經(jīng)跗骨竇入路的微創(chuàng)有限切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療跟骨骨折的效果分析

陳小剛

（江蘇省如東縣中醫(yī)院骨傷科，江蘇 如東 226400）

跟骨骨折是臨床上較為常見(jiàn)的一種骨折。跟骨是人體骨骼中最大的跗骨，其在保持跟距關(guān)節(jié)力學(xué)穩(wěn)定方面具有重要的作用[1-2]。跟骨發(fā)生骨折可直接影響跟距關(guān)節(jié)的功能，導(dǎo)致跟距關(guān)節(jié)出現(xiàn)黏連、僵硬甚至畸形的情況。此病的致病因素多為足踝部遭受擠壓、發(fā)生車(chē)禍、從高空墜落等[3-4]。跟骨的解剖結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜，其周?chē)采w著很多血管及軟組織，在其發(fā)生骨折后，患者可出現(xiàn)骨折部位劇烈疼痛、跟距關(guān)節(jié)面塌陷的情況。此病患者若未能及時(shí)接受有效的治療，可發(fā)生骨折部位畸形愈合，致使其出現(xiàn)行走疼痛的癥狀，影響其運(yùn)動(dòng)功能[5-6]。以往，臨床上主要是采用跟骨外側(cè)L 形切開(kāi)復(fù)位植骨內(nèi)固定術(shù)治療跟骨骨折（術(shù)中進(jìn)行骨折復(fù)位時(shí)需要使骨折部位全部暴露），雖然可取得一定的治療效果，但術(shù)后患者易出現(xiàn)切口感染等并發(fā)癥[7-8]。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的快速發(fā)展，經(jīng)跗骨竇入路的微創(chuàng)有限切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)被廣泛應(yīng)用于臨床[9-10]。有研究指出，用此手術(shù)治療跟骨骨折能夠有效地避免損傷患者的皮膚血供，術(shù)后患者皮膚感染、血腫、骨髓炎等并發(fā)癥的發(fā)生率較低[11-12]。本文對(duì)2017 年1 月至2020 年10 月在如東縣中醫(yī)院接受治療的58 例跟骨骨折患者進(jìn)行分組對(duì)照研究，旨在探討用經(jīng)跗骨竇入路的微創(chuàng)有限切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療跟骨骨折的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年1 月至2020 年10 月在如東縣中醫(yī)院接受治療的58 例跟骨骨折患者作為研究對(duì)象。隨機(jī)將其分為對(duì)照組（n=29）和研究組（n=29）。對(duì)照組患者中有男性患者17 例，女性患者12 例；其中年齡最小的35 歲，最大的77 歲，平均年齡（56.37±3.46）歲。研究組患者中有男性患者19 例，女性患者10 例；其中年齡最小的36 歲，最大的76 歲，平均年齡（56.92±3.16）歲。兩組患者的基礎(chǔ)資料相比，P＞0.05。本研究經(jīng)如東縣中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究對(duì)象的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）經(jīng)影像學(xué)檢查被確診患有跟骨骨折；2）新鮮骨折患者；3）存在明顯的骨關(guān)節(jié)面塌陷，具有手術(shù)指征；4）無(wú)精神疾病，可以正常地配合完成治療；5）無(wú)跟骨內(nèi)部嚴(yán)重粉碎的情況；6）重要器官的功能無(wú)異常；7）其本人及其家屬均知情并同意參與本研究，且均簽署了知情同意書(shū)。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：1）存在開(kāi)放性跟骨骨折；2）意識(shí)不清；3）存在嚴(yán)重的軟組織感染；4）病例資料不全；5）有麻醉及手術(shù)禁忌證；6）患有下肢血管疾病。

1.3 方法

為對(duì)照組患者采用跟骨外側(cè)L 形切口復(fù)位內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療，方法是：對(duì)患者進(jìn)行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，協(xié)助其取側(cè)臥位。將其患足墊高，使用止血帶對(duì)其進(jìn)行止血。從外踝后方、跟骨結(jié)節(jié)上方開(kāi)始做切口，沿跟腱前側(cè)向下切開(kāi)至外踝下方、第5 跖骨基底部（切口的長(zhǎng)度為10 ～15 cm）。逐層切開(kāi)剝離皮下組織，使跟骨外側(cè)壁完全暴露（注意避免損傷腓腸神經(jīng)）。在距骨處置入克氏針，暴露跟骰、距下關(guān)節(jié)面。使骨折端完全顯露，撬拔骨折塊，對(duì)關(guān)節(jié)面進(jìn)行復(fù)位。使用克氏針固定骨塊，使關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整后，對(duì)其進(jìn)行固定。如有骨缺損，應(yīng)進(jìn)行植骨。將合適型號(hào)的鋼板置于跟骨外側(cè)壁處，使用螺釘對(duì)其進(jìn)行固定。將克氏針拔出，留置引流管。對(duì)切口進(jìn)行沖洗和逐層縫合包扎。為研究組患者采用經(jīng)跗骨竇入路的微創(chuàng)有限切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療，方法是：對(duì)患者進(jìn)行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，協(xié)助其取側(cè)臥位。將其患足墊高，在其患側(cè)大腿根部環(huán)扎止血帶。從外踝尖下方0.5 ～1.0 cm 處開(kāi)始做切口，向下切開(kāi)至第4 跖骨基底部（切口的長(zhǎng)度為5 ～6 cm）。逐層切開(kāi)皮下組織，注意避免損傷腓腸神經(jīng)。切開(kāi)腓骨長(zhǎng)短肌腱的腱鞘，牽開(kāi)肌腱。切開(kāi)跟腓韌帶，清理跗骨竇內(nèi)的軟組織，使距下關(guān)節(jié)面充分顯露。撬起塌陷的骨塊，并對(duì)其進(jìn)行固定，使關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整。對(duì)骨缺損部位進(jìn)行植骨，向跟骨結(jié)節(jié)下置入斯氏針。對(duì)跟骨的外翻畸形及骨內(nèi)畸形進(jìn)行撬拔矯正，并調(diào)整好跟骨高度。在C 型臂X 線機(jī)的引導(dǎo)下，觀察跟骨寬度、跟骨高度、Bolher 角及Gissane 角是否恢復(fù)正常。對(duì)跟骨外側(cè)皮膚與骨壁進(jìn)行分離，置入鋼板，使用皮質(zhì)螺釘進(jìn)行固定。留置引流管，對(duì)切口進(jìn)行沖洗和逐層縫合包扎。

1.4 觀察指標(biāo)

1）比較兩組患者的圍手術(shù)期指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后出血量和骨折愈合的時(shí)間。2）比較治療前后兩組患者跟骨解剖結(jié)構(gòu)的變化情況。分別于治療前后測(cè)量患者的跟骨高度、跟骨寬度、Bolher 角和Gissane 角。3）比較治療前后兩組患者足踝功能的變化情況。分別于治療前后采用Maryland 足踝功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者的足踝功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。該評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)包含疼痛、日常活動(dòng)、行走距離、形態(tài)外觀等評(píng)價(jià)項(xiàng)目，總分為100 分，評(píng)分越高表示足踝功能越好。4）對(duì)比兩組患者術(shù)后并發(fā)癥（包括切口感染、切緣壞死、切口裂開(kāi)等）的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組患者的圍手術(shù)期指標(biāo)

研究組患者的手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均短于對(duì)照組患者，其術(shù)中出血量、術(shù)后出血量均少于對(duì)照組患者，P＜0.05。詳見(jiàn)表1。

表1 比較兩組患者的圍手術(shù)期指標(biāo)（± s）

表1 比較兩組患者的圍手術(shù)期指標(biāo)（± s）

組別 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（mL） 術(shù)后出血量（mL） 骨折愈合時(shí)間（周）研究組（n=29） 79.11±4.48 41.86±4.17 103.62±17.81 8.28±2.56對(duì)照組（n=29） 90.82±4.27 55.29±6.64 188.89±18.23 10.31±2.86 t 值 10.177 9.224 18.018 2.848 P 值 0.001 0.001 0.001 0.001

2.2 比較治療前后兩組患者的跟骨高度、跟骨寬度、Bolher 角和Gissane 角

治療前，兩組患者的跟骨高度、跟骨寬度、Bolher角和Gissane 角相比，P＞0.05。治療后，研究組患者的跟骨高度、跟骨寬度、Bolher 角和Gissane 角分別為（40.04±2.01）mm、（32.31±2.39）mm、（35.24±5.65）°、（118.21±6.32）° , 對(duì)照組患者的跟骨高度、跟骨寬度、Bolher 角 和Gissane 角 分 別 為（45.37±2.24）mm、（35.71±2.43）mm、（30.27±5.29）°、（105.65±6.44）°；研究組患者的跟骨高度、跟骨寬度均小于對(duì)照組患者，其Bolher 角、Gissane 角均大于對(duì)照組患者，P＜0.05。詳見(jiàn)表2。

表2 比較治療前后兩組患者的跟骨高度、跟骨寬度、Bolher 角和Gissane 角（± s）

組別 跟骨高度（mm） 跟骨寬度（mm） Bolher 角（°） Gissane 角（°）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后研究組（n=29）32.58±4.27 40.04±2.01 40.17±3.45 32.31±2.39 14.26±5.16 35.24±5.65 97.28±7.25 118.21±6.32對(duì)照組（n=29）33.56±4.32 45.37±2.24 40.23±3.30 35.71±2.43 14.31±5.37 30.27±5.29 96.34±7.57 105.65±6.44 t 值 0.869 9.537 0.068 5.372 0.036 3.458 0.483 7.496 P 值 0.388 0.001 0.4946 0.001 0.971 0.001 0.631 0.001

2.3 比較治療前后兩組患者的Maryland 評(píng)分

治療前，兩組患者的Maryland 評(píng)分相比，P＞0.05。治療后，研究組患者的Maryland 評(píng)分高于對(duì)照組患者，P＜0.05。詳見(jiàn)表3。

表3 比較治療前后兩組患者的Maryland 評(píng)分（分，± s）

表3 比較治療前后兩組患者的Maryland 評(píng)分（分，± s）

組別 治療前 治療后研究組（n=29） 54.16±4.41 93.30±9.16對(duì)照組（n=29） 54.27±4.36 83.26±8.53 t 值 0.096 4.320 P 值 0.924 0.001

2.4 對(duì)比兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況

研究組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率低于對(duì)照組患者，P＜0.05。詳見(jiàn)表4。

表4 對(duì)比兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況[例(%)]

3 討論

跟骨的解剖結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜，在遭受外力（發(fā)生交通意外、被重物撞擊、從高空墜落等）時(shí)易發(fā)生骨折[13-14]。跟骨骨折患者可出現(xiàn)跟距關(guān)節(jié)面塌陷、骨折部位皮膚組織僵硬、黏連、跟骨骨刺、骨折愈合畸形等情況。有研究指出，跟骨骨折患者若未能得到及時(shí)有效的治療，可出現(xiàn)平足癥、跛行等并發(fā)癥，從而可嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量[15-16]。以往，臨床上常采用跟骨外側(cè)L 形切口復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療跟骨骨折，但效果不夠理想。有研究指出，用此手術(shù)治療跟骨骨折存在切口大、易損傷骨折端周?chē)浗M織、術(shù)后患者切口感染、切口裂開(kāi)等并發(fā)癥的發(fā)生率較高等缺點(diǎn)。近年來(lái)，經(jīng)跗骨竇入路的微創(chuàng)有限切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)在治療跟骨骨折方面得到了廣泛的應(yīng)用。此手術(shù)具有切口小、創(chuàng)傷小的特點(diǎn)，深受廣大醫(yī)護(hù)人員及患者的青睞[17-18]。本研究的結(jié)果顯示，研究組患者的手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均短于對(duì)照組患者，其術(shù)中出血量、術(shù)后出血量均少于對(duì)照組患者，P＜0.05。這說(shuō)明，與采用跟骨外側(cè)L 形切口復(fù)位內(nèi)固定術(shù)相比，用經(jīng)跗骨竇入路的微創(chuàng)有限切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療跟骨骨折能夠明顯改善患者的圍手術(shù)期指標(biāo)。這與王一飛等[19]的研究結(jié)果一致。在本研究中，治療后，研究組患者的跟骨高度、跟骨寬度均小于對(duì)照組患者，其Bolher 角、Gissane 角均大于對(duì)照組患者，P＜0.05。這說(shuō)明，用經(jīng)跗骨竇入路的微創(chuàng)有限切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療跟骨骨折可實(shí)現(xiàn)對(duì)患者骨折端的良好復(fù)位。這與崔軍等[20]的研究結(jié)果相符。治療后，研究組患者的Maryland 評(píng)分高于對(duì)照組患者，P＜0.05。這說(shuō)明，用經(jīng)跗骨竇入路的微創(chuàng)有限切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療跟骨骨折可顯著改善患者的足踝功能。這與樊宗慶等[21]的研究結(jié)果一致。在本研究中，研究組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率低于對(duì)照組患者，P＜0.05。這說(shuō)明，與采用跟骨外側(cè)L 形切口復(fù)位內(nèi)固定術(shù)相比，用經(jīng)跗骨竇入路的微創(chuàng)有限切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療跟骨骨折能夠顯著降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。這與張道鑫等[22]的研究結(jié)果相符。

綜上所述，為跟骨骨折患者采用經(jīng)跗骨竇入路的微創(chuàng)有限切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療可顯著改善其臨床癥狀，促進(jìn)其足踝功能的恢復(fù)，且安全性較高。