二甲雙胍治療糖尿病的誤區、心臟偶發早搏要不要治等六篇

本期坐診專家 ：張有梨主任醫師

二甲雙胍治療糖尿病的誤區

張醫生：

我是一個Ⅱ型糖尿病患者，病史多年，常服二甲雙胍降糖，病情尚穩定。最近聽到二甲雙胍存在肝毒性、腎毒性，可引起胃腸道疾病，老年人不宜服用的說法。請問目前我應該如何對待這些問題？

山西 王春善

王春善讀者：

糖尿病是一個終身性疾病，需要終生服藥，尤其是Ⅱ型糖尿病，需要根據患者的年齡、病程、身體胖瘦、是否有基礎病變等病情考慮，制定一個合適的個體化治療方案。

治療糖尿病的藥物很多，比如胰島素、磺脲類降糖藥、X糖苷酶抑制劑、二甲雙胍等。這里重點談一下二甲雙胍治療糖尿病的優缺點，以及患者服用時存在的誤區。二甲雙胍是個很不錯的降糖藥，目前是治療糖尿病的一線首選藥物，應用范圍比較廣泛，既可治療Ⅱ型糖尿病，也可治療Ⅰ型糖尿病，只要正確了解其作用和副作用，就能合理用藥和避免或補救藥的不足之處。首先，二甲雙胍不經過肝臟代謝，不競爭肝臟P450酶，不存在肝毒性，只是因為目前肝功不全患者使用二甲雙胍的資料較少。一般建議，血清轉氨酶超過3倍正常值時，避免使用。轉氨酶輕度偏高患者，使用時應密切監測肝功能。這樣做的原因，只是擔心肝臟本身疾病影響正常的乳酸清除能力，而不是二甲雙胍有什么肝毒性。其次，二甲雙胍主要以原形經腎小管排泄，其清除率是肌酐的3.5倍，本身對腎臟功能沒有多大影響，建議通過腎小球濾過率調整劑量。目前，二甲雙胍依然是老年糖尿病患者的首選用藥，沒有具體年齡的限制，其較少的低血糖風險對老年人有獨特的益處。不過80歲以上高齡患者使用二甲雙胍，建議定期監測腎功能。最后對于二甲雙胍的胃腸道反應問題，這是其主要的不良反應，包括腹瀉、惡心、嘔吐、腹脹、消化不良等不適，絕大多數發生于用藥后十周內，隨著治療時間的延長，多數患者會逐漸耐受，癥狀消失。“小劑量開始，逐漸加量”，這是減少治療初期不良反應的有效方法。當然，如果患有嚴重消化系統疾病，就要換藥了。

心臟偶發早搏要不要治

張醫生：

我孩子正在大二念書，最近發現心臟早搏，每分鐘發作次數也不多，偶感心悸，其他無明顯不適，既往身體健康，我想問這是怎么回事，是否需要治療？

陜西 張秀芳

張秀芳讀者：

心臟早搏是指心臟正常跳動時期前出現的搏動。一般來說早搏可分為室上性（包括房性早搏、結性早搏等）和心室性早搏。早搏的發生有生理和病理性之分，所謂生理性就是在正常情況下因某些誘因引發，如過度疲勞、感冒、吸煙、飲酒等，屬于偶發，多數無不適癥狀，或偶感心悸。若早搏并非頻發，且無其他心臟病變，就無須治療，適當休息，減輕心理壓力，注意觀察即可。早搏如果頻發或伴有心臟其他病變，如心肌缺血、電解質紊亂等原因，應治療原發病，同時選用相應的抗心律失常藥物，如美托洛爾、鹽酸普羅帕酮、維拉帕米等，總之要在醫生指導下治療。

不要忽視幽門螺旋桿菌

張醫生：

最近我因上腹脹滿不適，偶有反酸等癥狀，就醫后確診幽門螺旋桿菌陽性。聽說這病傳染，且會發展成胃癌，我想問這是怎么回事，應該怎樣預防和治療。

陜西 齊亞嬋

齊亞嬋讀者：

幽門螺旋桿菌是寄存在消化系統的一種細菌，它的發現使潰瘍病的認識與治療方向發生了根本變化。資料顯示：85%-90%的十二指腸潰瘍患者、65%-75%的胃潰瘍患者的胃內都有這種細菌，包括胃黏膜糜爛、慢性胃炎等患者的體內也都有一定數量幽門螺旋桿菌的存在。至于幽門螺旋桿菌癌變問題，目前尚無定論。

再說傳染問題。因為幽門螺旋桿菌主要存在于消化道，那么平時預防就要從講衛生著手，如勤洗手、減少在外就餐、在家中要碗筷分用。治療時，必須原發病與幽門螺旋桿菌同時用藥，要按照治療方案，在專科醫生指導下按療程服藥，一般都會治好的。

咳嗽長期不愈應該怎么辦

張醫生：

我是一名退休工人，今年68歲，平時身體狀況尚可。日前感冒后咳嗽近一月不愈，不發燒，痰也不多。醫生給用消炎止咳藥，效果欠佳，應該怎么辦？

青海 楊育本

楊育本讀者：

咳嗽久治不愈，首先要排除呼吸道病變，要想到特殊病菌感染，比如結核菌、支原體等，也要排除腫瘤等疾病的存在。您應該去醫院做胸部CT、細菌培養、血常規、支原體等檢查，如結果只是單純氣管感染，考慮到您目前不發燒、痰量不多，并無咯血、盜汗等癥狀，結合您的年齡， 還要想到是否有心臟功能不全的問題。您可在醫生指導下，除了消炎止咳外，再加用一些改善心功能的藥物，比如單硝酸山梨脂等，癥狀可能會很快改善。臨床實踐中這種治療也是常見的。

膽結石是否都要做手術

張醫生：

我在一次B超檢查時發現膽結石，但平時也沒有什么感覺，有說要做手術，有說不用手術，我想問到底需要手術不？

寧夏 趙全民

趙全民讀者：

膽結石是一個常見多發病，其中有一部分患者臨床癥狀并不明顯，而是在無意中發現，其發病與飲食結構有關。有學者認為膽結石還存在一定的家族性傾向。治療膽結石是否手術，首先要看年齡，若為高齡患者（80歲以上）傾向保守治療。還要看癥狀，如果疼痛、腹脹反復發作，癥狀明顯，應該手術治療。根據您來信所述情況，可先保守治療觀察，不須手術，若頻繁出現癥狀時再考慮手術治療。

阿司匹林是否可預防冠心病

張醫生：

我今年60歲，目前身體尚健康，擔心自己患上冠心病，聽說阿司匹林治療冠心病好，是否可以預防用藥？

河南 王景東

王景東讀者：

雖然近年來冠心病發病趨于年輕化，但冠心病畢竟還是老年病，故您的擔心很正常。您一定要調整好心態，不要老想著發病，平時要保持清淡飲食，忌煙、少酒、適量運動、多參加有益的社會活動，保持身心健康。

阿司匹林是國內外相關“指南”推薦的唯一心血管一級預防抗血小板用藥。但近年研究發現，服用阿司匹林存在出血風險，健康人服用阿司匹林弊大于利。健康人每天服用阿司匹林并不能顯著降低患冠心病的風險，相反，內出血的風險比常人高出一倍。所以，健康人群還是不宜服用阿司匹林預防。除非有醫生認定的因為肥胖、生活方式、壓力或家族歷史等原因，有患心血管疾病風險的人，才適宜服用。

現將阿司匹林應用范圍分述如下，供您參考選擇。

服用阿司匹林作為一級預防人群：

1.有糖尿病且吸煙者，或30歲以上伴有其他心血管危險因素，如高血壓、血脂異常等。

2.年齡大于50歲，有靶器官損害，糖尿病伴有高血壓或血壓控制在150/90mmHg以下，同時伴有以上三種情況者。

3.未來10年心血管事件危險大于10%的患者。

不宜服用阿司匹林人群：

1.消化道潰瘍、肝硬化、食管靜脈曲張、胃食管反流、長期消化不良患者。

2.使用糖皮質激素者。

3.聯合使用華法林者。

4.平時牙齦、皮膚經常出血或有出血傾向者。

5.平時有凝血功能障礙者，如嚴重的肝功損害、低凝血酶原癥。