甲狀旁腺全切術聯合兩種自體移植術治療繼發性甲狀旁腺功能亢進癥的效果對比

袁世發，劉志軍，石 健，于珊珊，王曉雷

（1. 中國人民武裝警察部隊河北省總隊醫院外一科，河北 石家莊 050050 ；2. 河北醫科大學第四醫院耳鼻喉科，河北石家莊 050050）

繼發性甲狀旁腺功能亢進癥是指在多種因素（如存在慢性腎功能不全、腎小管酸中毒、維生素D 缺乏或抵抗、腸吸收不良綜合征等）的影響下，導致甲狀旁腺分泌過量甲狀旁腺激素的一種慢性代償性甲狀腺疾病。此病患者存在低血鈣、低血鎂或高血磷的情況，可增加其骨折和心血管疾病的發生風險[1]。因此，臨床上應對繼發性甲狀旁腺功能亢進癥患者進行積極的治療。對于病情嚴重或出現耐藥性的繼發性甲狀旁腺功能亢進癥患者，臨床上多對其進行手術治療，手術方式大體可分為甲狀旁腺次全切術、甲狀旁腺全切術、甲狀旁腺全切術聯合自體移植術等。其中自體移植術又可根據術中自體移植甲狀旁腺組織的數量分為減量自體移植術和常規自體移植術。本文主要是比較用甲狀旁腺全切術聯合減量自體移植術與常規自體移植術治療繼發性甲狀旁腺功能亢進癥的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經我院醫學倫理委員會的批準，選擇我院2015 年6 月至2020 年1 月收治的66 例繼發性甲狀旁腺功能亢進癥患者作為研究對象。其納入標準是：病情符合繼發性甲狀旁腺功能亢進癥的診斷標準；具有進行甲狀旁腺全切術聯合自體移植術的指征；自愿參與本研究。其排除標準是：患有原發性甲狀旁腺功能亢進癥；合并有嚴重的心、肝、肺、腎等器官疾病；術后隨訪脫落。按照治療方法的不同將其分為減量自體移植術組（JL 組，n=33）與常規自體移植術組（CG 組，n=33）。在JL 組中，有男性13 例，女性20 例；其年齡為25 ～67 歲，平均年齡為（45.76±8.06）歲；術前其血清全段甲狀旁腺激素（intact parathyroid hormone，iPTH）的平均水平為（2125.49±674.67）pg/mL，血 清 鈣 的 平 均 水 平 為（2.45±0.23）mmol/L。在CG 組中，有男性15 例，女性18 例；其年齡為26 ～66 歲，平均年齡為（46.08±7.49）歲；術前其血清iPTH 的平均水平為（2087.16±611.07）pg/mL，血清鈣的平均水平為（2.42±0.28）mmol/L。兩組患者的一般資料相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

用甲狀旁腺全切術聯合減量自體移植術對JL 組患者進行治療，用甲狀旁腺全切術聯合常規自體移植術對CG 組患者進行治療。手術方法是：術前對兩組患者均進行彩超檢查和甲狀旁腺核素掃查，對甲狀旁腺進行定位。術中對其進行全身麻醉，在距胸骨切跡上緣2 橫指處做一個弧形切口，切開皮膚及各層皮下組織，充分暴露甲狀腺。在甲狀腺側后方對甲狀旁腺進行探查，完全切除兩側的甲狀旁腺組織。做好標記后，取部分甲狀旁腺組織進行冰凍切片快速病理檢查，將余下的甲狀旁腺組織放置在0℃～4 ℃的生理鹽水中。徹底切除甲狀旁腺后10 min，抽取患者的外周靜脈血進行iPTH 水平檢測，若血清iPTH 的水平下降至術前的30%，即可停止繼續探查；如未降至術前的30%，需繼續進行探查。確保將甲狀旁腺完整切除后，選取合乎要求的備用甲狀旁腺組織做成體積為1 mm3的顆粒，以備自體移植使用。為JL 組患者選取5 顆組織顆粒，為CG 組患者選取10 ～20 顆組織顆粒。移植部位為前臂肌肉與肌膜間。術后48 h 內，每隔6 h 對患者進行1 次電解質檢測。若患者血清鈣的水平低于1.80 mmol/L，需為其靜脈泵注濃度為10% 的葡萄糖酸鈣，在泵注期間根據對患者進行血清鈣檢測的結果合理調節泵注的速度，使其血清鈣的水平維持在1.80 ～2.20 mmol/L 之間。從術后第3 天開始，停止泵注葡萄糖酸鈣，讓患者改為服用鈣劑和骨化三醇。

1.3 觀察指標

術前及術后1 d、1 周、1 個月，比較兩組患者血清iPTH、鈣的水平。比較兩組患者術后并發癥的發生率。術后對兩組患者均進行1 年的隨訪，觀察其病情復發的情況。判定患者術后病情復發的標準是：術后其血清iPTH 的水平先降至正常范圍，后又再升至300 pg/mL 以上，并出現相應的臨床癥狀[2]。

1.4 統計學方法

用SPSS 20.0 軟件處理本研究中的數據，計量資料用±s表示，用t檢驗，計數資料用% 表示，用χ2 檢驗，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 對比手術前后兩組患者血清iPTH、鈣的水平

術前，兩組患者血清iPTH、鈣的水平相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。術后1 d、1 周及1 個月，兩組患者血清iPTH、鈣的水平均低于術前，差異有統計學意義（P＜0.05）。術后1 d、1 周及1 個月，兩組患者血清iPTH、鈣的水平相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 對比手術前后兩組患者血清iPTH、鈣的水平（± s）

表1 對比手術前后兩組患者血清iPTH、鈣的水平（± s）

注：*與本組術前相比，P ＜0.05。

指標 組別 術前 術后1 d 術后1 周 術后1 個月血清iPTH（pg/mL，x± ） JL 組（n=33） 2125.49±674.67 20.84±13.56* 27.35±14.73* 36.43±17.42*CG 組（n=33） 2087.16±611.07 21.17±15.63* 27.69±17.25* 39.21±13.64*t 值 0.2419 0.0916 0.0861 0.7218 P 值 0.8096 0.9273 0.9317 0.4730血清鈣（mmol/L，s x± ） JL 組（n=33） 2.45±0.23 1.85±0.27* 1.91±0.28* 2.13±0.37*CG 組（n=33） 2.42±0.28 1.86±0.25* 1.89±0.23* 2.16±0.41*t 值 0.4756 0.1561 0.3171 0.3121 P 值 0.6360 0.8764 0.7522 0.7560 s

2.2 對比兩組患者術后并發癥的發生率

兩組患者術后均未出現頑固性低鈣血癥、喉返神經損傷、喉上神經損傷等并發癥。JL 組患者中術后發生傷口滲血、術區腫脹、一過性聲音嘶啞的患者分別有1 例、4 例、1 例，其術后并發癥的發生率為18.2%。CG 組患者中術后發生術區腫脹、一過性聲音嘶啞的患者分別有6 例、1 例，其術后并發癥的發生率為21.2%。兩組患者術后并發癥的發生率相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表2。

表2 對比兩組患者術后并發癥的發生率

2.3 對比兩組患者術后1 年內病情的復發率

術后1 年內，JL 組患者病情的復發率稍低于CG 組患者，差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表3。

表3 對比兩組患者術后1 年內病情的復發率

3 討論

現階段，臨床上對繼發性甲狀旁腺功能亢進癥患者多進行藥物治療，常用的藥物有磷結合劑、活性維生素D 及其衍生物、鈣敏感受體激動劑等。對于病情嚴重或出現耐藥性的繼發性甲狀旁腺功能亢進癥患者，多對其進行手術治療，各種手術方式均有各自的優缺點。例如，用甲狀旁腺次全切術治療此病可使部分甲狀旁腺的功能得以保存，但術后患者病情的復發率較高，且日后對其進行二次手術的難度偏大，其術后的并發癥較多；用甲狀旁腺全切術治療此病能降低患者術后病情的復發率，但易導致其術后出現頑固性低鈣血癥。用甲狀旁腺全切術聯合自體移植術治療此病既能降低患者術后病情的復發率，又可避免其術后發生頑固性低鈣血癥，故該手術在此病的治療中應用最為廣泛。本研究的結果顯示，術后1 d、1 周及1 個月，兩組患者血清iPTH、鈣的水平均低于術前，差異有統計學意義（P＜0.05）。這說明，用甲狀旁腺全切術聯合減量自體移植術與常規自體移植術治療繼發性甲狀旁腺功能亢進癥均能有效地改善患者血清iPTH、鈣的水平。本研究中兩組患者術后多出現短期低鈣血癥，但對其進行積極的補鈣治療后，其低血鈣癥得到有效控制，無患者出現頑固性低鈣血癥。另外，術后隨著時間的推移，患者血清鈣的水平逐漸恢復正常。這說明，采用甲狀旁腺全切術聯合減量自體移植術與常規自體移植術治療繼發性甲狀旁腺功能亢進癥的安全性均較高。出現移植物增生是導致患者接受甲狀旁腺全切術聯合自體移植術后病情復發的主要因素之一。國外一項長期、大樣本的研究表明，接受甲狀旁腺全切術聯合自體移植術的患者術后10 年病情的累積復發率達到17.4%[2]。但關于移植量與術后病情復發率的關系，尚無相關的研究予以闡明。本研究中雖然JL 組患者術后病情的復發率稍低于CG 組患者，但組間相比無統計學差異。這一結果的出現是否與樣本量過少、隨訪期偏短有關，尚有待進一步研究論證。

綜上所述，用甲狀旁腺全切術聯合減量自體移植術與常規自體移植術治療繼發性甲狀旁腺功能亢進癥的有效性和安全性相當。用甲狀旁腺全切術聯合減量自體移植術治療此病可能有降低患者術后病情復發率的潛在優勢。但本研究為單中心研究，且樣本量偏少、隨訪時間偏短，這兩種術式的遠期療效還需要通過進一步研究加以論證。