41±8.15 105.54±9.68a研究組（n=43） 80.69±9.13 81.03±10.18b 97.23±8.24 98.31±8.75b t 值 0.234 3.294 0.102 3.633 P 值 0.816 0.001 0.919 0.001

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率

術(shù)后，在研究組患者中，發(fā)生尿頻、尿急的患者有2例，其并發(fā)癥的發(fā)生率為4.65%（2/43）；在參照組患者中，發(fā)生尿頻、尿急的患者有6 例，發(fā)生膀胱穿孔的患者有1例，發(fā)生膀胱大出血的患者有1 例，其并發(fā)癥的發(fā)生率為18.6%（8/43）；研究組患者并發(fā)癥的發(fā)生率低于參照組患者，χ2=4.074，P=0.044。

3 討論

TURBT 是治療膀胱腫瘤的常用術(shù)式。對(duì)膀胱腫瘤患者進(jìn)行TURBT 時(shí)，可在電切鏡的輔助下切除其腫瘤，具有創(chuàng)傷性小、手術(shù)效果好等優(yōu)點(diǎn)。膀胱腫瘤的發(fā)病部位主要為膀胱的側(cè)壁及后壁，與閉孔神經(jīng)相近。對(duì)膀胱腫瘤患者進(jìn)行TURBT 時(shí)要求其膀胱充盈，可使其閉孔神經(jīng)與膀胱兩側(cè)壁間的距離縮小，進(jìn)而可對(duì)其閉孔神經(jīng)造成刺激，導(dǎo)致其大腿內(nèi)側(cè)的肌肉急劇內(nèi)收，甚至帶動(dòng)軀干移動(dòng)，不利于手術(shù)的順利進(jìn)行[4-5]。以往，對(duì)接受TURBT 的膀胱腫瘤患者常進(jìn)行椎管內(nèi)麻醉。但術(shù)中患者易發(fā)生閉孔神經(jīng)反射及生命體征的波動(dòng)[6]。對(duì)接受TURBT 的膀胱腫瘤患者進(jìn)行超聲引導(dǎo)下閉孔神經(jīng)阻滯，能夠觀察其病灶的解剖位置、周圍組織及血管的情況、麻醉藥物的擴(kuò)散速度及范圍，可更好地控制麻醉藥物的輸注速度，保證其麻醉的效果，有效阻隔其手術(shù)部位疼痛的傳導(dǎo)，進(jìn)而可避免其生命體征的波動(dòng)。對(duì)接受TURBT 的膀胱腫瘤患者進(jìn)行超聲下閉孔神經(jīng)阻滯，可阻斷其神經(jīng)肌肉接頭處的信號(hào)，使其大腿內(nèi)收肌群?jiǎn)适Х磻?yīng)，抑制其發(fā)生閉孔神經(jīng)反射，進(jìn)而可減少其術(shù)中的出血量，縮短其手術(shù)的時(shí)間。

綜上所述，對(duì)接受TURBT 的患者進(jìn)行超聲引導(dǎo)下閉孔神經(jīng)阻滯可減少其術(shù)中的出血量，維持其生命體征的穩(wěn)定，降低其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短其住院的時(shí)間。