Maisonneuve 骨折中下脛腓聯合損傷的診療進展

謝亞東 李強強 梁文強 楊國清 張懷斌 王勇平

Maisonneuve 骨折 ( Maisonneuve fracture，MEF ) 是外旋力作用于旋前位的足，依次導致內踝骨折或三角韌帶損傷、下脛腓聯合損傷、脛腓骨骨間膜損傷、高位腓骨骨折伴或不伴有后踝骨折的一類特殊骨折[1]。研究表明，除 MEF 的下脛腓聯合損傷外，其余踝關節骨折下脛腓聯合損傷通過保守治療可以獲得與手術治療相當的結果，不建議手術治療[2]。然而，MEF 下脛腓聯合損傷通過保守治療，往往會導致慢性踝關節不穩定，增加一系列并發癥的發生率，如僵硬、疼痛伴活動障礙、異位骨化等，最終導致踝關節創傷性關節炎[3]。針對 MEF 下脛腓聯合損傷治療有以下建議：( 1 ) 正確認識其解剖結構特點；( 2 ) 理解損傷機制；( 3 ) 全面的病史采集、體格檢查及影像學檢查；( 4 ) 術中下脛腓的精準復位及選擇合適的固定材料；( 5 ) 有序的康復治療。

一、解剖學

下脛腓聯合的穩定性由脛腓骨遠端關節和周圍的韌帶共同完成，脛腓骨遠端關節由腓骨遠端的凸面與脛骨遠端的凹面組成，此關節的正確匹配是下脛腓穩定的首要條件[4]。周圍的韌帶主要包括下脛腓前韌帶 ( anterior inferior tibiofibular ligament，AITFL )、下脛腓后韌帶 ( posterior inferior tibiofibular ligament，PITFL )、骨間韌帶 ( interosseous ligament，IOL )，其中每條韌帶對踝關節穩定性的貢獻率不同，AITFL 占 35%，PITFL 占 42%、IOL 占 22%，而每條韌帶有不同的骨附著方向和角度，三條韌帶中的任意兩條損傷都會導致下脛腓聯合嚴重的不穩定[5-6]。

二、損傷機制

MEF 目前的損傷機制由 Lauge-Hansen 提出，定義為外旋力作用于旋前位的足，依次導致內踝骨折或三角韌帶損傷、下脛腓聯合損傷、脛腓骨骨間膜損傷、高位腓骨骨折伴或不伴有后踝骨折的一類特殊骨折，可以用于推測非標準負重 X 線片上不明顯的損傷，同時指導治療，但它并不能準確地描述和分類所有的骨折類型，且隨著特例的出現，提示需要在此基礎上思考更加適合 MEF 的損傷機制[1,7]。如最近所報道的幾個病例，有高能量損傷導致脛骨平臺骨折同時合并同側踝關節下脛腓聯合分離，思考其損傷機制，既可能是由于膝關節的軸向、外翻負荷和踝關節的外旋力共同作用的結果；又可能是由純軸向負荷所造成的從上而下的力學傳導，致使脛骨平臺斷裂，并直接沿骨內膜向下延伸，導致骨內膜和韌帶的損傷[8]。也有因單腿站立，換鞋時支撐腿發生 MEF，考慮其機制為脛骨內旋所導致[9]。還有高位腓骨無骨折，代之以脛腓骨近端關節的脫位，這種變異性 MEF[10]。其三者均有下脛腓聯合、骨間膜及腓骨高位的損傷，而 MEF 不同于其它踝關節骨折類型正是在于下脛腓聯合的損傷可以沿著脛腓骨骨間膜向上傳導至腓骨近端，并使骨間膜及腓骨近端損傷。

三、病史采集、體格檢查及影像學檢查

MEF 中下脛腓聯合損傷可發生于運動損傷、車禍傷甚至是輕微的扭傷，傷后出現踝關節局部的壓痛、背屈痛、腓骨上端的壓痛，擠壓試驗及外旋試驗外旋陽性[8-11]。影像學檢查包括負重位的踝關節正側位及踝穴位 X 線片，必要時可在踝關節周圍注射局部麻醉劑以減緩疼痛，并允許在承受生理重量下拍攝 X 線片[12]。然而，有時由于投射角度使得足處于內旋位或下脛腓聯合在非負重位沒有分離，這時僅使用 X 線片不能正確評估下脛腓聯合分離[13]。CT可以通過不同層面、不同方位評估踝關節骨骼和韌帶的損傷，是評估 MEF 不可缺少的檢查，可作為常規使用[14]。MRI 較 CT 可以更好地發現軟組織損傷，用于一些特殊病例的檢查，但不作為常規檢查[15]。關節鏡可以直觀了解踝關節損傷的情況并以微創的方式修復踝關節的部分損傷，但是由于操作空間有限及技術要求高，需要謹慎對待，同時也應避免一些并發癥的出現，如術后出現小腿的骨筋膜室綜合征[7,16]。

四、手術治療

重建脛骨 - 腓骨間隙、腓骨長度及腓骨在脛骨切跡中的位置并穩定固定是下脛腓聯合獲得良好預后的關鍵[3]。正確理解骨和韌帶損傷對踝關節穩定性的影響，并加以修復可以最大限度地修復踝關節損傷，加速患者的康復[7]。盡管目前對于下脛腓聯合損傷的處理已經有了很大的進步，但仍然存在一些問題：( 1 ) 復位后無法保證腓骨在脛骨切跡中的解剖位置；( 2 ) 術中 X 線片可以間接反應下脛腓聯合的復位情況，但準確率不高[17]；( 3 ) 目前術中三維CT 尚未開展使用。

1. 精準復位：因操作難度大、復位不準確及透視設備的問題，下脛腓聯合損傷的精準復位一直是 MEF 治療中的難點。目前使用最廣泛的是在前側入路下直視復位，將復位鉗放置在脛骨及腓骨的中性解剖軸上來避免應力性傾斜，然后壓迫脛骨和腓骨來復位下脛腓聯合[18]。但即使在直視下復位，下脛腓聯合的復位不良率仍然高達7.4%[19]。就這一問題，最近鄭建平等[20]提出前后側聯合入路直視下復位下脛腓聯合，通過隊列研究發現可明顯降低下脛腓聯合復位不良率，有效提高踝關節的 AOFAS 功能評分；而黃雷等[21]通過直視下聯合 Hintermann 撐開器旋轉推移改良了下脛腓聯合的復位方式，也獲得良好的臨床療效，具體是將血管鉗插入下脛腓聯合，撐開下脛腓聯合間隙，于下脛腓聯合前韌帶附麗處上方，脛骨和腓骨端各置入 1 枚 2.0 mm 克氏針，腓骨進針點平面略高于脛骨，同時調整 Hintermann 撐開器在水平面的角度來矯正腓骨的外旋畸形，并使下脛腓聯合緊密貼附，直視下確定了腓骨無旋轉畸形和前后偏移。而復位后大多數醫院采用C 型臂機透視，通過在內旋 15° 踝關節踝穴位片上觀察外踝皮質輪廓及皮質影來確定復位的程度，在外踝外側 2 / 3處出現外踝窩皮質影，表示復位良好；外踝輪廓呈尖刀片狀，外踝窩皮質影消失，下脛腓聯合間隙變窄，沈通氏線不連續，表示復位不良，腓骨外旋；外踝輪廓呈勺子狀，外踝窩皮質影消失，下脛腓聯合間隙變寬，同樣表示復位不良，腓骨內旋[22]。最近有學者提出一種新型評估下脛腓聯合損傷的方法，在標準的踝關節側位 X 線片上，若脛骨遠端內側前緣至內踝連線為一近似 S 形的曲線，脛骨遠端外側前緣至外踝前緣接近為一條直線，則表示復位良好[23]。但一直以來許多學者質疑 X 線片的準確性，大量研究發現即使在 X 線片上復位明確，但從 CT 上觀察下脛腓聯合仍然復位不良，最常見的是腓骨遠端前移位和內旋，故 CT 不僅用于術前、術后的評價，更應該用于術中輔助精準復位[15,24]。

2. 固定：復位后使用 2 枚皮質骨螺釘固定下脛腓聯合是目前最常用的術式，但皮質骨螺釘固定時的位置、直徑、3 層皮質還是 4 層皮質以及固定時踝關節所處的位置等仍在討論[25]。皮質骨螺釘屬于位置螺釘，多在踝穴上方2.1～4.0 cm，從后外向前內與水平方向向前成角 25°～30°置入螺釘，不產生加壓作用[26]。螺釘的直徑有 3.5 mm 和4.5 mm，4.5 mm 的螺釘抗剪切力更佳，相對固定更加牢靠，但兩者在生物學固定上并無顯著差異[27]；穿過的皮質數可以是 3 層皮質也可以是 4 層皮質，4 層皮質雖可提供更好的穩定性，但易造成下脛腓間隙狹小及斷釘等現象，目前臨床多 3 層皮質固定下脛腓聯合[27]；對于固定下脛腓聯合時，多數人認為踝關節應處于背伸位，從而避免踝穴狹窄而導致關節背伸受限[28]。皮質骨螺釘固定堅強有利于踝關節的穩定，同時也提供了良好的環境便于韌帶充分愈合，但與此同時也帶來了二次手術及固定太緊導致下脛腓聯合的微動喪失，由此 TightRope 和可吸收螺釘逐漸登上了舞臺，其中 TightRope 應用于臨床較多，其雖然在復位的精確性、固定的穩定性、并發癥的發生率及踝關節的功能恢復與皮質骨螺釘無明顯差異，但在手術操作上簡單、創傷小、允許微動、無螺釘固定后斷釘風險、不需要二次手術，這些優點皮質骨螺釘難以比肩[29-30]。盡管如此，TightRope 用于臨床仍有不足之處：( 1 ) 雖然可以通過張緊達到一定的剛性，但在材料上無法與不銹鋼或鈦合金相媲美，無法抵抗彎曲和扭轉力；( 2 ) 固定時需要通過一個更大直徑鉆孔隧道，這就可能導致固定材料的位移；( 3 ) 雖然有一定的剛性，但仍然在施加切向力的情況下可以產生一定的角變形[31]。在一些特殊類型的下脛腓聯合損傷，彈性固定不能使用，如高能量損傷導致脛骨平臺骨折合并同側踝關節下脛腓分離[8]。為解決這一問題，最近有人提出TightRope 聯合單根皮質骨螺釘固定下脛腓聯合的想法并加以實施，結果既保留了下脛腓聯合生理微動，也彌補了彈性固定抗剪能力差、抗旋轉能力差、易造成下脛腓復位后再次分離等缺點[31]；也有學者最近使用 TightRope 聯合腓骨髓內針固定腓骨骨折獲得良好的預后，但兩者臨床應用數目較少，具體效果還有待研究[32]。可吸收螺釘以其生物相容性好、彈性模量與自體骨相當及不需要二次手術等優點成為目前熱門的主題，溫曉東等[29]在研究比較可吸收螺釘與金屬螺釘治療踝關節 MEF 的臨床與影像學療效中發現，可吸收螺釘可以很好地滿足踝關節下脛腓聯合生物力學需求，取得與金屬螺釘相當的影像學及功能結果，可獲得良好的預后，但目前臨床應用數目有限，缺乏大數據的證實。總之，越來越多新的手術方式及內植物脫穎而出，但必須結合考慮患者的特殊性及自身條件的限制，謹慎用于臨床。

五、康復治療

踝關節活動范圍、力量以及運動訓練促進下脛腓聯合韌帶的自然愈合過程，從而加速恢復到受傷前的功能水平。需要做以下幾點：( 1 ) 術后 1～4 周，重點是控制疼痛，恢復踝關節的活動范圍，促進韌帶的力量，減少肌肉萎縮以及關節攣縮；( 2 ) 在活動范圍恢復到傷前 95%～100% 時，開始功能鍛煉，主要集中于足部和踝關節功的能強化 ( 術后 4～8 周 )；( 3 ) 根據不同患者的需求逐步恢復損傷前的功能活動 ( 術后 8 周至完全恢復 )[12]。在整個康復治療中，需要幫助患者建立信心，可以通過各種活動、一些運動特定的功能進展、持續功能評估和積極鼓勵，使患者在康復治療過程中轉被動為主動，縮短康復時間。

六、小結

隨著醫學的進步及患者對功能需求的增加，如何更好地診療 MEF 中下脛腓聯合的損傷具有挑戰性。下脛腓聯合作為踝關節的一部分，對踝關節穩定性具有重要意義，同時踝關節的穩定對下脛腓聯合損傷的恢復具有積極作用，因此，對 MEF 中下脛腓聯合損傷的合理診療不僅能夠促進患者恢復，同時也能減少后遺癥。首先，需要簡單了解下脛腓聯合解剖及常用的損傷機制；其次，通過完整的病史采集、體格檢查及影像學檢查明確診斷下脛腓聯合的損傷并評估損傷程度；最后，依據術者習慣及病例的特殊性直視下精準復位后選擇合適的內固定，而快速功能恢復有賴于合理的康復治療。