順行脂肪封堵技術治療Tarlov囊腫一例

高煒 胡鑫奔 應廣宇 谷馳 朱永堅*

作者單位：310009 浙江大學醫學院附屬第二醫院

骶管囊腫通常指骶神經束膜囊腫又稱Tarlov囊腫，由Isadore M. Tarlov在1938年首次提出，之后Nabors等將其歸類為II型脊膜囊腫。骶管囊腫多數無臨床癥狀，針對無癥狀性Tarlov囊腫主要采取保守治療［1-2］。而對于癥狀性Tarlov囊腫，目前主要治療方式包括囊腫穿刺介入治療、囊腫切除塑性及囊腫填塞等［3-6］，但囊腫復發、神經根損傷以及術后腦脊液漏等風險仍是面臨的主要困難。因此，癥狀性Tarlov囊腫的理想治療方式需要進一步探討。作者應用順行脂肪封堵技術治療癥狀性Tarlov囊腫1例，并對相關文獻進行回顧，以期為臨床提供借鑒。

1 臨床資料

患者，女性，59歲，因“腰臀部酸痛2年”于2020年6月1日本院就診。入院后體格檢查：右側臀部感覺減退，其余無陽性體征發現。血常規、肝腎功能、凝血系列以及X線胸片、心電圖等常規檢查無明顯異常。骶尾椎CT及增強MRI檢查提示骶2水平椎管內占位，骶管囊腫首先考慮。患者癥狀明顯且手術意愿強烈，遂行手術治療。手術方法：患者取俯臥位，以骶2為中心取直徑約為6 cm直切口，切開皮膚，于皮下取約為10 mm×10 mm×10 mm大小脂肪塊，剝離兩側椎旁肌肉，暴露骶1~2棘突及椎板，磨鉆磨除骶骨椎板，顯露硬脊膜及囊腫，見右側一約2 cm×2 cm大小囊腫。沿神經根走行方向縱行切開囊腫，見內含神經根，囊內含腦脊液，并見腦脊液經右側骶2神經根袖套進入囊腔。后予以切開硬脊膜，釋放腦脊液，并仔細探查入口神經根，用顯微直角探針經囊腫端神經根出口處沿骶2神經根袖套逆行穿出，于硬脊膜端用縫線固定探針并沿神經根方向穿出。縫線一端固定脂肪塊，將其拖出至神經根袖套硬脊膜開口處。縫線另一端固定。6-0prolene線顯微鏡下水密縫合硬脊膜，細針穿刺硬脊膜并向硬膜下腔注入足量的溫生理鹽水，觀察硬脊膜及神經根袖套囊腫開口處是否存在液體流出，確認無誤后取少量肌肉脂肪覆蓋囊腫，逐層嚴密縫合切口。患者術后臀部脹痛感較術前明顯好轉，無神經功能缺失，無腦脊液漏等情況發生，常規術后預防性抗感染治療后康復出院，3個月后門診隨訪，臀部脹痛癥狀消失，骶椎磁共振提示未發現囊腫復發。隨訪1年后仍未復發。

2 討論

Tarlov囊腫發病率較高，是臨床常見疾病，通常在行腰骶椎CT或MRI檢測時偶然發現，成年人發病率4.6%~9%［1］。約10%的Tarlov囊腫存在臀部、馬鞍區疼痛麻木癥狀，嚴重者存在大、小便功能障礙，這類囊腫稱為癥狀性Tarlov囊腫［2］。目前關于Tarlov囊腫的發病機制尚不確切，一些學者認為是創傷后炎癥反應引起［7］，另一些學者則認為存在遺傳相關性［8］。但目前主流理論認為與腦脊液靜水壓變化以及“球閥學說”（ball-valve）相關。即通常神經束膜與神經內膜之間存在封閉的神經束膜下腔，當腦脊液壓力增加時（如增加腹壓、咳嗽或Valsalva動作等）促使腦脊液流入束膜下腔，長此以往使得該處形成單項活瓣，流入束膜下腔的腦脊液無法順利返回蛛網膜下腔，最終導致囊腫形成并產生相應的臨床癥狀［9］。

目前關于Tarlov囊腫的治療主要針對癥狀性Tarlov囊腫。其中癥狀較輕的患者，大多數采用鎮痛類藥物、理療等改善癥狀，對于癥狀較重且手術意愿強烈的患者，可采用外科手段處理囊腫。但目前外科治療方法較多，有通過腰大池腹腔分流或膀胱分流從而降低腦脊液壓力用于治療癥狀性Tarlov囊腫［9-10］，但該手術面臨嚴重的感染風險。CT引導下單發囊腫穿刺也被用于治療癥狀性Tarlov囊腫，但因“球-囊學說”的理論基礎，單純抽液治療常有較高的復發率［11-12］。Murphy等嘗試往囊腫腔內注射纖維蛋白膠。但該方法仍有23%的患者在7個月后復發［13］，同時有暫時性無菌性腦膜炎以及因纖維蛋白刺激導致術后癥狀加劇的報道［14-15］。雖然囊腫壁切除術也曾被一些學者采用，但因其對神經根的損傷風險較高，故該治療方式仍有較大的爭議［16］。其他手術方式還包括囊腫經結扎、囊腫成型，并輔助與脂肪或者肌肉填塞等方式［16-17］。每一種外科治療方式均存在各自的優勢及弊端，同時也在不同的患者中獲得各自不錯的治療效果。

作者采用的順行脂肪封堵技術結合了前期各類手術方式的優勢并有效的利用“球閥學說”的理論體系。根據文獻報道，存在于囊頸以及囊腫中的神經根纖維有時難以被肉眼看見甚至在顯微鏡下也難清楚鑒別，但病理結果進一步證實神經纖維的存在，因此作者認為保留囊頸以及囊腫壁是防止造成醫源性損傷的關鍵［18］。其次，從硬膜下神經根袖套開口處順行填塞脂肪能夠沿著腦脊液的流動方向以及壓力的傳導方向進一步加固填塞物，防止術后因填塞物移位導致囊腫復發。與此同時，非人為強制固定及塑性又進一步減少因填塞物壓迫神經根導致術后癥狀一過性加重的情況發生。此外，囊腫壁的開窗以及肌肉覆蓋又進一步促進囊液的吸收從而減少囊腫的復發。